醫(yī)療單位成本核算問題及應(yīng)對(duì)措施

詹曉偉

摘 要：本文對(duì)我國(guó)醫(yī)療單位成本核算管理問題進(jìn)行分析，提出醫(yī)療單位成本核算管理的對(duì)策建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療單位;成本核算;內(nèi)控管理

醫(yī)院成本管理要有準(zhǔn)確合理的成本數(shù)據(jù)支持，我國(guó)已有很多公立醫(yī)院采用全成本核算方法核算醫(yī)院成本。全成本核算方法在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中具有重要的作用，醫(yī)療單位只有加強(qiáng)成本核算工作，才能有效控制成本，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本效益最大化目標(biāo)。

一、醫(yī)療單位成本核算概述

醫(yī)療單位成本核算對(duì)象是費(fèi)用歸集的對(duì)象，確定成本核算對(duì)象是實(shí)行成本核算的基礎(chǔ)，成本核算對(duì)象主要有院級(jí)成本核算、科室成本核算與項(xiàng)目成本核算。院級(jí)成本核算反映醫(yī)院醫(yī)療及行政活動(dòng)成本費(fèi)用情況;科室成本核算是以科室為成本歸集，反映醫(yī)院各科室的成本效益，結(jié)果反饋至各級(jí)領(lǐng)導(dǎo);項(xiàng)目成本核算以單個(gè)項(xiàng)目為核算單位，如超聲機(jī)等單位價(jià)值較高，可以進(jìn)行單臺(tái)設(shè)備成本核算。

醫(yī)院成本核算主要內(nèi)容包括醫(yī)療收入與醫(yī)療成本，由于一些病種診療需要多個(gè)科室合作，出現(xiàn)收入成果分成，直接收入是執(zhí)行科室直接為病人服務(wù)收取掛號(hào)費(fèi)等，間接收入是為病人提供檢查按比例分成的收入，醫(yī)療成本包括直接成本與間接成本。直接成本是發(fā)生支出直接計(jì)入醫(yī)療支出的費(fèi)用，公務(wù)費(fèi)、材料費(fèi)等按照實(shí)際發(fā)生數(shù)計(jì)算，固定資產(chǎn)折舊費(fèi)直接影響醫(yī)療成本。間接成本包括醫(yī)院后勤部門發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用，需要逐步分?jǐn)偟脚R床科室。

醫(yī)療單位主要核算成本內(nèi)容包括藥品成本核算、醫(yī)療設(shè)備成本核算與病種醫(yī)療成本核算。目前使用醫(yī)療病種成本核算方法有歷史成本法與標(biāo)準(zhǔn)成本法，成本相對(duì)值法是應(yīng)用部分核算的參照項(xiàng)目實(shí)際成本與未核算項(xiàng)目成本相對(duì)值推算未核算成本。醫(yī)療單位成本核算對(duì)象包括醫(yī)院級(jí)成本核算與科室級(jí)成本核算，院級(jí)成本核算要明確相應(yīng)的收支項(xiàng)目，按照《企業(yè)會(huì)計(jì)制度》要求合理劃分收支，明確醫(yī)療單位中相關(guān)醫(yī)療支出與其他支出的界限;科室成本核算要明確科室收支歸集項(xiàng)目，健全科室成本原始記錄，確保收發(fā)結(jié)存等賬目準(zhǔn)確，必須加強(qiáng)醫(yī)療單位計(jì)量檢測(cè)工作，嚴(yán)格做好物資財(cái)產(chǎn)計(jì)量驗(yàn)收及清查工作。建立健全成本費(fèi)用審批制度，完善相應(yīng)的激勵(lì)制度，最大化提高員工參與成本核算管理的積極性。

全成本核算是醫(yī)院在醫(yī)療活動(dòng)中將每項(xiàng)活動(dòng)消耗的成本項(xiàng)目計(jì)入醫(yī)院成本中。全成本包括變動(dòng)成本與固定成本，核算衛(wèi)生材料、低值易耗品等成本及設(shè)備折舊、行政管理費(fèi)用等間接成本。醫(yī)院全成本核算實(shí)施成為醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的趨勢(shì)，新制度下規(guī)定全成本核算與以往科室成本核算不同，其能完整反映醫(yī)院成本構(gòu)成情況，為醫(yī)療服務(wù)、管理成本合理配置、醫(yī)院全面管理提供有價(jià)值的依據(jù)，為政府部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)宏觀調(diào)控提供全面的參考依據(jù)。

二、醫(yī)療單位成本核算管理的意義

做好成本核算對(duì)提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理水平具有重大意義。由于我國(guó)社會(huì)體制的特殊性，大部分醫(yī)院是以體現(xiàn)社會(huì)服務(wù)為主的公立醫(yī)院，2010年起公立醫(yī)院逐步改革，取消藥品加成政策，醫(yī)療單位獲得政府財(cái)政補(bǔ)貼資金有限，藥品體制改革使醫(yī)院藥品利潤(rùn)減少，加強(qiáng)醫(yī)院成本核算是新形勢(shì)下提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力的必然要求。

全成本核算是企業(yè)經(jīng)濟(jì)管理的方法，醫(yī)院全成本核算是依據(jù)醫(yī)院管理需要，對(duì)醫(yī)療服務(wù)中的各項(xiàng)耗費(fèi)進(jìn)行分類記錄，分配分析報(bào)告，提供相關(guān)成本信息的經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)，醫(yī)院成本控制目標(biāo)是按預(yù)定成本限額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行成本開支分析，糾正偏差的管理行為。推進(jìn)全成本核算工作對(duì)加強(qiáng)醫(yī)院管理、不斷完善財(cái)政補(bǔ)助模式具有積極意義。醫(yī)院實(shí)施全成本核算有利于深化醫(yī)院資源配置，加強(qiáng)規(guī)范醫(yī)院業(yè)務(wù)管理流程。全成本核算是有效利用衛(wèi)生資源的需要，是提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的要求。

我國(guó)衛(wèi)生資源存在絕對(duì)數(shù)量不足與部分地區(qū)過剩的問題，醫(yī)院必須針對(duì)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)核算，以較少的勞動(dòng)消耗為社會(huì)成員提供更多的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療成本核算全面反映醫(yī)院醫(yī)療成果，將醫(yī)療行業(yè)人員勞動(dòng)效率、設(shè)備利用率等數(shù)值進(jìn)行橫向?qū)Ρ?，明確醫(yī)療單位成本差異，有效降低物耗成本。由于我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是具有福利性的公益單位，國(guó)家調(diào)控醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)中存在消耗需要由醫(yī)療收費(fèi)獲得的問題，醫(yī)療成本核算向醫(yī)院資產(chǎn)存量要效益，核算結(jié)果直接反映醫(yī)療價(jià)值中需要補(bǔ)償部分，為業(yè)務(wù)耗費(fèi)補(bǔ)償提供確切的數(shù)據(jù)，成本核算是制定醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的重要依據(jù)。

三、醫(yī)療單位成本核算中現(xiàn)狀

公立醫(yī)院成本核算管理取得了良好成效，主要表現(xiàn)在成本核算方法逐漸完善，成本差異分析逐漸加強(qiáng)，成本意識(shí)逐漸提高。醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的成本測(cè)算最初借鑒企業(yè)成本核算方法，衛(wèi)生服務(wù)成本核算方法自20世紀(jì)80年代發(fā)展應(yīng)用，單病種成本核算主要采用歷史成本法與標(biāo)準(zhǔn)成本法。有的醫(yī)院通過與疾病診療結(jié)合更準(zhǔn)確的確定治療方案，確定不同的病種測(cè)算系數(shù)，使核算方法更加精確。通過醫(yī)療成本核算，醫(yī)院管理者醫(yī)療成本意識(shí)增強(qiáng)。

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革發(fā)展，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，衛(wèi)生部門未指定統(tǒng)一的成本管理辦法，醫(yī)療單位成本核算缺乏相關(guān)理論的指導(dǎo)，大多數(shù)醫(yī)院未建立規(guī)范有效的成本核算體系。醫(yī)療單位應(yīng)在醫(yī)療改革中抓住機(jī)遇，加強(qiáng)成本核算管理。當(dāng)前醫(yī)療單位成本核算管理中存在一些問題，主要表現(xiàn)在成本分?jǐn)偱c歸集方面存在漏洞、醫(yī)療單位績(jī)效管理體系不合理、醫(yī)療單位信息系統(tǒng)升級(jí)維護(hù)困難、財(cái)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)有待提高等。

成本核算具體操作中，很多醫(yī)療單位遇到一些難題，如何科學(xué)歸集管理部門的職能任務(wù)，如何分?jǐn)偡课莸纫缀钠返恼叟f費(fèi)用，成為醫(yī)院發(fā)展的障礙。目前醫(yī)療單位成本管理有很多方法，很多醫(yī)院會(huì)通過上繳管理基金等方式間接分?jǐn)傂姓芾聿块T的服務(wù)成本，或先精確計(jì)算出總數(shù)再分?jǐn)?，但分?jǐn)偡绞捷^為煩瑣，無法提高管理效率。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，醫(yī)院成本管理缺乏高效率、可行性強(qiáng)的分?jǐn)偡椒ǎ瑢?duì)醫(yī)院成本管理產(chǎn)生了不利影響。

醫(yī)療衛(wèi)生單位一直實(shí)行成本核算，目的是增強(qiáng)職工成本管理意識(shí)，全成本核算模式運(yùn)用管理學(xué)的激勵(lì)機(jī)制，提高員工參與成本管理的意識(shí)，打破傳統(tǒng)分配管理模式平均主義現(xiàn)象。盡量根據(jù)按勞分配、兼顧公平的分配原則進(jìn)行績(jī)效工資分配，但在成本核算實(shí)施中，單一成本核算最終結(jié)果作為績(jī)效工資標(biāo)準(zhǔn)會(huì)過于簡(jiǎn)單，易造成科室僅注重工資、不關(guān)注服務(wù)質(zhì)量，有時(shí)可能出現(xiàn)不合理的檢查等現(xiàn)象，甚至為減少成本不引進(jìn)先進(jìn)設(shè)備，影響新技術(shù)的發(fā)展。

醫(yī)療衛(wèi)生大衛(wèi)信息系統(tǒng)主要用來收集處理相關(guān)信息并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)等，其持續(xù)升級(jí)建設(shè)是開展成本核算的重要基礎(chǔ)條件。我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)目前未出現(xiàn)權(quán)威、規(guī)范的醫(yī)療成本核算軟件，加大了醫(yī)院成本核算的難度。醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)也無法適應(yīng)多變的管理需要。

四、醫(yī)療單位成本核算管理對(duì)策

財(cái)務(wù)管理是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位運(yùn)營(yíng)中的重要部分，成本核算是財(cái)務(wù)管理的基礎(chǔ)，是解決醫(yī)療單位內(nèi)控管理的保障。當(dāng)前醫(yī)療單位成本核算存在一些問題，極大地影響了醫(yī)院健康發(fā)展，醫(yī)療單位必須重視成本核算管理，針對(duì)財(cái)務(wù)管理中的問題采取切實(shí)可行的措施，提升醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平。

我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)體系中，醫(yī)療單位占據(jù)主導(dǎo)地位，病人傾向于選擇公立醫(yī)院，醫(yī)療市場(chǎng)管理體制不健全對(duì)醫(yī)療單位造成了不利影響，國(guó)家必須采取有效措施改革不合理的體制機(jī)制，醫(yī)療單位管理運(yùn)行機(jī)制直接影響單位的長(zhǎng)期發(fā)展，必須及時(shí)解決醫(yī)院管理的運(yùn)行機(jī)制問題。改革醫(yī)療單位運(yùn)行機(jī)制要積極響應(yīng)號(hào)召，緊密結(jié)合自身情況，運(yùn)用創(chuàng)新思維制定合理的解決措施。領(lǐng)導(dǎo)班子要改變傳統(tǒng)的觀念，成本核算對(duì)醫(yī)院未來發(fā)展具有重要影響，醫(yī)院管理層應(yīng)意識(shí)到成本管理的作用，加強(qiáng)財(cái)會(huì)隊(duì)伍建設(shè)，完善財(cái)務(wù)管理制度。

國(guó)家出臺(tái)文件明確提出逐步健全與醫(yī)療制度相適應(yīng)的衛(wèi)生發(fā)展制度，成本核算制度與衛(wèi)生制度改革息息相關(guān)。加強(qiáng)醫(yī)療法規(guī)制度建設(shè)，要不斷完善成本核算制度，在具體過程中確認(rèn)成本核算方法，制定完整統(tǒng)一的成本核算制度，在資金使用中進(jìn)行系統(tǒng)管理。成本核算報(bào)表需要不斷完善，如《會(huì)計(jì)報(bào)表》修訂中增設(shè)成本核算欄目，根據(jù)不同的服務(wù)對(duì)象進(jìn)行細(xì)化完善，對(duì)總成本提供精細(xì)化運(yùn)算，以便了解醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)的具體收支情況，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策制定提供參考。

醫(yī)院要在成本與效益之間尋求最佳結(jié)合點(diǎn)，促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展。醫(yī)院推行全成本核算要設(shè)立有效的組織結(jié)構(gòu)，實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，由成本會(huì)計(jì)負(fù)責(zé)，各職能部門負(fù)責(zé)有關(guān)科室成本核算工作，有關(guān)科室班組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)班組成本核算工作。合理制定成本核算目標(biāo)，完善科室成本核算，制定成本核算報(bào)表，進(jìn)行經(jīng)濟(jì)指標(biāo)定義，客觀反映單位收支結(jié)余情況，比較成本核算結(jié)果與預(yù)算，優(yōu)化科室績(jī)效管理。明確全成本核算內(nèi)容，包括醫(yī)院全過程全員的成本核算，重視采購(gòu)成本核算，監(jiān)控購(gòu)置成本的合理，購(gòu)置折扣的處理等。全成本核算以全員成本為基礎(chǔ)，使醫(yī)院成本目標(biāo)成為全員共識(shí)。

財(cái)會(huì)部門是核算體系中的核心部門，應(yīng)有專門的核算員跟蹤管理核算流程，形成有紀(jì)律的高效運(yùn)作體系，不斷完善成核算方法，使成本核算流程更加簡(jiǎn)化科學(xué)。醫(yī)療單位成本核算需要科學(xué)劃分核算單位，可以學(xué)習(xí)有經(jīng)驗(yàn)的、專業(yè)的成本核算企業(yè)，將行政后勤劃分不同層次，明確各部門責(zé)任任務(wù)，制定相應(yīng)的評(píng)價(jià)體系。醫(yī)療單位成本核算需要為成本計(jì)算、考核等制定科學(xué)合理的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將所需的數(shù)據(jù)進(jìn)行精準(zhǔn)收集、分析，提高成本核算效率。

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（責(zé)任編輯：劉海琳）