補陽還五湯防治特發(fā)性肺纖維化的研究進展

魏萊 王澤玉

(長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130117)

特發(fā)性肺纖維化(IPF)通常具有特征性成像和組織學(xué)表現(xiàn)，好發(fā)于中老年男性人群。病理上表現(xiàn)為廣泛而嚴重的纖維化病變，導(dǎo)致肺彌散功能減退、臨床表現(xiàn)為進行性加重的呼吸困難、慢性干咳、通氣功能障礙和氣體交換障礙，預(yù)后差〔1〕。IPF死亡率極高，最終導(dǎo)致呼吸衰竭和繼發(fā)感染是加速死亡的重要因素。該病的發(fā)生與環(huán)境因素、免疫反應(yīng)等因素有關(guān)，但發(fā)病機制還未十分明確。其病理特征在于復(fù)發(fā)的持續(xù)的肺泡上皮微損傷和增生 、受損的上皮細胞可以釋放生長因子，細胞因子和基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)，從而引起間充質(zhì)細胞的活化及增殖、細胞外基質(zhì)的沉積和成纖維細胞的積累，從而導(dǎo)致肺纖維化。研究〔2〕發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-β、結(jié)締組織生長因子(CTGF)、血小板衍化生長因子(PDGF)、白細胞介素(IL)等各種細胞因子及通路為導(dǎo)致肺纖維化的重要原因。

近年來，中醫(yī)藥治療肺纖維化效果顯著，研究也逐漸加深。根據(jù)其致病因素、臨床表現(xiàn)及疾病的不同發(fā)展階段，多將IPF歸屬于中醫(yī)之“肺痿”等范疇，由于肺痹肺痿屬于久病傷氣，氣虛則血瘀的病理特點，因此提出治療本病應(yīng)以補氣為主，活血化瘀通絡(luò)貫穿始終。補陽還五湯出自清代名醫(yī)王清任的《醫(yī)林改錯》，是益氣活血法的代表方劑。全方補氣而不壅滯，化瘀而不傷正。凡證見“氣虛血瘀”者皆可用之。將補陽還五湯運用于特發(fā)性肺纖維化的治療，此為治病求本、異病同治的治則。本研究對補陽還五湯防治IPE的研究進展進行綜述。

1 補陽還五湯治療IPF的實驗研究

補陽還五湯有抗血栓、改善血液流變學(xué)、抗血管損傷及保護血腦屏障、抑制興奮性氨基酸毒性、抑制炎癥因子的釋放、清除自由基與抗氧化作用、抑制細胞凋亡、促進神經(jīng)元再生等作用〔3〕。有研究顯示〔4〕補陽還五湯能夠降低循環(huán)免疫復(fù)合物的含量，升高E花環(huán)形成率及吞噬細胞的吞噬率，提示補陽還五湯可防止機體免疫力下降，對于臨床中利用補陽還五湯提高患者的免疫狀態(tài)有著重要的指導(dǎo)意義。

1.1IPF中的TGF-β信號通路的研究 在IPF形成時最初的損傷階段，活化的肺泡上皮細胞和募集的炎癥細胞(例如，巨噬細胞，中性粒細胞)釋放有效的纖維生成因子〔例如，TGF-β，腫瘤壞死因子(TNF)-α，PDFG或Wnt〕持續(xù)存在損傷周期，修復(fù)失敗和纖維化。特別是TGF-β，參與肺泡上皮細胞的損傷和凋亡及成纖維細胞和肌成纖維細胞的活化，侵襲或細胞凋亡抗性〔5〕。李水芹等〔6〕將補陽還五湯含藥血清作用于博來霉素誘導(dǎo)的肺纖維化模型大鼠分離后的成纖維細胞中，在20%含藥血清含量時檢測到TGF-β下游信號蛋白Smad3、Smad4及(ERK)1/2、p-ERK表達量均顯著減少。侯興華〔7〕采用博萊霉素誘導(dǎo)大鼠肺纖維化，觀察各組大鼠死亡、體重、飲食、活動和精神狀態(tài)等一般情況，采用免疫組織化學(xué)法及逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)法測定大鼠TGF-β、TGF-β mRNA的表達，結(jié)合測定大鼠肺組織羥脯氨酸(HYP)含量，提示補陽還五湯對博萊霉素誘導(dǎo)的肺纖維化大鼠具有一定的治療作用，其機制可能是通過下調(diào)大鼠TGF-β的表達，減少膠原蛋白的生成，從而改善肺纖維化大鼠的癥狀。

1.2IPF中的高遷移率族(HMG)B1/晚期糖基化終產(chǎn)物(RAGE)信號通路的研究 HMGB1已被認為是促炎細胞因子，并且最近被認為是促血管生成因子。 HMGB1可以從壞死細胞中被動釋放，或者響應(yīng)于血管生成和炎癥信號而被主動分泌。 HMGB1本身可通過受體發(fā)出RAGE信號，并通過Toll樣受體(TLR)2和TLR4發(fā)出信號。這些受體的活化導(dǎo)致核因子(NF)-κB的活化，其誘導(dǎo)白細胞黏附分子的上調(diào)并且造血細胞因子、血管生成因子在造血細胞和內(nèi)皮細胞中的產(chǎn)生，從而促進炎癥〔8〕。王振興等〔9〕通過進行動物和細胞實驗研究提示，補陽還五湯可抑制HMGB1在大鼠肺組織中和人肺成纖維細胞中所引起RAGE及α-平滑肌肌動蛋白(SMA)的表達增加。提示補陽還五湯可能通過阻斷HMGB1/RAGE信號通路，減少肌成纖維細胞生成，對肺纖維化的發(fā)生發(fā)展起到防治作用。杜全宇等〔10〕利用補陽還五湯含藥血清干預(yù)HMGB1刺激人肺成纖維細胞后，對ERK1/2-NF-κB信號通路的影響。提示該方可能通過此通路抑制肺纖維化，同時使刺激后的細胞中IL-1β表達降低。楊昆等〔11〕收集支氣管肺泡灌洗液(BALF)和肺組織，采用蘇木素-伊紅(HE)染色法觀察肺組織肺泡炎程度，酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測BALF中早期炎癥因子TNF-α、IL-1β和HMGB1的水平，實驗證明補陽還五湯能夠降低BALF中炎性指標的濃度，改善肺泡炎癥狀，從而阻斷肺纖維化的發(fā)展。

1.3IPF中膠原沉積的研究 IPF中成纖維細胞灶的形成主要由成纖維細胞和肌成纖維細胞的異常增殖，進而造成細胞外基質(zhì)(ECM)過度沉積而組成的，以α-SMA蛋白和膠原蛋白是肌成纖維細胞及ECM沉積為主要表達。楊晗等〔12，13〕將144只SD大鼠隨機分為手術(shù)組、模型組、潑尼松組及補陽還五湯高、中、低組共6組，用HE染色法觀察并評價肺指數(shù)及肺組織形態(tài)學(xué)的改變，得出補陽還五湯能夠很好抑制早期的肺泡炎和中后期的肺纖維化。通過放射免法檢測各組大鼠血清Ⅲ型前膠原氨端肽(PCⅢ)、Ⅳ型膠原氨端肽(Ⅳ-C)的含量。與模型組及潑尼松組比較，補陽還五湯在不同時間點對PCⅢ、Ⅳ-C含量表達明顯抑制(P<0.05)。說明補陽還五湯能夠有效地抑制膠原蛋白的形成和沉積。

2 補陽還五湯治療IPF的臨床研究

宋占帥等〔14〕臨床觀察60例矽肺引起肺纖維化患者分為對照組和觀察組，即運用漢防己甲素片組和補陽還五湯加漢防己甲素片組治療6個月對比變化情況。發(fā)現(xiàn)觀察組治療后臨床表現(xiàn)評分較治療前明顯改善，PCⅢ、Ⅳ-C、透明質(zhì)酸酶(HA)、層黏連蛋白(LN)水平均有不同程度的降低。肺功能用力肺活量(FVC)、1 s用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/FVC等指標較治療前有明顯改善。高衛(wèi)星〔15〕將50例肺纖維化患者隨機分為對照組和實驗組。對照組給予潑尼松治療，實驗組給予補陽還五湯聯(lián)合潑尼松治療，持續(xù)治療6個月后實驗組在病變吸收率、總有效率明顯高于對照組，TNF-α、IL-1β水平、不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組降低。顏曉霞等〔16〕選取確診為肺間質(zhì)纖維化的患者120例，隨機分為實驗組和對照組，每組60例。對照組患者給予N-乙酰半胱氨酸膠囊口服治療。實驗組患者給補陽還五湯聯(lián)合N-乙酰半胱氨酸膠囊治療，實驗組患者治療6個月后，呼吸困難評分、肺功能指標及支氣管肺泡灌洗液中TNF-α、IL-8、IL-4、IL-10水平均較對照組顯著降低，而干擾素(IFN)-γ水平較對照組明顯升高(P<0.05)，實驗組總有效率達95.0%，明顯優(yōu)于對照組。姚玉蘭〔17〕觀察59例肺間質(zhì)肺纖維化的患者，隨機分為2組，對照組(30例)服用沙美特羅，試驗組(29例)服用沙美特羅加補陽還五湯，均治療3個月后，檢測患者胸部高分辨率(HR)CT優(yōu)于對照組，F(xiàn)VC%和動脈的血氧分壓比治療前都有上升，患者血清中MMP-1、MMP-2和金屬蛋白酶抑制劑(TIMP)-1、TIMP-2比治療前有所下降。陳寶華〔18〕將30例COPDⅡ～Ⅲ級穩(wěn)定期合并肺間質(zhì)纖維化、中醫(yī)辨證屬氣虛血瘀證的患者隨機分成為對照組和試驗組。對照組給予沙美特羅/丙酸氟替卡松粉吸入(50/500 μg)，1吸/次，2次/d。試驗組除上述方法外，同時口服補陽還五湯，1劑/d。用藥3個月后結(jié)果顯示，補陽還五湯組臨床-影像-生理評分和分項評分均較對照組降低(P<0.05)。以上多項試驗研究說明在治療特IPF合并其他慢性肺疾病時，與補陽還五湯聯(lián)合用藥，其療效明顯優(yōu)于陽性藥物單獨用藥。

3 補陽還五湯的臨床應(yīng)用

在臨床病例中，IPF疾病發(fā)展時間較長，患者多表現(xiàn)為正氣不足，邪氣乘虛而入導(dǎo)致肺臟反復(fù)受累、損傷，從而瘀積內(nèi)生，氣血阻滯而痿的特點。補陽還五湯則重在補肺氣，同時能活氣血，化瘀阻。宮曉燕根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》治肺痹的思想，提出治療肺纖維化應(yīng)以補氣為主，活血化瘀通絡(luò)貫徹始終的治療思路〔19〕。韓樹人〔20〕亦認為活血化瘀是治療多種急慢性肺系疾病的基本治療方法，益氣藥與活血藥配伍能夠增強扶正化瘀的功效。臨床治療上采用補陽還五湯為基礎(chǔ)，配以補腎健脾、止咳化痰藥物，攻補兼施，服用7個月后，患者病情有所好轉(zhuǎn)。談歐〔21〕在臨床治療時運用補陽還五湯治療肺系疾病，肺纖維化患者曾使用激素及吡非尼酮未見療效，服用補陽還五湯合消瘰丸化裁1年，氣短癥狀明顯減輕，冬季未見加重。后又隨訪1年，病情穩(wěn)定未惡化，治療期間未使用任何西藥，可見在肺纖維化一般是正虛邪實，益氣活血，祛瘀消積起到很好的療效。羅丹〔22〕運用補陽還五湯合一貫煎加減，旨在益氣活血，潤肺止咳平喘。有效地改善了患者的癥狀，兩方合用，體現(xiàn)了中醫(yī)“同病異治”、“證同治異同”的中醫(yī)辨證特色和精髓。延緩疾病的發(fā)展進程。

4 補陽還五湯有效成分的研究

以上的實驗研究及臨床應(yīng)用表明補陽還五湯(黃芪、赤勺、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、地龍)治療IPF確有實驗依據(jù)及臨床療效。該方的各主要單味中藥均對實驗性肺間質(zhì)纖維化具有良好的防治作用。補陽還五湯中重用黃芪補氣，與活血化瘀藥配伍，功在益氣活血。其主要活性成分黃芪甲苷在對抗肺纖維化起到了重要的作用，研究發(fā)現(xiàn)黃芪甲苷具有保護內(nèi)皮細胞的作用，促進血管新生，對免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用、抗感染及抗過氧化等作用〔23〕。王鵬飛等〔24〕通過實驗發(fā)現(xiàn)黃芪甲苷能夠顯著改善肺組織膠原蛋白的表達，遠優(yōu)于地塞米松組，且黃芪甲苷組具有明顯的抑制p62、半胱氨酸蛋白酶(Caspase)-1，IL-1β和IL-18的表達，升高自噬標志物(LC)3表達的作用，說明了黃芪甲苷可能通過增強自噬并抑制焦亡蛋白的表達，抑制肺纖維化的發(fā)生發(fā)展。劉建等〔25〕通過檢測肺組織HYP、谷胱甘肽(GSH)、丙二醛(MDA)含量及支氣管肺泡灌洗液(BALF)中TGF-β1的水平，發(fā)現(xiàn)高劑量黃芪甲苷能明顯抑制(BLM)誘導(dǎo)的小鼠氧化應(yīng)激狀態(tài)，延緩肺纖維化發(fā)展進程。徐昌君等〔26〕發(fā)現(xiàn)黃芪甲苷通過抑制肺組織炎性反應(yīng)、下調(diào)TGF-β1表達，抑制磷酸酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B/雷帕霉素靶蛋白(PI3K/Akt/mTOR)信號增強肺組織細胞自噬活性，同時阻止上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)分化(EMT)過程。顧志榮等〔27〕則是對黃芪的有效成分進行了探討，總結(jié)出黃芪可以調(diào)節(jié)IPF進程中多種信號傳導(dǎo)通路、調(diào)節(jié)細胞分化關(guān)鍵因子及基因的表達，改善組織形態(tài)學(xué)及炎癥反應(yīng)、激活端粒酶作用、抑制細胞外基質(zhì)的產(chǎn)生。

川芎的有效成份川芎嗪可抗血小板聚集，并對已聚集的血小板有解聚作用，具有活血化瘀、抗感染作用，還能阻礙肺泡間隔纖維增生灶的產(chǎn)生，降低細支氣管周圍的纖維化程度〔28〕。白數(shù)培〔29〕通過數(shù)年對39例慢性IPF患者的治療總結(jié)發(fā)現(xiàn)，運用川芎輔助治療，效果明顯優(yōu)于糖皮質(zhì)激素治療，并能緩解病情。另有研究表明川芎嗪在抑制人肺血管平滑肌細胞黏著斑激酶(FAK)中的表達，F(xiàn)AK能促進肺管平滑肌細胞增生〔30，31〕，進而川芎嗪能抑制肺血管結(jié)構(gòu)重構(gòu)，抑制肺間質(zhì)增生。薛娟〔32〕在觀察川芎嗪對MRC-5細胞影響時，發(fā)現(xiàn)川芎嗪可以抑制MRC-5細胞的增殖，同時使膠原蛋白有所減少，Col-I mRNA、Col-Ⅱ mRNA含量下降，說明川芎嗪有減少細胞外沉積及膠原蛋白的產(chǎn)生，從而防治肺纖維化。

方中當(dāng)歸是補血藥中的代表，研究表明在防治肺、肝、腎等纖維化防治中有一定療效。當(dāng)歸能夠抑制纖維組織增生，降低肺指數(shù)，下調(diào)TGF-β、CTGF表達，提高抗氧化酶的活性，從而改善肺組織病理學(xué)，改善肺功能〔33〕。駱亞莉等〔34〕研究也表明當(dāng)歸多糖及小分子提取物可以抑制TGF-β誘導(dǎo)的人胚肺成纖維細胞(HELF)的增殖，減少羥脯氨酸的合成，有助于調(diào)節(jié)維持MMP-9/TIMP-1之間的平衡。

方中地龍的運用旨在起到平喘止咳、活血通絡(luò)的目的?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，地龍能夠抗菌抗感染、抗氧化、抗凝血溶血栓、止咳平喘等作用〔35〕。盛麗等〔36〕研究發(fā)現(xiàn)地龍可減輕肺組織膠原含量，從而改善博來霉素所致的小鼠肺纖維化。同樣能夠活血痛經(jīng)，散瘀止痛的紅花，郭迎科等〔37〕發(fā)現(xiàn)其活性成分紅花黃色素能抑制TGF-β1誘導(dǎo)的人肺泡上皮細胞A549發(fā)生向間質(zhì)細胞轉(zhuǎn)變的趨勢。胡謀波等〔38〕則用紅花水煎液作用于博萊霉素誘導(dǎo)后的硬皮病小鼠，發(fā)現(xiàn)其有效降低了肺組織膠原含。

5 結(jié) 語

迄今為止在IPF的治療過程中，還有沒有證據(jù)可以證明藥物可以對其進行治療。雖然有一些研究暗示來自某些藥物的潛在益處，如吡非尼酮、 尼達尼布等，但其多存在不良反應(yīng)。在中醫(yī)藥防治方向上，通過對IPF患者的辯證論治，補陽還五湯在臨床中已應(yīng)用廣泛。研究表明補陽還五湯在肺纖維化的各個環(huán)節(jié)和通路起到了一定的作用，在臨床運用方面也取得了良好的成效。通過異病同治的中醫(yī)治療原則，為補陽還五湯增加了新的應(yīng)用方向。尤其針對氣虛血瘀的證型特點時，發(fā)揮了很好的療效，也為IPF的防治提供了一定的思路。