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    基層醫(yī)療機構2型糖尿病患者家庭醫(yī)生團隊中醫(yī)藥健康管理服務現(xiàn)狀調(diào)查分析

    2019-01-10 23:41:20葉靜雪曾慶秋錢寧黃艷麗
    中國全科醫(yī)學 2019年11期
    關鍵詞:武侯區(qū)家庭醫(yī)生中醫(yī)藥

    葉靜雪,曾慶秋,錢寧,黃艷麗

    糖尿病是由于體內(nèi)胰島素分泌絕對或相對不足,而引起的以糖代謝紊亂為主的一種全身性疾病,屬中醫(yī)學消渴范疇。中醫(yī)藥在防治糖尿病及其并發(fā)癥方面形成了從整體認識疾病、綜合防治和個體化治療的優(yōu)勢,特別是合理運用中成藥、中草藥,配合中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)、運動治療、非藥物防治技術等方面頗具特色,可以改善臨床癥狀、減輕西藥不良反應、提高患者生活質(zhì)量、有效防治并發(fā)癥。目前糖尿病患者健康管理內(nèi)容多集中在社區(qū)防治工作[1],而研究表明社區(qū)中醫(yī)藥健康管理干預措施對于糖尿病患者,尤其2型糖尿病患者具有顯著成效,可以提高控制率,減少復發(fā),降低并發(fā)癥發(fā)生率,更容易得到臨床患者的接受和認可[2-3]。2011年《關于印發(fā)兒童等5個重點人群和慢病患者中醫(yī)健康管理技術規(guī)范(試行)的通知》國中醫(yī)藥醫(yī)政基層便函〔2011〕147號文件內(nèi)容[4],為了進一步推進中醫(yī)藥服務項目和內(nèi)容列入國家基本公共衛(wèi)生服務項目,根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局關于開展基本公共衛(wèi)生服務中醫(yī)藥服務項目試點工作的總體要求,國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司組織中醫(yī)藥和公共衛(wèi)生服務專家共同起草了一系列中醫(yī)藥健康管理技術規(guī)范,其中包含了《2型糖尿病患者中醫(yī)健康管理技術規(guī)范(試行)》,但是在社區(qū)開展情況不容樂觀,居民感受度不高[5],為此,本研究通過對武侯區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生團隊進行《糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理業(yè)務模型設計調(diào)查問卷表》調(diào)查,了解成都市武侯區(qū)2型糖尿病患者家庭醫(yī)生團隊中醫(yī)藥健康管理現(xiàn)狀,以期為家庭醫(yī)生團隊2型糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理有效開展提供指導。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象 于2017年12月對成都市武侯區(qū)全部13家社區(qū)衛(wèi)生服務中心,每家中心根據(jù)簡單隨機抽樣法選擇5個家庭醫(yī)生團隊,每個團隊3~4人,團隊角色有全科醫(yī)生、全科護士、公共衛(wèi)生人員、團隊助理和其他人員。調(diào)查對象共涉及65個家庭醫(yī)生團隊,198名團隊成員。

    1.2 研究方法 本研究主要采用文獻研究、定性訪談、專家咨詢、問卷調(diào)查等研究方法。

    《糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理業(yè)務模型設計調(diào)查問卷表》是在復習《2型糖尿病患者中醫(yī)健康管理技術規(guī)范(試行)》和政策要求的基礎上,通過對武侯區(qū)不同特征的社區(qū)衛(wèi)生服務中心及家庭醫(yī)生團隊進行預調(diào)查完成。預調(diào)查的3個家庭醫(yī)生團隊分別來自武侯區(qū)望江路(城區(qū))、雙楠(城區(qū))及華興(涉農(nóng))社區(qū)衛(wèi)生服務中心,其中1個家庭醫(yī)生團隊的團隊長為西醫(yī),但有中醫(yī)醫(yī)生參與團隊糖尿病患者管理,1個家庭醫(yī)生團隊的團隊長為西醫(yī),無中醫(yī)醫(yī)生參與糖尿病患者管理,1個家庭醫(yī)生團隊的團隊長為中醫(yī)醫(yī)生。預調(diào)查問卷Cronbach's α信度系數(shù)>0.85,檢驗問卷信度良好,運用因子分析法相關系數(shù)檢驗問卷效度良好,通過對預調(diào)查結果進行歸納總結,從而確定調(diào)查問卷內(nèi)容、調(diào)查進度、調(diào)查流程、所需的物資等,為后續(xù)的正式調(diào)查奠定基礎。

    問卷的主要內(nèi)容包括團隊成員基本情況、糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理現(xiàn)狀、團隊開展中醫(yī)藥健康管理的認可度及服務頻率和糖尿病患者開展中醫(yī)藥健康管理制約因素四大項。(1)團隊成員基本情況包括性別、年齡、文化程度、專業(yè)、團隊角色、加入團隊時間;(2)糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理現(xiàn)狀,包括被調(diào)查者所在的家庭醫(yī)生團隊有無中醫(yī)類別醫(yī)生參與,所在的家庭醫(yī)生團隊是否對所管糖尿病患者已開展中醫(yī)健康管理,對糖尿病患者已開展的中醫(yī)健康管理服務頻率,目前對糖尿病患者已開展中醫(yī)健康管理的服務方式;(3)團隊開展中醫(yī)藥健康管理的認可度及服務頻率,包括是否認可在糖尿病患者管理中融入中醫(yī)藥內(nèi)容,是否愿意學習和運用中醫(yī)藥健康管理技術,認為患者是否愿意接受中醫(yī)藥服務,結合個人及團隊工作實際,認可合理可行的中醫(yī)藥服務頻率;(4)糖尿病患者開展中醫(yī)藥健康管理制約因素,包括家庭醫(yī)生團隊無中醫(yī)藥專業(yè)技術人員、家庭醫(yī)生團隊工作任務重沒時間開展、糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理流程不合理、糖尿病患者對中醫(yī)藥管理認可度接受度不高、所在中心無糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理績效考核或考核力度不夠、團隊成員對糖尿病中醫(yī)藥健康管理意識不到位共6個條目。每個條目以1~10分計分,評分越高,表明制約性越強。

    為保證問卷調(diào)查質(zhì)量,由項目組成員擔任調(diào)查員,調(diào)查前對調(diào)查員進行統(tǒng)一培訓,確保調(diào)查過程中按照統(tǒng)一的培訓方法進行,調(diào)查方式采用面對面開展問卷調(diào)查,及時發(fā)現(xiàn)問卷調(diào)查中出現(xiàn)的問題,及時修正,問卷回收登記編碼,進行問卷錄入工作。通過軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)與回收登記數(shù)據(jù)比較,查找不相符的數(shù)據(jù),并根據(jù)問卷編碼找原始問卷核對,同時對相應問卷的其他數(shù)據(jù)進行核查,以保證錄入質(zhì)量。

    1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析,計量資料以(±s)表示;計數(shù)資料采用率或構成比表示。

    2 結果

    2.1 團隊成員基本情況

    2.1.1 性別、年齡及文化程度 198名家庭醫(yī)生團隊成員中,男27名,女171名;年齡20~66歲,平均年齡(34.2±8.8)歲;文化程度:小學及以下1名(0.5%),高中或中專15名(7.6%),大專及以上182名(91.9%)。

    2.1.2 專業(yè) 護理專業(yè)103名(52.0%),臨床醫(yī)學50名(25.3%),中醫(yī)(含中西醫(yī)結合)26名(13.1%),藥學專業(yè)5名(2.5%),預防醫(yī)學專業(yè)3名(1.5%),其他專業(yè)11名(5.6%)。

    2.1.3 團隊角色 全科醫(yī)生69名(34.8%),全科護士72名(36.4%),公共衛(wèi)生人員11名(5.6%),團隊助理23名(11.6%),其他角色23名(11.6%)。

    2.1.4 加入團隊時間 加入團隊時間<1年者33名(16.7%),1~3年者51名(25.8%),>3年者114名(57.5%)。

    2.2 糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理現(xiàn)狀

    2.2.1 武侯區(qū)家庭醫(yī)生團隊開展中醫(yī)藥健康管理基礎條件 65個家庭醫(yī)生團隊中,51個(78.5%)團隊有中醫(yī)類別醫(yī)生參與,14個(21.5%)團隊無中醫(yī)類別醫(yī)生參與;198名家庭醫(yī)生團隊成員中,對所管糖尿病患者已開展中醫(yī)藥健康管理171名(86.4%),未對所管糖尿病患者開展中醫(yī)藥健康管理24名(12.1%),不清楚自己團隊是否對所管糖尿病患者開展中醫(yī)藥健康管理3名(1.5%)。

    2.2.2 武侯區(qū)對糖尿病患者開展的中醫(yī)藥健康管理服務目前171名家庭醫(yī)生團隊成員對糖尿病患者已開展中醫(yī)藥健康管理服務,根據(jù)患者需求提供1~3項中醫(yī)藥健康管理服務。其中開展體質(zhì)辨識服務170名(99.4%),提供中醫(yī)藥適宜技術(針灸、推拿、熏蒸等)103名(60.2%),提供中藥內(nèi)服服務94名(55.0%)。已開展的中醫(yī)藥健康管理服務頻率:6名(3.5%)半個月開展1次,32名(18.7%)1次/月,6名(3.5%)2個月1次,51名(29.8%)3個月1次,17名(10.0%)半年1次,59名(34.5%)1次/年。

    目前對糖尿病患者已開展中醫(yī)藥健康管理的服務方式上,171名已開展中醫(yī)藥健康管理服務的家庭醫(yī)生團隊成員中,130名(76.0%)是團隊內(nèi)部自行協(xié)商預約提供服務,41名(24.0%)是團隊與其他團隊溝通聯(lián)系提供中醫(yī)藥健康管理服務;27名未開展中醫(yī)藥健康管理服務的家庭醫(yī)生團隊成員中,21名(77.8%)是報辦公室由機構統(tǒng)一安排團隊外的中醫(yī)藥人員開展相關工作,6名(22.2%)選擇其他工作方案。對于哪些中醫(yī)藥技術容易在患者中開展,198名調(diào)查對象中有193份調(diào)查完整,認為健康教育130名(67.4%),穴位保健114名(59.1%),中成藥111名(57.5%),藥膳90名(46.6%),茶飲87名(45.1%),起居養(yǎng)護84名(43.5%),中草藥77名(39.9%),氣功69名(35.8%),情志疏導63名(32.6%)。

    2.3 武侯區(qū)糖尿病患者中醫(yī)藥管理服務團隊認可度和服務頻率 198名家庭醫(yī)生團隊成員中,180名(90.9%)認為對自己所管理的糖尿病患者開展中醫(yī)藥健康管理是有意義的,16名(8.1%)不同意開展中醫(yī)藥健康管理,2名(1.0%)持中立態(tài)度。177名(89.4%)愿意學習和運用中醫(yī)藥健康管理技術,14名(7.1%)不愿意學習和運用,7名(3.5%)持中立態(tài)度。163名(82.3%)認為患者愿意接受中醫(yī)藥服務,9名(4.6%)認為患者不愿意或部分愿意,26名(13.1%)持中立態(tài)度。198名家庭醫(yī)生團隊成員中,177名完成家庭醫(yī)生認可的合理可行的中醫(yī)藥服務頻率,其中認為半個月1次9名(5.1%),1次/月30名(16.9%),2個月1次15名(8.5%),3個月1次91名(51.4%),半年1次32名(18.1%)。

    2.4 武侯區(qū)糖尿病患者開展中醫(yī)藥健康管理制約因素通過對所有各項得分計算平均分排序,顯示“家庭醫(yī)生團隊工作任務重沒時間開展”是制約糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理開展的首要因素,平均得分為(6.32±2.70)分;其次為“所在中心無糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理績效考核或考核力度不夠”,平均得分為(5.10±2.36)分;第三為“糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理流程不合理”,平均得分為(5.06±2.29)分;第四為“糖尿病患者對中醫(yī)藥管理認可度接受度不高”,平均得分為(5.05±2.28)分;第五為“團隊成員對糖尿病中醫(yī)藥健康管理意識不到位”,平均得分為(5.04±2.28)分;排名最后為“家庭醫(yī)生團隊無中醫(yī)藥專業(yè)技術人員”,平均得分為(4.90±3.28)分。

    3 討論

    3.1 糖尿病患者綜合健康管理中的中醫(yī)藥健康管理服務具有廣大需求 根據(jù)《關于在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作中進一步發(fā)揮中醫(yī)藥作用的意見》衛(wèi)辦發(fā)〔2011〕57號文件要求[6],各級衛(wèi)生行政部門要會同中醫(yī)藥管理部門在孕產(chǎn)婦、老年人、兒童等重點人群和高血壓、2型糖尿病等慢性病患者健康管理中積極運用中醫(yī)藥技術和方法,加大中醫(yī)藥健康教育力度,逐步擴大在中醫(yī)體質(zhì)辨識基礎上開展養(yǎng)生保健的人群范圍。成都市于2015年將慢性病中醫(yī)藥健康管理服務納入了基本公共衛(wèi)生服務項目并每年進行考核,進一步推動了基層醫(yī)療機構慢性病中醫(yī)藥健康管理服務的開展。在武侯區(qū)的基本公共衛(wèi)生考核中,中醫(yī)藥健康管理部分的得分均為滿分,本次問卷調(diào)查顯示武侯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理服務有良好的基礎,89.4%的家庭醫(yī)生團隊成員愿意學習和運用中醫(yī)藥健康管理技術完成基本公共衛(wèi)生服務的中醫(yī)藥健康管理服務要求,90.9%認為在糖尿病患者的健康管理中融入中醫(yī)藥健康管理服務是有意義的。

    3.2 目前中西醫(yī)結合進行糖尿病健康管理效果未能展現(xiàn) 中醫(yī)藥健康管理服務工作的開展仍存在著以完成服務規(guī)范指定內(nèi)容為導向,服務內(nèi)容針對性較弱、服務方式單一,在提供的中醫(yī)藥健康管理服務中99.4%為中醫(yī)體質(zhì)辨識,未能針對糖尿病患者開展中醫(yī)辨證分型,根據(jù)證型開展其他中醫(yī)藥干預措施,與整體的健康管理服務融合度不高、服務客體及服務主體感受度、滿意度不高等實踐問題,并未充分發(fā)揮基層中醫(yī)藥服務優(yōu)勢在糖尿病患者綜合健康管理中的作用[7-8]。

    3.3 家庭醫(yī)生團隊中醫(yī)藥健康管理服務的主動供給意識亟待加強 家庭醫(yī)生團隊中的全科醫(yī)生目前大部分以非中醫(yī)的全科醫(yī)生為主,被調(diào)查的198名家庭醫(yī)生團隊成員中有臨床醫(yī)生50名,中醫(yī)醫(yī)生(含中西醫(yī)結合)26名,中醫(yī)醫(yī)生占家庭醫(yī)生總數(shù)的34.2%,加之國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范中的中醫(yī)藥健康管理技能和知識點局限,其所能提供的服務缺乏對真正有中醫(yī)藥服務需求的患者的吸引力。一定程度上影響了全科醫(yī)生日常工作中對患者中醫(yī)藥健康管理服務需求的挖掘和主動服務意識。

    3.4 家庭醫(yī)生團隊與中醫(yī)醫(yī)生的協(xié)同關系需要加強從大部分社區(qū)人力資源配置實際來看,家庭醫(yī)生團隊中無法形成中西醫(yī)1:1的團隊配置,本調(diào)查結果顯示糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理流程不合理是制約中醫(yī)藥健康管理開展的主要因素之一。要圍繞患者綜合提供健康管理服務,就需要在同一機構的核心家庭醫(yī)生團隊與中醫(yī)專業(yè)人員之間形成良好的協(xié)同服務關系。這種協(xié)同服務關系的形成,更依賴于中西醫(yī)雙方對患者中西醫(yī)結合的健康管理服務流程的共識[9]。

    3.5 加大社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理者對中醫(yī)藥健康管理服務的激勵 在糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理服務工作實際開展過程中,績效激勵缺位、工作流程不暢成為制約家庭醫(yī)生團隊開展相關服務的主要制約因素。各社區(qū)衛(wèi)生服務中心管理層應切實加強對中醫(yī)藥健康管理服務的工作管理,充分調(diào)動家庭醫(yī)生團隊協(xié)同工作積極性,有效梳理中醫(yī)藥健康管理服務融入綜合健康管理服務工作流程,切實提升團隊工作效率。

    4 建議

    開展中醫(yī)藥健康管理服務對深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展有重要的意義,是發(fā)揮中醫(yī)藥“治未病”優(yōu)勢在基本公共衛(wèi)生服務中的重要體現(xiàn)。本調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),國家對糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理服務出臺的規(guī)范要求對于基層家庭醫(yī)生團隊開展基礎的中醫(yī)藥健康管理服務有一定的引導作用,但基層人力資源配置、患者中醫(yī)藥健康管理需求的復雜性,對基層醫(yī)療機構開展糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理提出更大挑戰(zhàn)。

    武侯區(qū)前期對糖尿病患者的健康管理進行了實踐應用的探索,在改善核心團隊內(nèi)部協(xié)同、基于糖尿病循證的服務內(nèi)涵的深化、質(zhì)量改進文化的建立上已經(jīng)打下良好基礎,建議下一步應該在以下領域進行推動:(1)社區(qū)衛(wèi)生服務機構領導重視,完善績效激勵機制;通過新增開發(fā)的中醫(yī)藥健康管理有償簽約服務包將家庭醫(yī)生核心團隊的日?;颊吖芾矸蘸椭嗅t(yī)藥專業(yè)技術人員的供給服務進行有機結合。(2)根據(jù)患者核心需求,探索中西醫(yī)結合進行糖尿病患者健康管理的服務流程,在全科慢性病管理環(huán)節(jié)中有效融入中醫(yī)治未病的健康管理思路,建立適合武侯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心內(nèi)部的中西醫(yī)協(xié)同服務模型。

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