隨班就讀小學(xué)生注意力缺陷多動(dòng)障礙的“醫(yī)教結(jié)合”診療模式探索

浙江省寧波市海曙區(qū)高橋鎮(zhèn)中心小學(xué) 唐麗瓊 王 翔

對(duì)于注意力缺陷多動(dòng)障礙單一的醫(yī)療或單一的教育，其資源是有限的，加之社會(huì)傳統(tǒng)家庭育兒觀念的左右，使很多有不同程度注意力缺陷障礙方面問(wèn)題或疑似問(wèn)題的兒童，不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷，因而延誤或錯(cuò)失早期干預(yù)的良好時(shí)機(jī)，造成這些兒童在語(yǔ)言、認(rèn)知、交往等方面發(fā)育滯后。通過(guò)“醫(yī)教結(jié)合”的方法，可使得過(guò)去醫(yī)教分離所分別進(jìn)行的工作有效地進(jìn)行整合，達(dá)到相互補(bǔ)充、各施所長(zhǎng)，能夠使障礙發(fā)現(xiàn)的時(shí)間前移，使得早期干預(yù)走進(jìn)家庭，使家長(zhǎng)能夠科學(xué)認(rèn)識(shí)自己孩子學(xué)困的原因，以積極的態(tài)度加入到早期干預(yù)的行列中來(lái)，并主動(dòng)與多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)緊密配合，形成教育和干預(yù)的合力，使更多的ADHD兒童得到早期成功的康復(fù)。以下為我校對(duì)隨班就讀小學(xué)生注意力缺陷多動(dòng)障礙的“醫(yī)教結(jié)合”診療模式研究的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，望能為同行們提供借鑒。

一、構(gòu)建注意力缺陷多動(dòng)障礙兒童的“醫(yī)教診斷體系”研究

1.利用專業(yè)量表對(duì)全校學(xué)生進(jìn)行篩查

（1）利用鄭信雄教授（1985）根據(jù)中國(guó)文化背景編制的《兒童感統(tǒng)能力發(fā)展評(píng)定量表》可測(cè)得前庭失衡、觸覺(jué)過(guò)分防御、本體感失調(diào)、學(xué)習(xí)能力發(fā)展不足、大年齡的特殊問(wèn)題共5個(gè)維度的評(píng)分，根據(jù)評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)可篩選出5類“感統(tǒng)失調(diào)”的兒童。

（2）Conners兒童行為問(wèn)卷是篩查兒童行為問(wèn)題（尤其是注意力缺陷多動(dòng)障礙）用得最廣泛的量表。主要有三種問(wèn)卷，分別是父母問(wèn)卷、教師問(wèn)卷和父母教師問(wèn)卷。父母問(wèn)卷可以檢出兒童的品行問(wèn)題、學(xué)習(xí)問(wèn)題、心身障礙、沖動(dòng)多動(dòng)和焦慮問(wèn)題，是驗(yàn)證兒童注意力缺陷多動(dòng)障礙的得力工具。教師問(wèn)卷相對(duì)簡(jiǎn)短，可以檢出品行問(wèn)題、多動(dòng)、不注意—被動(dòng)問(wèn)題和多動(dòng)指數(shù)。

利用這兩份問(wèn)卷，我們可以把ADHD的疑似兒童篩選出來(lái)，得出我們學(xué)校的各種行為問(wèn)題學(xué)生的檢出率，并進(jìn)一步縮小關(guān)注范圍，以便進(jìn)一步觀察與深入了解。

2.根據(jù)普通班班主任和任課老師平時(shí)的生態(tài)觀察進(jìn)行記錄與對(duì)照分析

“隨班就讀”學(xué)生在普通班的時(shí)間要大大多于在“資源教室”的時(shí)間，所以請(qǐng)班主任和任課老師利用平時(shí)上課時(shí)間及課余觀察這些特殊兒童得到大量的特殊的行為舉動(dòng)、學(xué)習(xí)習(xí)慣、與情緒控制方面的信息，并及時(shí)進(jìn)行觀察與簡(jiǎn)單記錄，會(huì)給我們資源教室的診斷提供第一手的資料。

（1）課中觀察：主要觀察兒童視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)等感覺(jué)刺激的反應(yīng)。

視覺(jué)方面：主要觀察兒童的視力程度，兒童對(duì)形狀、位置和方向的辨識(shí)能力，兒童在使用筆畫(huà)線或?qū)懽謺r(shí)的手眼協(xié)調(diào)能力及空間知覺(jué)能力等。

聽(tīng)覺(jué)方面：主要觀察兒童對(duì)聲音的大小、距離、方向等的反應(yīng)和判斷。

（2）課后觀察：主要觀察兒童在觸覺(jué)、味覺(jué)和嗅覺(jué)方面的感覺(jué)刺激反應(yīng)。

觸覺(jué)方面：主要觀察兒童是否討厭或害怕與人接觸、是否拒絕去人多和陌生的場(chǎng)所、觀察兒童用手觸摸看不到的東西時(shí)是否能做出相應(yīng)的正確判斷（如形狀、部位等）等觸覺(jué)反應(yīng)。

味覺(jué)方面：主要觀察兒童對(duì)酸、甜、苦、辣等是否有特別過(guò)分反應(yīng)。

嗅覺(jué)方面：主要觀察兒童是否特別喜歡聞他人的頭發(fā)或某些物品（如襪子、積木等）的氣味。

（3）活動(dòng)觀察：主要觀察兒童在前庭感覺(jué)方面的感覺(jué)刺激反應(yīng)。

兒童前庭感覺(jué)：主要觀察在劇烈旋轉(zhuǎn)或搖晃活動(dòng)中是否頭暈或害怕；兒童直線運(yùn)動(dòng)、回轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、身體傾斜等活動(dòng)時(shí)有過(guò)強(qiáng)或過(guò)弱反應(yīng)等。

3.與家長(zhǎng)面對(duì)面，進(jìn)行疑似因素的分析及推斷

ADHD疑似兒童的行為多是在遺傳因素與不良環(huán)境因素的相互影響、作用下發(fā)生的。資源教師通過(guò)從家長(zhǎng)處詳細(xì)了解并記錄兒童從胚胎期直到學(xué)齡前期的各種信息，甄別疑似案例生長(zhǎng)發(fā)育中可能經(jīng)受的不良因素刺激，并根據(jù)前人的臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)研究結(jié)果對(duì)兒童問(wèn)題性質(zhì)做出初步的判斷。

（1）測(cè)前訪談：進(jìn)行各類檢測(cè)前，必須讓家長(zhǎng)明白檢測(cè)的目的和用途，我們會(huì)對(duì)這些檢測(cè)數(shù)據(jù)保密和審慎使用。這樣家長(zhǎng)們才會(huì)認(rèn)真地對(duì)待，收集的數(shù)據(jù)才會(huì)更加真實(shí)，也為接下來(lái)的家校合作打下信任的基礎(chǔ)。

（2）測(cè)后訪談：檢測(cè)過(guò)后需要進(jìn)一步確認(rèn)時(shí)也要和家長(zhǎng)訪談，了解疑似癥狀的出現(xiàn)頻次和嚴(yán)重程度；向家長(zhǎng)說(shuō)明如果愿意配合學(xué)校和醫(yī)院進(jìn)一步干預(yù)，要注意一些事項(xiàng)等。

（3）干預(yù)訪談：進(jìn)行干預(yù)過(guò)程中，我校會(huì)請(qǐng)家長(zhǎng)配合，督促孩子的一些習(xí)慣養(yǎng)成，改進(jìn)家庭教養(yǎng)方式和飲食搭配等。

4.引薦合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床檢查與診斷

我們?cè)诹勘矸治龊腿握n老師的觀察記錄與家長(zhǎng)的訪談并經(jīng)得家長(zhǎng)支持后，推薦他們?nèi)ズ献鞯尼t(yī)院或者請(qǐng)相關(guān)醫(yī)生來(lái)學(xué)校為ADHD疑似兒童做進(jìn)一步檢查。家長(zhǎng)、學(xué)校和醫(yī)生對(duì)患兒的認(rèn)識(shí)達(dá)成一致后，再進(jìn)行干預(yù)會(huì)起到事半功倍的效果。

二、構(gòu)建“醫(yī)教結(jié)合”多元干預(yù)實(shí)踐模式

1.以醫(yī)生診斷為標(biāo)準(zhǔn)，配合做好治療支持

（1）來(lái)校診療：首先學(xué)校層面經(jīng)常請(qǐng)相關(guān)專家和醫(yī)生到學(xué)校做報(bào)告和講座，為老師和家長(zhǎng)配合醫(yī)院治療做好知識(shí)儲(chǔ)備和技能學(xué)習(xí)；其次在我們資源教師對(duì)全校學(xué)生進(jìn)行初步篩查后，可以請(qǐng)相關(guān)醫(yī)生來(lái)學(xué)校做進(jìn)一步檢查與診斷；最后由老師配合醫(yī)生制定合理的治療計(jì)劃，準(zhǔn)備定期復(fù)查、會(huì)診和分析。

（2）醫(yī)院診療：有一部分ADHD兒童伴有多種障礙或癥狀比較特殊，就需要預(yù)約康寧醫(yī)院的醫(yī)生去醫(yī)院門(mén)診，利用先進(jìn)的臨床醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)對(duì)嚴(yán)重危害兒童身心健康的各種疾病實(shí)施專項(xiàng)檢查、診斷、治療。

（3）家庭診療：在多元干預(yù)過(guò)程中，對(duì)實(shí)施干預(yù)家庭安排幾次家庭診療。在家庭環(huán)境中診斷那些有利和不利的治療因素，指導(dǎo)家長(zhǎng)根據(jù)醫(yī)囑和治療計(jì)劃督促孩子定時(shí)定量用藥并注意相應(yīng)的飲食禁忌，陪孩子做一些有益的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等。

2.以資源教師為核心，開(kāi)展心理行為治療

心理和行為治療是對(duì)ADHD患兒最普遍的干預(yù)方式，一般在預(yù)設(shè)的環(huán)境中，按專門(mén)設(shè)計(jì)的程序逐步消除兒童的異常行為。

（1）課堂行為干預(yù)：在平時(shí)的課堂教學(xué)中采用行為管理的技術(shù)能有效減少學(xué)生的注意力渙散、多動(dòng)、拖延等行為，更好地完成課堂任務(wù)，常見(jiàn)的手段有贊揚(yáng)、代幣法、反應(yīng)代價(jià)、行為合同等。

（2）課后心理干預(yù)：對(duì)于課堂上不能解決的問(wèn)題，可以在課后心理輔導(dǎo)跟蹤落實(shí)和補(bǔ)充各種干預(yù)手段，常用的方式有傾聽(tīng)、談話、繪畫(huà)等。

（3）感統(tǒng)室強(qiáng)化干預(yù)：每周安排3～5次的抽離式集中感覺(jué)統(tǒng)合干預(yù)，地點(diǎn)安排在學(xué)校的“感統(tǒng)訓(xùn)練室”和“快樂(lè)訓(xùn)練營(yíng)”，每次會(huì)安排不同的訓(xùn)練科目，一周循環(huán)一次，每2個(gè)月升級(jí)一次訓(xùn)練科目。

（4）大課間實(shí)操干預(yù)：每天的8：45—9：15是學(xué)校的大課間活動(dòng)時(shí)間，對(duì)于這些有注意力缺陷多動(dòng)現(xiàn)象的孩子，把他們集合起來(lái)，分年級(jí)進(jìn)行實(shí)操干預(yù)。課題組根據(jù)年級(jí)特點(diǎn)分別編制了“拋接沙包”和“跳跳球操”的活動(dòng)，既有趣味性又有競(jìng)爭(zhēng)性，很受孩子們歡迎。

3.以患兒家長(zhǎng)為中心，做好運(yùn)動(dòng)飲食監(jiān)督

在運(yùn)動(dòng)干預(yù)方面，前幾年我們通過(guò)“感覺(jué)統(tǒng)合”課題的研究已經(jīng)掌握了一系列的訓(xùn)練方法和經(jīng)驗(yàn)，接下來(lái)我們要把一些課題成果推廣到ADHD患兒家長(zhǎng)中去。以“家長(zhǎng)義工”形式，根據(jù)孩子實(shí)際情況指導(dǎo)家長(zhǎng)回家后進(jìn)行簡(jiǎn)單的家庭感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練，如抓癢游戲、足底按摩、爬山洞等，以穩(wěn)固治療效果。

在飲食方面研究發(fā)現(xiàn)，注意力缺陷多動(dòng)障礙與飲食中含有的某些氨基酸多少有關(guān)：兒童攝入含有過(guò)多酪氨酸或色氨酸的食物，如魚(yú)片、鴨掌、豬肉松等，都可能誘發(fā)感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)；攝入糖量、調(diào)味劑、食用色素以及水楊酸等化學(xué)物過(guò)多也是一個(gè)不良因素；此外，兒童攝入含鉛量過(guò)度的食物也會(huì)導(dǎo)致多動(dòng)。臨床檢測(cè)發(fā)現(xiàn)感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)孩子血中維生素、鐵、鋅等微量元素缺乏而血鉛含量過(guò)高。

因此在日常生活中家長(zhǎng)要注意科學(xué)合理地安排孩子的飲食，多喝白開(kāi)水、牛奶、豆?jié){等健康飲料。

三、構(gòu)建“醫(yī)校家合力”支持系統(tǒng)

1.成立醫(yī)校行動(dòng)小組，定期組織“醫(yī)校聯(lián)盟”研討活動(dòng)

“醫(yī)教結(jié)合”模式治療和干預(yù)ADHD患兒是目前國(guó)際上比較推崇的，但真正能建立組織并付諸行動(dòng)的非常少。主要原因可能還是對(duì)感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)的了解和重視不夠，我們學(xué)校作為“隨班就讀”支持性資源教室試點(diǎn)學(xué)校，有軟硬件設(shè)施，有相關(guān)師資配備，還有區(qū)特教中心與康寧醫(yī)院的支持，我們已經(jīng)初步建立醫(yī)校行動(dòng)小組。在初見(jiàn)成效的基礎(chǔ)上，與其他感興趣的“隨班就讀”試點(diǎn)學(xué)校和相關(guān)醫(yī)院形成“醫(yī)校聯(lián)盟”，定期舉行研討活動(dòng)，讓我們的研究實(shí)踐能持續(xù)深入地開(kāi)展下去，并不斷提升多元干預(yù)的層次。

2.成立家長(zhǎng)義工小組，定期召開(kāi)“家長(zhǎng)學(xué)?！弊劵顒?dòng)

家長(zhǎng)義工們不僅參與學(xué)校感統(tǒng)訓(xùn)練，還在家中進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，有的家長(zhǎng)還利用網(wǎng)絡(luò)不斷學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，甚至在很多細(xì)分領(lǐng)域的見(jiàn)識(shí)都超過(guò)我們老師了，所以“家長(zhǎng)學(xué)?！钡淖剷?huì)老師和家長(zhǎng)們能互相學(xué)習(xí)和交流，氣氛非常好。

3.構(gòu)建“醫(yī)教家”網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系平臺(tái)，保持隨時(shí)在線聯(lián)絡(luò)溝通

隨著現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的飛速發(fā)展，現(xiàn)在大多數(shù)家庭都有網(wǎng)絡(luò)，甚至每個(gè)家長(zhǎng)都有智能手機(jī)可以上QQ?！凹议L(zhǎng)學(xué)?！敝荒芏ㄆ谠趯W(xué)校召開(kāi)，如果建一個(gè)由醫(yī)生、家長(zhǎng)和老師組成的Q Q群或者是微信群，那么其中的每一個(gè)“好友”都隨時(shí)可以發(fā)問(wèn)或分享自己的觀點(diǎn)。雖然是碎片化的交流，但也為“家長(zhǎng)學(xué)校”這種主題化的交流提供了一個(gè)很好的補(bǔ)充。

四、推進(jìn)注意力缺陷多動(dòng)障礙干預(yù)實(shí)踐的保障機(jī)制

1.營(yíng)造氛圍，環(huán)境育人

通過(guò)校園的文化布置，創(chuàng)設(shè)“隨班就讀”支持性資源教室文化特色氛圍。利用校園文化墻和板報(bào)向家長(zhǎng)、同學(xué)們及校外社會(huì)人士介紹我校的ADHD多元干預(yù)活動(dòng)開(kāi)展情況；利用學(xué)校的宣傳櫥窗和學(xué)校的網(wǎng)站，定期展示“資源教室”活動(dòng)的照片、信息和成績(jī)。在這過(guò)程中，盡量要避免出現(xiàn)ADHD的標(biāo)簽化，要把他們放入普通孩子中，展示他們訓(xùn)練、學(xué)習(xí)中的閃光點(diǎn)，得到老師和同學(xué)認(rèn)可的面。

2.建立機(jī)制，激勵(lì)評(píng)估

為了促進(jìn)ADHD多元干預(yù)的順利開(kāi)展，提高學(xué)生參與各類學(xué)習(xí)、訓(xùn)練的積極性，激發(fā)確診患兒的意志，學(xué)校根據(jù)他們的特長(zhǎng)與愛(ài)好，結(jié)合平時(shí)的訓(xùn)練，每學(xué)期舉行各類評(píng)比活動(dòng)，推選進(jìn)步明顯的學(xué)生為進(jìn)步、發(fā)展之星，給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)，并建立學(xué)生成長(zhǎng)檔案袋。相應(yīng)地，我們的任課老師和家長(zhǎng)也要轉(zhuǎn)變對(duì)他們的期望和看法，更新對(duì)他們的評(píng)價(jià)方法，當(dāng)然這也需要我們課題組的成員，多利用各種平臺(tái)向我們的任課老師和家長(zhǎng)做宣教工作。

3.多方聯(lián)系，合力共贏

為了贏得家長(zhǎng)對(duì)于我們ADHD多元干預(yù)工作的配合與支持，學(xué)校每個(gè)月組織一次ADHD學(xué)生家長(zhǎng)座談會(huì)，每學(xué)期至少請(qǐng)一次合作醫(yī)院的相關(guān)醫(yī)生來(lái)學(xué)校做主題講座，邀請(qǐng)所有患兒家長(zhǎng)和相關(guān)班主任及任課老師來(lái)聽(tīng)講座。如果我們工作中有困難，特教中心的領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)專業(yè)老師也會(huì)為我們提供幫助。我們不是孤軍作戰(zhàn)，而是有好幾個(gè)梯隊(duì)組成的支持性教育、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，從各自擅長(zhǎng)的領(lǐng)域朝同一個(gè)方向用力，最終我們肯定會(huì)碩果累累！

ADHD患兒和疑似患兒在我們小學(xué)普遍存在是不爭(zhēng)的事實(shí)，他們的一些異常表現(xiàn)一直困擾著我們老師和家長(zhǎng)，我們會(huì)利用課題的研究深入學(xué)習(xí)，不斷探索，整合多方資源，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、學(xué)校和家庭的共贏。我們將來(lái)也不會(huì)隨著課題的結(jié)題而結(jié)束研究工作，因?yàn)槲覀儗W(xué)校有“隨班就讀”支持性資源教室，本課題的研究成果會(huì)很自然地運(yùn)用到我們對(duì)特殊兒童的教育工作中去。讓“醫(yī)教結(jié)合”模式在我們寧波教育系統(tǒng)中不斷地延伸與完善，并得到長(zhǎng)期和穩(wěn)步的發(fā)展。