醫(yī)療保險支付改革后醫(yī)療機構的經濟學探析

劉昂

摘 要：本文介紹醫(yī)療保險支付方式的相關內容，分析醫(yī)療保險支付方式存在的具體問題，提出醫(yī)療保險支付方式改革的具體策略，目的是為醫(yī)保支付的運行發(fā)展提供實踐依據和參考。

關鍵詞：醫(yī)療保險改革? 經濟管理? 醫(yī)療機構? 支付改革? 戰(zhàn)略研究

為有效解決基本醫(yī)療保障，我國堅持推進社會醫(yī)療保險全覆蓋。醫(yī)療保險制度是以籌集、開發(fā)、合理配置和使用衛(wèi)生資源的醫(yī)療制度。它通過科學、規(guī)范的醫(yī)療保險費用支付，緩解和抵御因病反貧的風險。然而，現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式導致供給側和需求側過度消費，促使醫(yī)療費用不合理上漲。因此，在保障公眾診療的前提下，如何采取有效措施控制醫(yī)療費用，使醫(yī)療保險制度可持續(xù)運行是本文研究的重點。本文以醫(yī)保改革為基礎，在分析支付方式的基礎上，提出醫(yī)保改革的經濟戰(zhàn)略，以期更好地為醫(yī)療保險改革提供理論依據。

一、醫(yī)療保險費的支付方式

醫(yī)療保險費的支付，指醫(yī)療保障局照協(xié)議規(guī)定，按被參保人醫(yī)療費用支出的一定比例給予被參保人的補償，在不同階段，也會出現(xiàn)按人頭、按疾病類型、或總額預算等方式混合支付。如今，各國的支付制度在按項目付費的基礎上均逐漸轉變?yōu)榘醇膊☆愋透顿M，并在后期成熟階段發(fā)展為DRGs（疾病診斷相關分類）支付。通?；旌现Ц秲?yōu)于單一支付，因為它可以消除單一支付的負面影響，從而保持綜合優(yōu)勢。

國際常用的支付方式為以下六種：

（1）按收費項目支付：醫(yī)療保險中最方便的支付方式之一，也是廣泛使用的早期付費方式。由醫(yī)療保障局根據使用的醫(yī)療服務，支付醫(yī)療機構相應費用，本質上屬于后付費制度。但按收費項目支付易誘導醫(yī)療需求，導致大處方、重復檢驗等，不利于醫(yī)?；鸸芾?。

（2）按疾病類型支付：指根據疾病種類支付費用，被稱為“疾病診斷預付費定額制”，通常根據國際疾病分類，將患者分為若干組，并針對疾病類別及分組治療過程，計算金額一次性支付給醫(yī)療機構，該方式簡單透明，鼓勵控制費用，但并沒有考慮人群年齡因素、疾病程度等，易導致診療項目縮減，醫(yī)療服務質量下降。因此按病種付費是往DRGs過渡的中間地帶。

（3）按人頭支付：指醫(yī)療機構或醫(yī)師以單人收費標準，提前列支醫(yī)療服務費用。該方法鼓勵降低服務成本并防止過度治療，但同樣易導致醫(yī)療機構因節(jié)約費用而縮減服務，拒絕重癥患者。該支付方式與收費項目支付相同，也屬于預付費制度。

（4）按單元支付：指醫(yī)療保障局規(guī)定門診或住院報銷標準，以實際服務人數，向醫(yī)療機構撥付報銷費用。該方法簡單易操，控費效果好。但長期使用會導致醫(yī)療機構選擇收治，拆分門診單元數及住院天數的道德風險。

（5）總額預算制度：總預算制度指醫(yī)療保障局與醫(yī)療機構進行協(xié)商，以年或季度為周期確定總額預算。醫(yī)療機構的列支費用不得超過預算金額，超額不補，對醫(yī)療費用進行有效控制。此方法風險小，結算方便，促使機構合理醫(yī)治患者。但目前因存在分級診療，導致總額標準確定困難，影響服務質量及后續(xù)醫(yī)療機構發(fā)展。

（6）按DRGs支付：譯為（疾病）診斷相關分類。它起源于美國，根據患者的性別、年齡、診斷、住院時間、手術情況、及疾病程度，結合并發(fā)癥、合并癥因素，將患者列入600余DRGs診斷組的其中一個，在分組基礎上通過大數據，科學測算出每個組別的付費標準，決定給予的費用總額。該方法使診斷、治療和療效規(guī)范化，促進醫(yī)療機構合理發(fā)展。但DRGs依賴信息大數據，維護成本較高。同時，住院病人的壓縮導致門診總量異常增長，醫(yī)療機構不斷壓縮收入減少的服務項目，醫(yī)療保障局審核工作量增加。

二、醫(yī)?；鹬Ц逗侠淼囊饬x

可見，醫(yī)療保險在醫(yī)療費支付中起著決定性的作用，對公民醫(yī)療水平和保險制度研究具有重要意義，醫(yī)?；鸬暮侠碇Ц?，體現(xiàn)了醫(yī)療保險制度的成效。此外，可根據醫(yī)療服務供求和醫(yī)保列支費用數據，為醫(yī)療保險的經濟發(fā)展提供有價值的政策導向。

三、當前醫(yī)療保險改革中存在的重大經濟問題

醫(yī)療費用增長必須與國民經濟發(fā)展速度相協(xié)調，增長過快勢必給政府財政、實體經濟背上沉重的負擔。

當前，醫(yī)務工作者薪資大多與績效掛鉤，甚至是收入的直接經濟來源。此外，人們對健康的期望值上升，往往追求高端的醫(yī)療服務，對醫(yī)?；鸫嬖谝欢ǖ睦速M心理，兩者導致醫(yī)療費用迅速增長，造成醫(yī)療資源的過多浪費，為醫(yī)保基金合理運行及給付帶來巨大壓力。

四、加強現(xiàn)階段醫(yī)保支付改革經濟戰(zhàn)略

基于以上分析研究，本文提出加強醫(yī)療保險支付方式的若干經濟對策：

（一）不斷構建并長期優(yōu)化醫(yī)保支付機構協(xié)調機制

醫(yī)保支付方式的優(yōu)化是及其漫長的過程，與醫(yī)藥行業(yè)利益密切相關。因此，在制定支付方式的過程中，應在注重各方利益的基礎上，構建可行的協(xié)調機制。如，建立各級醫(yī)療機構、參保人員、藥企、藥店等共同參與醫(yī)療保險談判，商討承擔機制，目的是更好地促進醫(yī)療保險涉及各方的密切合作，最終實現(xiàn)多贏。

（二）加快醫(yī)保支付信息載體和平臺建設

根據疾病類型和DRGs病種方式付費，仍是醫(yī)療保險支付方式改革的一個重要方向，但DRGs付費需基于準確的診療信息。也就是說，在完善的信息系統(tǒng)支持下，醫(yī)療機構通過病歷診斷，藥品使用信息的共享交流，可使醫(yī)保支付改革取得巨大成效。因此，要加快醫(yī)療基礎信息平臺和載體建設，統(tǒng)一疾病分類和藥品編碼，明確病案和病案書寫規(guī)范，總結并制定符合醫(yī)療行業(yè)需求的規(guī)范及標準。

（三）醫(yī)療保險支付改革的分階段實施

浙江省在醫(yī)保支付制度改革上也做了許多探索。例如，省內一般按項目付費，也有按床位支付與按人頭支付的地區(qū)。其改革思路主要包括三方面：一是在三醫(yī)聯(lián)動的基礎上，統(tǒng)籌協(xié)調，深入完善總額預算;二是積極推廣按病種付費并擴大病種范圍，現(xiàn)已納入百余種;三是圍繞健康管理的全周期，開展基層醫(yī)師按人頭付費與家庭醫(yī)師簽約相結合的改革試點。

當前，我國醫(yī)療責任制度尚未完善，按服務項目付費的方式仍會持續(xù)很長時間，因此，在落實按項目付費配套制度的前提下，需積極探索以疾病類型和預付總額為支付方式的預付費制。從后付費向預付費，單一支付向混合支付逐步轉化。眼下，各地醫(yī)療機構配合醫(yī)療保障局不斷探索推進，在現(xiàn)有基礎上不斷改進和優(yōu)化，實際工作過程中取得了較好成績。

五、結束語

綜上所述，而今應以解決問題為根本，加強各級醫(yī)保局對醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保協(xié)議管理，加強費用實時監(jiān)測，落實醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議，將醫(yī)保監(jiān)管從機構延伸到醫(yī)師，實現(xiàn)從費用控制轉為費用與醫(yī)療質量雙控制;醫(yī)?；饘嵭卸嘣獜秃现Ц斗绞剑七M醫(yī)保支付分類改革。其中，住院醫(yī)療服務按疾病類型及患者疾病診斷結果分組付費，長慢性病住院醫(yī)療服務按床位每日支付;基層衛(wèi)生服務機構則可按人頭付費，并探索人頭付費與慢性病管理相結合的辦法，不適合打包收費的復雜病例和門診費可按項目付費。并在后期逐步完善，形成適宜國情的醫(yī)保基金支付方式，使群眾的醫(yī)療問題從根本上得到解決，真正實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋。

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