有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣聯(lián)合俯臥位治療ARDS的臨床研究

劉衛(wèi)明 金同新 葉銳良 歐陽其適 林耀國 魏志亮

廣東省東莞市大朗醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東東莞 523770

呼吸體系的病癥種類有很多，其中出現(xiàn)次數(shù)較多的一種是急性呼吸困難綜合癥，該病通常情況下呈現(xiàn)出相對而言不容易治療的低氧血癥以及急性呼吸困難的癥狀。不僅如此，多次臨床治療的經(jīng)驗得出，造成這種病的因素主要是以下幾種，用藥太多，休克，感染等[1]。急性呼吸窘迫綜合癥相對其他疾病而言更容易造成患者的死亡，這主要是因為該疾病病發(fā)速度快，沒有很好的預后成效等特性。當今在這種疾病的實際醫(yī)治時越來越發(fā)現(xiàn)機械疏通合并防護類疏通手段可取之處，同時也將這種手段用在了實際的治療中，而且發(fā)揮出了較好的效果[2]。本文旨在探究有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣序貫聯(lián)合肺復張醫(yī)治ARDS的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年2月～2018年2月間我院收治的ARDS患者100例為本次的研究對象，隨機將患者分成觀察組和對照組，每組50例，觀察組患者年齡20～68歲，平均（40.2±4.3）歲，對照組患者年齡21～75歲，平均（45.8±6.1）歲，兩組患者在一般資料方面相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可進行比較分析。本次研究中所有患者均明確研究的具體方法和過程，并已經(jīng)簽署知情同意書；本次研究已上報我院倫理委員會，并已獲準。

1.2 納入和排除原則

納入標準：（1）所選擇的病人必須在十八歲以上。（2）ARDS判斷必須以柏林規(guī)定為標準，同時PaO2/FiO2＜200mm Hg。（3）造成ARDS的因素是外科術后、肺外急性膿毒癥以及膿毒類體克，和創(chuàng)傷患者。（4）全部的患者都選擇氣管里面插管機械疏通。

排除標準：（1）肺部原因造成的病正引起的重度低氧癥。（2）動態(tài)的上半部分消化道血液滲出，重度的腹脹。（3）嚴重心率異常以及心肌供血不夠充分。（4）存在愈合口滲透以及一系列相關伴隨性病癥。（5）一定不能進行有無創(chuàng)通氣的患者[3]。

1.3 方法

選擇預見性無規(guī)律對比探究手段，全部的患者以及其監(jiān)護者都進行告知并簽下相關法律性的文件。

1.3.1 有創(chuàng)通氣 在患者的治療過程中要么選擇壓迫調控通氣（PCV）輔助/控制通氣（A/C）方式。潮氣數(shù)（提前設 6～ 8mL/kg），PEEP為10～25cmH2O，按照患者氧合和治療狀況對PEEP進行變動、進入體內的氧濃度以及PCV的狀況。完成有創(chuàng)疏通時對PIP進行監(jiān)察，同時確保PIP的值小于40～45cmH2O；普通的治療感染以及炎癥對癥完成醫(yī)治后，完成機械去痰，一次20min，間隔6h完成一次[4]。

1.3.2 觀察組 每間隔12小時完成肺復張操作，選擇PEEP逐漸增加手段完成肺復張，在進行肺復張時注意有創(chuàng)血管血壓，在血壓小于90/60mm Hg的情況下，將肺復張操作預先停止。在病狀不在變動的情況下，每天完成自動呼吸測驗（SBT），估量脫機指征。在患者有很好的意識，能進行很好的呼吸的情況下，床兩側胸片預警肺部嚴重類滲出異變處吸收，同時PaO2/FiO2在150～250mm Hg（PEEP為8cm H2O，支撐壓力為12～14cm H2O）的情況下，將氣管里面的無創(chuàng)輔助治療工具撤除，同時和患者進行良好的交流，讓其保持良好的心理狀態(tài)，讓患者更加遵從醫(yī)生的醫(yī)囑。無創(chuàng)疏通完成后，每間隔6小時進行去痰操作，讓患者多進行咳嗽除痰，按照病癥的好轉慢慢減小無創(chuàng)疏通的間隔，把壓力支撐的程度降低，一直到不用機械輔助[5]?；颊叽嬖冢篜aO2/FiO2小于100mm Hg，呼吸頻率不間斷提升大于每分鐘35次；惡性血運動力無法保持在一定水平，有并發(fā)行心率異常；不止一個器官性能阻礙；完成輔助管的撤出后存在吻合部位漏以及傷口感染等伴隨癥狀就必需停止無創(chuàng)疏通器管，馬上要么實施安插輔助器管要么器管打開機械疏通。

1.3.3 對照組 機械通氣按照普通原則完成輔助的器管撤出：（1）造成需要進行機械通氣的疾病因素變好以及消失；（2）氧合標準：PaO2/FiO2＞250mm Hg，輕度呼吸標準：呼吸頻率和潮氣量之間的比為（f/Vt）＜ 105 次 /（min·L）；（3）血流動力的狀況不出現(xiàn)太大波動，心肌供血不充足的不穩(wěn)定變動；（4）患者呼吸系統(tǒng)可以讓患者保持自動呼吸；（5）SBT檢查結果呈陰性；（6）無其他潛伏惡性病狀[6]。

1.4 評價標準

間隔8h完成一次患者動脈血的取樣，觀察動脈血氣研究成效。按照病狀間隔2d對床兩側胸片完成檢查操作。監(jiān)控有創(chuàng)壓和中心靜脈壓。對以下信息完成記載，主要有基本信息，如年齡等，以及APACHE Ⅱ的檢測結果、PaO2/FiO2和二次輔助呼吸管安插概率、IMV時限等信息。同時對序貫疏通氣前后血氣研究成效完成記載，還有呼吸、循環(huán)標準，肺里的影像變動和細菌隔離成效。密切注意術后的引流體的變動。

1.5 統(tǒng)計學研究

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標變化情況比較

本次研究中，對比觀察組患者通氣治療前后的心率、呼吸頻率、PaO2/FiO2、PaCO2以及MAP發(fā)現(xiàn)，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（t=2.378、4.242、13.318、3.333、41.224，P＜0.05）；對比對照組患者通氣治療前后的心率、呼吸頻率、PaO2/FiO2、PaCO2以及MAP發(fā)現(xiàn)，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（t=2.627、7.071、14.680、3.162、3.475，P ＜ 0.05）；兩組患者通氣治療后，對比其心率、呼吸頻率、PaO2/FiO2、PaCO2以及MAP發(fā)現(xiàn)，數(shù)據(jù)對比差異無統(tǒng)計學意義（t=0.500、1.250、1.104、0、1.330，P ＞ 0.05）。見表 1。

表1 兩組患者臨床指標變化情況比較（±s）

表1 兩組患者臨床指標變化情況比較（±s）

組別 時間 心率（次/min） 呼吸頻率（次/min） PaO2/FiO2 PaCO2（mm Hg） MAP觀察組 通氣前 94±11 26±3 225±11 37±3 96±5通氣后 99±10 23±4 253±10 39±3 91±8對照組 通氣前 93±9 27±3 226±9 37±2 95±10通氣后 98±10 22±4 251±8 39±4 89±7

2.2 兩組患者通氣時間和預后指標情況比較

觀察組患者在通氣時間和預后指標方面均有對照組，VAP發(fā)生率和病死率顯著低于對照組，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者通氣時間和預后指標情況比較

3 討論

非直接因素造成的ARSD，肺部傷害的主要病狀為肺泡凹陷，相對而言比較容易完成肺泡的復張操作，同時無需過強的壓力。如果整個肺泡徹底病變，那么就無法完成肺復張的操作，在ARDS患者最初階段進行肺開放手段，完成復張有很大治療意義，讓ARDS患病人最初階段完成撤管之后序貫無創(chuàng)機械疏通有很大的操作性[7]?；颊唧w位發(fā)生變動、咳嗽等其實為生理學上的肺復張方法，讓ARDS患者不徹底斷掉主動呼吸，讓患者多進行變動體位，深度呼吸等操作，肺泡的凹陷能夠完成復張[8]。最初階段沒有創(chuàng)傷的機械疏通給生理學方面的腹脹打下基礎，創(chuàng)造了可能性，在防止了氣管插管/氣管切開所造成的有關伴隨性病狀的基礎上，讓患者可以完成普通的吞咽等一系列常人可以做的動作，不僅如此，可以間隔一定時間后利用，讓患者更加舒服，降低了鎮(zhèn)定劑等藥物的利用率，當完成重癥治療時加以無創(chuàng)正壓疏通輔助更讓醫(yī)療人員關注。只是這種手段常常出現(xiàn)變動，同時無法進行充足的引痰操作[9]。所以，將無創(chuàng)機械疏通用于ARDS的醫(yī)治中還存在不同的意見。國際上選擇有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械疏通手段進行嚴重肺炎的醫(yī)治成效證明，該手段非常適用于重癥肺炎，并且取得了很好的效果，能夠大大減少肺炎的出現(xiàn)次數(shù)以及全部機械的疏通時限，也能夠更少的進行再插管操作[10]。

俯臥位治療ARDS的優(yōu)勢：（1）促進塌陷肺泡復張。ARDS主要病理改變?yōu)橹亓σ蕾噮^(qū)域的小氣道陷閉和肺泡萎陷不張，非重力依賴區(qū)域肺泡過度通氣。俯臥位通氣時，胸腔內負壓由背側向腹側逐漸減小，背側胸腔內負壓增大，跨肺壓增大，促進背側肺泡重新開放。腹側胸腔內負壓減小，跨肺壓減少，腹側通氣量減少，但仍能維持腹側肺泡開放。同時，俯臥位后，解剖位置上位于心臟下方受心臟壓迫的肺葉體積縮小，部分被心臟壓迫的萎陷肺泡復張。俯臥位通氣患者需要鎮(zhèn)靜甚至肌松，有利于膈肌松弛，跨膈壓降低，促進部分背側肺泡復張，增加氣血交換面積[11]。（2）改善通氣血流比。俯臥位時肺內血流重新分布，腹側區(qū)域血流增加而背側區(qū)域血流減少，同時腹側區(qū)域通氣減少而背側區(qū)域通氣增加，通氣血流比明顯改善[12]。（3）改善呼吸系統(tǒng)順應性。俯臥位時，背側肺通氣區(qū)域由重力依賴區(qū)轉變?yōu)榉侵亓σ蕾噮^(qū)，順應性增加。腹側通氣區(qū)域由非重力依賴區(qū)轉變?yōu)橹亓σ蕾噮^(qū)，順應性下降。但背側通氣區(qū)域肺順應性增加較腹側通氣區(qū)域肺順應性下降明顯，肺泡通氣更“均一”，總的肺順應性增加。肺順應性增加較胸壁順應性下降明顯，故呼吸系統(tǒng)總順應性增加[13]。（4）利于痰液引流。機械通氣患者由于體位及鎮(zhèn)靜肌松藥物的使用，深部痰液難以得到有效引流，俯臥位時，由于重力的作用，痰液引流更為充分。（5）俯臥位通氣對循環(huán)系統(tǒng)影響。俯臥位通氣促進肺泡復張、改善氧合，從而降低肺血管阻力，降低右心室后負荷。另外，俯臥位時腹腔壓力升高，回心血量增加，心臟前負荷及左心室后負荷增加。通過上述機制，俯臥位通氣可增加有心臟前負荷儲備功能患者的心輸出量[14-15]。

本文所選擇的患者都是非常嚴重的ARDS，想要更早的實現(xiàn)撤管目標，在最初階段的機械疏通就必需很好的打下基礎，完成很好的藥物治療以及肺部的復張操作以及相關除痰操作，目的就是加快嚴重病化的吸收，在無法很好完成機械疏通器管時，PaO2/FiO2達到標準，上述部分是完成序貫性機械疏通器管的必備條件，不僅如此，患者對醫(yī)囑的遵從也是非常重要的[16]。想要達到這一目標，必須選用死腔小，能夠很好的密閉等特性的面罩，尤其是和患者交流以及教育顯得非常重要[17]。通過ICU對肺外疾病造成的ARDS病人最初階段完成復張的方法的基礎上，最初階段撤除輔助呼吸器管后序貫無創(chuàng)機械疏通有很高的安全性，能讓患者在最快的速度下實現(xiàn)生理學方面的肺復張，降低機械復張對肺部的傷害，在ICU里能夠實現(xiàn)隨時看護，如果檢查出患者無法進行無創(chuàng)機械通氣，就必需立刻變?yōu)橛袆?chuàng)機械通氣[18]。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者通氣治療前后的心率、呼吸頻率、PaO2/FiO2、PaCO2以及MAP對比數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（t=2.378、4.242、13.318、3.333、41.224，P ＜ 0.05）；對照組患者通氣治療前后的心率、呼吸頻率、PaO2/FiO2、PaCO2以及MAP對比數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（t=2.627、7.071、14.680、3.162、3.475，P ＜ 0.05）；對比兩組患者行通氣治療后的心率、呼吸頻率、PaO2/FiO2、PaCO2以及MAP，組間數(shù)據(jù)對比差異無統(tǒng)計學意義（t=0.500、1.250、1.104、0、1.330，P ＞ 0.05）。所以有創(chuàng) - 無創(chuàng)序貫機械通氣聯(lián)合俯臥位治療與氣管插管行有創(chuàng)機械通氣治療均具有顯著效果，其可以有效改善患者的臨床癥狀，降低患者的不良反應。但有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣聯(lián)合俯臥位治療具有無創(chuàng)傷、恢復速度快、治療痛苦小等優(yōu)點，值得臨床推廣。

患ARDS的患者更容易死亡，本文的探究旨在最大限度的減少有創(chuàng)通氣時限，進而達到預防有創(chuàng)通氣造成的伴隨性病癥，讓患者預后更加良好，肺復張手段針對由外科病癥造成的ARDS患者在最初階段完成撤除輔助呼吸器管后序貫無創(chuàng)疏通存在重要的意義，在最初階段就選擇有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機械疏通，能夠最大程度的將這二者結合利用，讓其優(yōu)點得以最大化，將達伴隨性病癥的發(fā)生率，讓患者預后更加完善。