認知干預對輕度認知功能障礙患者認知能力的影響

薛慧萍 侯蘋 薛玲玲 孫凱旋 吳琳鳳 薛謹 劉永兵

(揚州大學護理學院，江蘇 揚州 225000)

輕度認知障礙(MCI)又稱輕度認知功能損害，是介于正常衰老和阿爾茨海默病(AD)之間的過渡階段〔1，2〕，被廣泛用于定義主觀認知障礙的個體〔3〕。其特點是記憶力衰減，不伴隨日常生活能力的減退?；加蠱CI的老年人在日?；顒又芯哂休^高的殘疾風險是AD的高危人群。

作為AD發(fā)病的高危因素，MCI早期的診斷和治療至關(guān)重要〔4〕。但國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的診斷標準，應(yīng)用較多的是Petersen等〔5〕提出的診斷標準，國內(nèi)的診斷在此基礎(chǔ)上借助簡易智力狀態(tài)檢查狀態(tài)量表(MMSE)、總體衰退量表(GDS)、臨床癡呆量表(CDR)來協(xié)助診斷〔6〕。為了更好地診斷MCI，除了認知功能的評估，日常生活、社會能力、精神和行為癥狀的評估也必不可少〔7〕。

目前對 MCI的治療尚無突破性進展，良好的護理干預是延緩或逆轉(zhuǎn)MCI到癡呆的有效方法。護理干預可分為藥物干預和非藥物干預，藥物干預可能存在不良副反應(yīng)，且效果不是很理想，老年人更傾向于膳食指導〔8〕、體育鍛煉〔9〕和認知干預等非藥物干預。認知干預作為常見的護理干預手段在MCI的治療中有獨特的表現(xiàn)，本文著重論述近年來國內(nèi)外利用認知干預對MCI的研究。

1 認知干預概述

認知干預是指通過特定的認知指導計劃和認知指導實踐來提高認知功能，以防止或延緩認知功能衰退〔10〕。人的大腦具有潛在的認知可塑性〔11〕，因此正確的學習方式對患者是一種有效的認知康復工具。其中主要的認知干預方式包括：記憶力訓練、注意力訓練、推理訓練和加工速度訓練等。

2 認知干預在MCI治療中的實施

2.1記憶力訓練 在老年人出現(xiàn)認知功能下降的過程中，記憶衰退最為明顯，尤其對于罹患AD的老年人，其下降程度和損傷程度更為嚴重〔12〕。因此記憶訓練在認知訓練中占重要地位。記憶力訓練內(nèi)容多樣，主要以情景記憶訓練為主，包括：故事回憶、人臉名字記憶、數(shù)字記憶、購物單回憶、背誦詩詞歌詞、地點回憶等。Olchik 等〔13〕將收集到的樣本進行分組訓練，結(jié)果表明接受8次記憶力訓練的MCI患者表現(xiàn)出預期的認知狀態(tài)，由此發(fā)現(xiàn)適當?shù)挠洃浟τ柧毧梢栽鰪娬J知能力的可塑性，這是一種非常具有代表性的非藥物治療認知能力下降的方案。Magaro等〔14〕研究也表明患有輕度至中度認知障礙的老年人在經(jīng)過6個月訓練后記憶能力增強，且認知缺陷減少。因此，記憶力訓練在治療認知障礙的過程中具有舉足輕重的地位，且可以更多應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)干預以制定指導神經(jīng)心理學定位的指南。Bissig等〔15〕研究發(fā)現(xiàn)，由于個體間存在的差異性，并不是所有都適合記憶力訓練。認知能力的改善程度與年齡有密切關(guān)系，相對低齡是MCI的保護因素，因此在相對年輕的人群中應(yīng)用有更好的療效。

對于MCI患者，記憶力訓練更適合在老年人中開展，不僅可以改善老年人的認知狀態(tài)，還具有某些轉(zhuǎn)移效應(yīng)，即對未訓練任務(wù)的普遍效應(yīng)。受教育水平高是MCI的保護因素，因此其產(chǎn)生的轉(zhuǎn)移效應(yīng)會更好，但需要以后進一步的實驗。對于訓練效果的評價，訓練強度是主要的制約因素，與干預次數(shù)和周數(shù)沒有關(guān)系。

2.2注意力訓練 注意力訓練是基于自我監(jiān)管執(zhí)行功能的元認知治療技術(shù)，主要目標是通過提高患者心理邏輯能力來提高注意力〔16〕。而注意力訓練是完成任何認知加工的基礎(chǔ)，注意力渙散可能導致無法處理指定事物，嚴重者會出現(xiàn)認知障礙甚至癡呆〔17〕，因此可通過注意力訓練進一步改善患者的認知能力。Lin〔18〕調(diào)查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過注意力訓練的患病人群MMSE評分顯著提高，在為期6 w的訓練中參與率明顯高于對照組，因此提倡利用注意力訓練來改善MCI患者的認知狀況。

正念訓練作為注意力訓練的一種，目前在MCI治療中的療效受廣泛關(guān)注。這種訓練方式促使個體脫離特定的思維、情感或想象模式，以全面了解自我內(nèi)外世界，主要包括正念冥想、內(nèi)觀和禪定等〔19〕。有證據(jù)表明，正念訓練可以增加大腦區(qū)域內(nèi)如海馬和前額葉皮質(zhì)的灰質(zhì)體積和濃度〔20〕，增強大腦功能并提升心理健康水平〔21〕，有益于阻礙MCI的認知衰退〔22〕。Chiesa等〔23〕通過總結(jié)大量研究工作發(fā)現(xiàn)，正念訓練對于特定冥想訓練階段的認知措施具有很大的益處，但是仍然需要一套更加完備的訓練措施來獲得更好的訓練效果，同時需要深入探討正念訓練在認知干預領(lǐng)域的影響機制，降低因正念訓練體系差異帶來的結(jié)果差異。Hasenkamp等〔24〕提出正念冥想與注意力狀態(tài)之間認知波動的基本模型，在認知的周期中存在思維游蕩、思維游蕩意識、注意力轉(zhuǎn)移和持續(xù)關(guān)注4個時間間隔。

注意力通常被認為是認知的一個分支，特別是注意力對工作記憶有重要意義。認知功能的較多方面確實能從正念訓練中獲益，盡管研究的次數(shù)和參與這些研究的參與者人數(shù)仍然太小，無法得出明確結(jié)論。正念訓練可能導致認知級聯(lián)效應(yīng)，其中正念訓練導致注意力的變化，反過來又會積極影響認知的其他方面。正念訓練研究強調(diào)了其頻率或數(shù)量的重要性，而不是累積的練習時間，頻率的增加會提高人們對注意力的持續(xù)關(guān)注。 眾多研究表明8 w的正念訓練計劃可以對注意力產(chǎn)生有意義的影響〔25，26〕。

2.3推理訓練 推理是智力的核心成分，反映了個體對事物本質(zhì)及事物之間聯(lián)系的認知能力高低。隨著年齡的增加，老年人尤其是MCI患者的推理能力有明顯退化，而推理訓練的主要目標是訓練MCI 患者提高從復雜信息中提取簡單意義的能力，并將這些能力運用到日常生活中〔27〕。Anand等〔28〕研究證實，推理訓練不僅可以提高推理能力，對未經(jīng)訓練的執(zhí)行功能也有提高。另外，Wills等〔29〕在經(jīng)過隨訪研究后發(fā)現(xiàn)推理訓練效果保持最多長達7年，且訓練組日常生活能力減退的最少。

目前針對推理的研究材料主要包括圖形推理和文字推理兩部分〔30〕，圖形推理采用幾何圖形等組合成復雜程度不同的邏輯圖片，高悅等〔31〕研究表明，工作記憶容量與年齡和圖形推理能力存在相關(guān)性，同時該研究驗證了前人關(guān)于工作記憶容量與推理能力關(guān)系的理論假設(shè)〔32〕；文字推理主要采用詞語或文字敘述材料。鼓勵老年患者將推理訓練與自己的日常生活聯(lián)系在一起，如聽課、閱讀報紙、看電視或參與談話等。MCI是慢性腦退行性疾病，影響老年人的認知功能和生活質(zhì)量，推理訓練的長期效應(yīng)和廣泛適應(yīng)性〔33〕使得其在認知干預中有很好的應(yīng)用。未來希望有研究推理訓練劑量與認知能力改善的關(guān)系，以便在維持認知能力和減緩衰退方面獲得最佳效益。需要有更多的縱向研究來確定維持效應(yīng)及培訓后轉(zhuǎn)向正常或癡呆的轉(zhuǎn)換率，目前關(guān)于轉(zhuǎn)換率的研究基本沒有。

2.4加工速度訓練 早期研究〔34～36〕表明，加工速度與認知老化關(guān)系較為密切，Salthouse〔34〕的加工速度理論認為，加工速度在眾多的認知任務(wù)中都起非常重要的作用，是很多認知操作得以實現(xiàn)的一個重要因素。加工速度會隨著年齡的增長而減緩，這是導致認知老化的主要原因〔35〕，因此加工速度是認知和年齡因素的一個中介因素。也有學者發(fā)現(xiàn)〔37〕，除了年齡，加工速度也是工作記憶與認知老化的中介因素。加工速度是一個抽象概念，一般認為其包括感覺運動速度、知覺速度和認知速度3個層次。因此需要找到可操作的實驗指標進行測量，應(yīng)用較多的方法如數(shù)字符號替換、模式比較；數(shù)字抄寫與畫線測試等〔38〕，這些實驗指標與加工速度呈負相關(guān)，一般進行聯(lián)合使用較多。目前較多研究〔39～41〕發(fā)現(xiàn)加工速度干預訓練的內(nèi)容多集中在老年人視聽覺加工速度和相應(yīng)感知覺靈敏度的訓練上。Edwards等〔40〕在對67例參與者進行有效范圍測試(UFOV)和認知自我報告問卷后，分為洞察訓練組和對照組，對實驗組進行視覺認知訓練，經(jīng)過每周2次，共10 w的培訓計劃發(fā)現(xiàn)，洞察訓練組從前期到訓練后UFOV的改善顯著大于對照組。

總之，加工速度對于老年人的日常表現(xiàn)、功能和維持健康狀況特別重要，且具有一定的持久性，訓練效果至少能維持2年。

3 認知干預效果的評價

對于訓練效果的考量，一般有訓練效應(yīng)、遷移效應(yīng)和訓練效果的保持3個指標。但由于對這3個指標的測量略復雜，且不夠直觀，所以現(xiàn)在更多的評價依靠量表，一般包括以下3個方面：認知功能、日常生活和社會能力、精神行為癥狀。認知功能選用較多的是MMSE、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)、畫鐘測驗(CDT)、言語流暢性試驗等；日常生活和社會能力一般選用日常生活能力量表(ADL)、工具性日常生活活動能力量表(IADL)或生存質(zhì)量量表(SF-36)；精神行為癥狀評價一般選用老年人抑郁量表和焦慮自評量表(SAS)。

4 認知訓練的療效比較

隨著年齡增長，老年人的身體功能和認知能力會下降；認知干預已被證明可以預防認知衰退〔42〕。為了評估認知訓練對認知能力和日常功能的影響，對2 832名參與者進行高級認知訓練，隨機分配到3個認知訓練組，包括推理訓練組、加工速度訓練組和記憶訓練組。培訓后，與通過記憶訓練來維持5年的記憶力相比，經(jīng)過推理訓練和處理速度訓練的患者可以提高認知或各類與訓練相關(guān)的功能性活動，這種改善效果甚至可以保持10年〔43〕。 Ball等〔44〕研究也，經(jīng)過5年隨訪，記憶訓練、推理訓練、加工速度訓練的效果均持續(xù)至少5年以上。認知訓練研究表明，認知訓練不僅提高認知能力，而且提高日常生活能力。

綜上，隨著科學技術(shù)的發(fā)展，訓練方法也越來越多，形式也越來越有趣，認知訓練的方式已由傳統(tǒng)的紙筆式慢慢向電腦等終端進行訓練，結(jié)合虛擬現(xiàn)實Virtual Reality技術(shù)〔45，46〕，實驗結(jié)果也很顯著。與單一的認知訓練方式相比，多種模式的認知訓練方法比常規(guī)認知增強活動能更有效地改善MCI或輕度癡呆癥患者的認知、行為和生活質(zhì)量〔47〕。認知訓練試驗的樣本大小不一，持續(xù)干預的時間、治療次數(shù)、干預重點和內(nèi)容、認知領(lǐng)域的評估也存在較大差異。在未來的研究中，需要對認知訓練計劃有一個確切定義和統(tǒng)一實施步驟以便獲得更明確的結(jié)論和真正的可比性。未來需要具有長期隨訪的大規(guī)模RCT來確認。