兒童視光學(xué)相關(guān)問題討論（下）

（續(xù)上期）

6 兒童常見眼病與屈光的關(guān)系

兒童有不少眼病與屈光相關(guān)，或為伴隨、或為因果，可統(tǒng)稱為屈光性眼病。如屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視、屈光不正性弱視、調(diào)節(jié)性近視、眼外傷、上瞼下垂、角膜病變、虹睫炎、先天或后天晶狀體疾病、青光眼、先天遺傳性眼病等。了解研究其表現(xiàn)特點(diǎn)，正確認(rèn)識眼病與屈光兩者之間的關(guān)系，有利于對眼病的治療及預(yù)后作出較為客觀的判斷。

7 兒童屈光異常的矯治原則

7.1 早預(yù)防、早干預(yù)

早期干預(yù)，給予盡早、合理的矯治。矯治年齡盡量不要錯過視力發(fā)育的敏感期，即使年齡偏大，異常程度較重，矯治亦不應(yīng)輕易放棄。相關(guān)眼病均應(yīng)爭取盡早治療，并功能性矯治。但是斜視不應(yīng)盲目過早手術(shù)，而應(yīng)該根據(jù)屈光狀態(tài)和注視性質(zhì)先行屈光矯治和弱視治療，有建立雙眼視的基礎(chǔ)時再行手術(shù)治療。而先天性白內(nèi)障、重度上瞼下垂為防形覺剝奪性弱視，則應(yīng)盡早處理。

7.2 “矯”與“治”意義不同

屈光異常的“矯”與“治”意義不同，前者指光學(xué)矯正（對癥），后者為病變治療（對因）。光學(xué)矯正法包括配鏡及手術(shù)，但在現(xiàn)有條件下，兒童均取配鏡。矯治方法不僅要求有效、而且還要求合理、實(shí)用、經(jīng)濟(jì)、無害，對于兒童還應(yīng)特別注意實(shí)施中的依從性 。

7.3 兒童近視眼矯治的目的

兒童近視眼矯治目的為提高遠(yuǎn)視力，控制近視發(fā)展，防治并發(fā)癥。近兩年，近視防控引起了國家及整個社會的廣泛關(guān)注，共同呵護(hù)好孩子的眼睛需要全社會一起行動。在近視防控方面，科學(xué)的方法才是硬道理。首先，要明確對于未發(fā)生近視的孩子來說，預(yù)防近視優(yōu)先考慮且最佳的方法是“良好的用眼習(xí)慣+戶外活動”，不建議長期滴低濃度阿托品。其次，傳統(tǒng)、自然的方法也是最有效的方法，對于已經(jīng)形成真性近視的孩子來說，配鏡是控制近視的首選，家長應(yīng)該明確一點(diǎn)——近視是不可被治愈的，只能通過有效的方法進(jìn)行防控，其中有效的方法除了每日必要的2小時的戶外運(yùn)動外，就是要帶孩子到眼科醫(yī)院、眼鏡店進(jìn)行專業(yè)驗配框架眼鏡、角膜塑形鏡。最后，家長們不要過分相信網(wǎng)絡(luò)代購的低濃度阿托品，其一，藥物是否是正品尚且不知；其二，阿托品是藥物，在近視防控方面尚且還未得到百分百的佐證，如果沒有在專業(yè)眼科醫(yī)生指導(dǎo)下擅自使用，對于孩子脆弱的眼睛來說無疑是一種巨大的傷害，所以，家長們需謹(jǐn)慎。

7.4 兒童驗光與配鏡的主要作用

兒童驗光與配鏡有其特殊性，是一種醫(yī)療行為，目的并非僅為光學(xué)矯正、增進(jìn)視力，而主要在于治療、促進(jìn)視覺功能的正常發(fā)育。要在正確掌握兒童屈光特點(diǎn)、變化規(guī)律及與斜視關(guān)系的基礎(chǔ)上，明確戴鏡目的，是治療性配鏡還是增視性配鏡等分別對待，并通過準(zhǔn)確、客觀的診斷性驗光，根據(jù)不同需要，合理處方、選擇合適眼鏡。遠(yuǎn)視力不能作為選定配鏡處方的唯一依據(jù)，如一些屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視、遠(yuǎn)視、混合散光患兒初戴鏡時遠(yuǎn)視力不僅未見改善，而且復(fù)查時亦有可能不見提高甚至更差，或戴鏡視力與不戴鏡一樣。然而，通過檢查常可發(fā)現(xiàn)其他功能指標(biāo)已有明顯改善。要與家長充分交流與溝通，取得家長的信任與合作，為孩子提供一個科學(xué)合理的矯治處方。兒童配鏡處方均應(yīng)以靜態(tài)屈光為基礎(chǔ)，以客觀驗光為依據(jù)，特別是不能依據(jù)縮瞳后的動態(tài)屈光和視力來確定眼鏡處方。一些患兒即便動態(tài)屈光已呈現(xiàn)明顯近視，亦不應(yīng)隨意處方近視鏡片，不要盲目迎合或滿足患兒及家長的要求隨意更改眼鏡處方的度數(shù)。

生理性遠(yuǎn)視眼不要過早配鏡，可隨訪觀察。屈光度較高、顯著散光、屈光參差應(yīng)早期配鏡，并且長期堅持戴鏡，輔以遮蓋及訓(xùn)練，防治弱視，保持或恢復(fù)雙眼視覺功能，亦可試配接觸鏡。沒有內(nèi)斜視的遠(yuǎn)視眼配鏡處方一般要扣除生理值，以保障調(diào)節(jié)功能的正常發(fā)育。一些遠(yuǎn)視患兒初戴鏡時，可能不適應(yīng)，只要處方準(zhǔn)確合理，亦不要輕易更改或放棄?？筛鶕?jù)視力、屈光及眼位等情況指導(dǎo)適應(yīng)方法（如試點(diǎn)1%阿托品眼膏）。強(qiáng)調(diào)定期或及時隨訪，以便了解屈光與視力動態(tài)變化，及時更換眼鏡。伴有內(nèi)斜視的遠(yuǎn)視眼，即使遠(yuǎn)視度數(shù)在生理值內(nèi)，也不要放棄配戴眼鏡，堅持戴鏡半年，確認(rèn)內(nèi)斜與調(diào)節(jié)無關(guān)，單眼內(nèi)斜轉(zhuǎn)變?yōu)榻惶嫘孕币暬螂p眼視力相近以后進(jìn)行手術(shù)治療。

8 兒童屈光性眼病的早期檢查

防治兒童斜視弱視等屈光性眼病的關(guān)鍵是如何能早期發(fā)現(xiàn)。我們知道只有早期發(fā)現(xiàn)，才可能進(jìn)行早期治療，才可能在較短療程內(nèi)獲得較好的療效。3歲以內(nèi)是兒童視覺發(fā)育的關(guān)鍵期，但是這時期內(nèi)的兒童又不會認(rèn)視力，這就給早期發(fā)現(xiàn)屈光不正帶來了很大的困難。為規(guī)范兒童保健工作，提高兒童保健工作人員的技術(shù)水平，自2006年8月起，原衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司委托中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心啟動了全國兒童保健服務(wù)規(guī)范的制定工作，2013年正式發(fā)布《兒童眼及視力保健技術(shù)規(guī)范》。規(guī)范要求健康兒童應(yīng)當(dāng)在出生后28～30天進(jìn)行首次眼病篩查，分別在3、6、12月齡和2、3、4、5、6歲健康檢查的同時進(jìn)行階段性眼病篩查和視力檢查，以達(dá)到篩查弱視的目的，并且建立完善的篩查和隨訪體系，將會有效降低兒童斜視、弱視、屈光不正等的發(fā)病率。

8.1 視力檢查

兒童視覺功能的檢查常常是眼科檢查中最具有挑戰(zhàn)性的部分，明顯的斜視容易被發(fā)現(xiàn)，而“視力檢查”為心理——物理學(xué)定量觀測指標(biāo)，雖很實(shí)用，但屬主覺功能，可受多種因素影響，有時只能做參考，有時根本不可能檢查，可以說評估1個嬰兒或幼兒的視覺功能幾乎是一門藝術(shù)。因此不能以視力表作為評論兒童視覺功能及診斷屈光性眼病的唯一依據(jù)，可以配合一些客觀指標(biāo)初步評估視力是否正常及低常程度。包括：a.日常行為觀察，有些兒童眼病患者在家里表現(xiàn)要比在醫(yī)生診室明顯得多，因此要重視家長的主述，如小孩的雙眼大小，能否注視，捕捉目標(biāo)動作是否準(zhǔn)確，看東西是否歪頭、斜眼、瞇眼、皺眉、白天與夜晚視物有無區(qū)別、看電視姿勢或者距離是否異常等；b.觀察瞳孔情況；c.觀察眼球運(yùn)動（注視玩具跟隨運(yùn)動表現(xiàn)）；d.遮眼試驗，即于眼前放一玩具，引誘注視，用手或物遮蓋小孩1眼，觀察反應(yīng)，若出現(xiàn)哭鬧不安或不肯注視，提示未遮眼的視力可能不正常，應(yīng)兩眼交替比較；e.眼底檢查注視性質(zhì)；f.有條件可采用特殊方法，如視動眼震，視覺誘發(fā)電位及優(yōu)先選擇注視等。近視力亦應(yīng)列為兒童常規(guī)檢查項目，有助于了解、判斷與比較視覺功能，且可用以證明干預(yù)效果。檢測距離可以不限，只要能正確辨認(rèn)即可。但重復(fù)檢查時，距離應(yīng)盡量前后一致。隱性眼球震顫兒童要測雙眼同時注視的視力。視力記錄法：遠(yuǎn)視力（矯正遠(yuǎn)視力）／近視力（矯正近視力），如0.1（1.0）／1.0（0.5）。

8.2 斜視和眼球運(yùn)動評估

在孩子眼前33cm處，用聲光玩具吸引孩子注意力的同時，配合聚光手電筒檢查，以角膜映光點(diǎn)的位置判斷眼位：映光點(diǎn)在瞳孔中央為正位，在鼻側(cè)瞳孔緣為外斜，在顳側(cè)瞳孔緣為內(nèi)斜。將玩具向上下左右移動，看雙眼運(yùn)動的協(xié)調(diào)性和位置，初步判斷有無眼球運(yùn)動障礙。

8.3 兒童屈光間質(zhì)和屈光狀態(tài)評估

對1個生長發(fā)育期的兒童來說，檢查是評判視功能的唯一線索，但是初診兒童要完成視力、眼底、裂隙燈等眼科全套檢查非常不容易。很多臨床醫(yī)生往往會告訴家長帶孩子回家，教會認(rèn)視力表、長大一些能夠配合醫(yī)生檢查時再來檢查，這樣就使部分病人錯失治療的最佳時機(jī)。在多年的小兒眼科臨床工作實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，對1個玩耍和行走自如的兒童來說，不一定要做上述的全套檢查。利用小孩喜歡玩具的天性，用1個有趣的小玩具配合視網(wǎng)膜檢影鏡檢查不僅可以消除小兒對醫(yī)生的恐懼感，對屈光狀態(tài)做出快速的初步判斷，而且可以根據(jù)角膜和瞳孔區(qū)反光的情況觀察到眼位和屈光間質(zhì)的混濁。發(fā)現(xiàn)有異常屈光、斜視、屈光間質(zhì)混濁者再做眼底、裂隙燈、散瞳驗光等檢查，必要時在藥物催眠或全麻狀態(tài)下完成檢查。該法操作簡便、迅速，結(jié)論客觀、準(zhǔn)確，尤其適用于不會認(rèn)視力表的嬰幼兒流行病學(xué)調(diào)查。

8.4 靜態(tài)屈光檢查

散瞳驗光目的為麻痹調(diào)節(jié)，以求測定靜態(tài)屈光。但散瞳不等于睫狀肌麻痹，而睫狀肌麻痹也不等于調(diào)節(jié)麻痹。年齡越小，調(diào)節(jié)力越強(qiáng)，因此用于診斷性驗光，現(xiàn)行快速散瞳藥仍不可隨意代替阿托品。1994年我國衛(wèi)生部發(fā)文《兒童斜視弱視防治技術(shù)服務(wù)規(guī)范》中明確規(guī)定，12歲以下斜視弱視兒童驗光應(yīng)該選用1%阿托品，至少用藥3d以后方可驗光[9]。而近視眼調(diào)節(jié)問題沒有遠(yuǎn)視眼突出，因此學(xué)期中途，軸性近視診斷成立、需要再次驗光的、沒有內(nèi)斜視的兒童，為了不影響孩子學(xué)習(xí)，可以選用各種快速散瞳藥驗光?？焖偕⑼幾饔每?，持續(xù)時間短，不影響學(xué)齡兒童的學(xué)習(xí)，避免了阿托品的一些不足，家長和兒童樂于接受。但是要注意用藥的規(guī)范，以提高驗光的準(zhǔn)確性。如0.5%的托品卡胺，1次／5min，每次1滴，共5次，末次滴藥后20min驗光，以保證藥物作用充分，盡可能松弛睫狀肌。

實(shí)際上在小兒眼科臨床工作中，驗光值不完全等于眼鏡處方，沒有內(nèi)斜視的遠(yuǎn)視兒童，為了適應(yīng)睫狀肌的張力，保證調(diào)節(jié)功能的正常發(fā)育，眼鏡處方需要減去生理性的遠(yuǎn)視度數(shù)。以往認(rèn)為沒有弱視的近視兒童則以最好視力的最低度數(shù)確定眼鏡處方?，F(xiàn)行的觀點(diǎn)一致認(rèn)為兒童近視只有配戴合適的屈光矯正眼鏡才能減緩近視度數(shù)的快速增長，特別是對于發(fā)育期的青少年，欠矯不是最佳的選擇，應(yīng)結(jié)合眼位、眼球運(yùn)動、調(diào)節(jié)等眼睛相關(guān)檢查結(jié)果綜合考慮得出最合適的處方。而控制近視快速增長的最佳選擇就是及時配鏡并保障白天的戶外活動兩小時，并在合適的年齡適時配戴角膜塑形鏡。