兒童蜱蟲叮咬致感染三例診治分析并文獻復習

黃瑞歐，周凱，曹黎明，劉浩，單鳴鳳

蜱蟲是專性吸血的體外寄生動物，能夠傳播多種病原體（包括細菌、病毒、立克次體、螺旋體以及原蟲等）而導致疾病。我國已知的蜱傳人畜共患病主要有5類10種，包括森林腦炎、出血熱、Q熱、斑點熱、萊姆病、回歸熱、野兔熱、鼠疫、布魯菌病和巴貝斯蟲病等［1-2］。蜱蟲叮咬還能引起“蜱麻痹”，多見于兒童，國外報道較多［3］。國內兒童蜱蟲叮咬報道不多，本研究回顧性分析南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院收住院的3例蜱蟲叮咬后繼發(fā)感染患兒的臨床資料，并復習相關文獻，為本病的診治提供依據(jù)。

1 病例簡介

患兒1，女，1歲7個月，因“蜱蟲叮咬后間斷發(fā)熱5 d”于2018-07-06收住南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院?；純? d前發(fā)現(xiàn)頭頂部吸附蜱蟲1枚（發(fā)病前1周有草地游玩史），立即至當?shù)蒯t(yī)院外科切開皮膚取蟲，當時全身出現(xiàn)紅色細小皮疹伴發(fā)熱，體溫最高39 ℃，予“頭孢噻肟、熱毒寧、地塞米松”治療3 d，熱退且皮疹漸消退，熱退1 d后再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.8 ℃，無新皮疹。遂擬“蜱蟲叮咬伴感染”收入院（此患兒因血常規(guī)白細胞計數(shù)一直未降低，故未向疾病預防控制中心送檢血新型布尼亞病毒）。查體：體溫37.9 ℃， 脈搏110次/min，呼吸25次/min，意識清楚，精神正常，頭頂部可見約0.5 cm術后瘢痕，雙肺可聞及痰鳴音，心臟、腹部及四肢查體均無特殊。實驗室檢查（入院時）：血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.94×109/L，中性粒細胞計數(shù)1.09×109/L，淋巴細胞計數(shù)8.17×109/L，血紅蛋白102 g/L，血小板計數(shù)421×109/L，C反應蛋白〈8 mg/L；尿常規(guī)：陰性；血生化：丙氨酸氨基轉移酶9 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶35 U/L，肌酸激酶同工酶22 U/L，降鈣素原0.111 μg/L；細胞免疫：T淋巴細胞72.56%，T輔助/誘導淋巴細胞25.18%，T抑制/殺傷淋巴細胞46.58%，自然殺傷（NK）細胞16.48%，B淋巴細胞8.68%，CD4+/CD8+比值0.54；紅細胞沉降率11 mm/1 h；心電圖：竇性心動過速；胸部X線片：雙肺紋理增多。入院予“頭孢甲肟（生產廠家：上海新亞藥業(yè)有限公司，藥品批號：171005，用法用量：40 mg·kg-1·次-1，2次/d）、熱毒寧（生產廠家：江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司，藥品批號：180237，用法用量：0.5 mg·kg-1·次-1，1次/d）”治療1 d后體溫正常，3 d后復查血常規(guī)正常，予出院。隨訪1個月，患兒無異常。

患兒2，男，5歲3個月，因“發(fā)熱8 d”于2018-07-19入住本院。患兒8 d前夜間出現(xiàn)發(fā)熱（發(fā)熱前1周左右有草地游玩史，當?shù)仳缦x較活躍），體溫最高39.0 ℃，熱前四肢末梢稍涼，精神欠佳，當?shù)蒯t(yī)院予“頭孢唑林、維生素C、藍芩”治療3 d，患兒仍反復發(fā)熱，體溫最高達40.0 ℃，至本院觀察室予“拉氧頭孢、熱毒寧”治療，并查血常規(guī)提示白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)降低，同時疾病預防控制中心回報示“新型布尼亞病毒陽性”，以“蜱蟲感染，嚴重發(fā)熱伴血小板減少綜合征”收住院。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏106次/min，呼吸26次/min，意識清楚，精神正常，全身皮膚無皮疹，未見瘀點、瘀斑，未見蚊蟲叮咬瘢痕，心肺腹查體無特殊。實驗室檢查（入院時）：血常規(guī)：白細胞計數(shù)2.25×109/L，中性粒細胞計數(shù)0.96×109/L，淋巴細胞計數(shù)1.13×109/L，血紅蛋白135 g/L，血小板計數(shù)64×109/L，C反應蛋白〈8 mg/L；尿常規(guī)：尿蛋白+；血生化：丙氨酸氨基轉移酶31 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶98 U/L，肌酸激酶同工酶26 U/L，乳酸脫氫酶488 U/L，降鈣素原0.676 μg/L；細胞免疫：T淋巴細胞70.4%，T輔助/誘導淋巴細胞34.72%，T抑制/殺傷淋巴細胞32.46%，CD4+/CD8+比值1.07，NK細胞5.92%，B淋巴細胞21.16%；體液免疫：免疫球蛋白G 8.370 g/L，免疫球蛋白M 0.763 g/L，免疫球蛋白A 0.962 g/L，補體C3 0.807 g/L，補體C4 0.34 g/L；紅細胞沉降率11 mm/1 h；鐵蛋白646.1 μg/L。入院予拉氧頭孢（生產廠家：海南海靈化學制藥有限公司，藥品批號：1804093，用法用量：40 mg·kg-1·次-1，2次/d）抗感染，熱毒寧（生產廠家：江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司，藥品批號：180237，用法用量：0.5 mg·kg-1·次-1，1次/d）清熱解毒及對癥支持等治療，患兒于入院第2天即熱退，病程2周（入院1周）時復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.59×109/L，中性粒細胞計數(shù)1.29×109/L，淋巴細胞計數(shù)3.70×109/L，血紅蛋白121 g/L，血小板計數(shù)297×109/L，C反應蛋白〈8 mg/L；尿常規(guī)：尿蛋白-；血生化：丙氨酸氨基轉移酶30 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶25 U/L，肌酸激酶同工酶16 U/L，乳酸脫氫酶276 U/L；鐵蛋白253.7 μg/L。予出院。隨訪1個月，患兒無異常。

患兒3，女，15歲6個月，與患兒2系姐弟，因“發(fā)熱8 d”于2018-07-19入住本院?；純? d前出現(xiàn)發(fā)熱（發(fā)熱前1周左右有草地游玩史，當?shù)仳缦x較活躍），體溫最高40.0 ℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，無抽搐、頭痛，至當?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)示白細胞計數(shù)及血小板計數(shù)均降低，予“頭孢唑林、維生素C、藍芩”等治療3 d，仍高熱不退，遂來本院就診予“拉氧頭孢、熱毒寧”治療3 d，仍持續(xù)高熱，血小板計數(shù)最低降至27×109/L，同時疾病預防控制中心回報示“新型布尼亞病毒陽性”，以“蜱蟲感染，嚴重發(fā)熱伴血小板減少綜合征”收住院。入院查體：體溫36.8 ℃，脈搏84次/min，呼吸20次/min，意識清楚，精神正常，右側臉頰、下頜、頸部可見大片暗紅色胎記，頸部可觸及數(shù)枚大小不等腫大淋巴結，活動度可，無紅腫壓痛，全身皮膚無皮疹，未見瘀點、瘀斑，未見蚊蟲叮咬瘢痕，心肺腹查體無特殊。實驗室檢查（入院時）：血常規(guī)：白細胞計數(shù)1.67×109/L，中性粒細胞計數(shù)0.34×109/L，淋巴細胞計數(shù)1.19×109/L，血紅蛋白140 g/L，血小板計數(shù)27×109/L，C反應蛋白〈8 mg/L；尿常規(guī)：尿蛋白+；血生化：丙氨酸氨基轉移酶26 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶102 U/L，肌酸激酶同工酶21 U/L，乳酸脫氫酶738 U/L；鐵蛋白〉1 500 μg/L（具體測不出）；降鈣素原0.725 μg/L；細胞免疫：T輔助/誘導淋巴細胞25.18%，T抑制/殺傷淋巴細胞46.58%，CD4+/CD8+比值0.54，NK細胞13.57%，B淋巴細胞16.98%；體液免疫：免疫球蛋白G 1.130 g/L，免疫球蛋白M 0.799 g/L，免疫球蛋白A 1.900 g/L，補體C3 0.654 g/L，補體C4 0.272 g/L；紅細胞沉降率15 mm/1 h。入院予拉氧頭孢（生產廠家：海南海靈化學制藥有限公司，藥品批號：1804093，用法用量：1.0 g/次，2次/d）抗感染，利巴韋林（生產廠家：江蘇鵬鷂藥業(yè)有限公司，藥品批號：1706171，用法用量：0.25 g/次，2次/d）抗病毒，阿拓莫蘭（生產廠家：重慶藥友制藥有限公司，藥品批號：18231820，用法用量：1.2 g/次，1次/d）、復方甘草酸苷（生產廠家：石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，藥品批號：E0707，用法用量：40 mg/次，1次/d）保肝，丙種球蛋白（生產廠家：四川遠大蜀陽藥業(yè)有限公司，藥品批號：20171241，用法用量：20 g/次，1次/d）2 g/kg支持等治療?；純河谌朐旱?天即熱退；病程1周左右，白細胞計數(shù)及血小板計數(shù)降低達高峰（白細胞計數(shù)1.18×109/L，血小板計數(shù)27×109/L）；病程2周（入院1周）時復查相關檢驗指標：血常規(guī)：白細胞計數(shù)4.46×109/L，中性粒細胞計數(shù)1.68×109/L，淋巴細胞計數(shù)2.34×109/L，血紅蛋白107 g/L，血小板計數(shù)301×109/L，C反應蛋白〈8 mg/L；血生化：丙氨酸氨基轉移酶207 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶109 U/L，肌酸激酶同工酶11 U/L，乳酸脫氫酶451 U/L；鐵蛋白1 663.5 μg/L；降鈣素原0.064 μg/L。病程3周（入院2周）時復查相關檢驗指標：血常規(guī)：白細胞計數(shù)4.61×109/L，中性粒細胞計數(shù)1.71×109/L，血小板計數(shù)361×109/L；血生化：丙氨酸氨基轉移酶51 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶26 U/L，肌酸激酶同工酶7 U/L，乳酸脫氫酶264 U/L；鐵蛋白512.1 μg/L；尿常規(guī)正常；各項指標均已恢復正常，予出院。隨訪1個月，患兒無異常。

2 討論

蜱蟲分為硬蜱和軟蜱兩類，均能吸血，損傷皮膚而傳播疾病。目前報道的蜱蟲叮咬部位無確定性，以外露部位為主，如頸部、腰部、頭部、眼瞼、下肢、臀部、陰囊根部等處，其中叮咬眼瞼文獻報道最多［4-7］。近10年來國內報道的蜱蟲叮咬的病例較多，特別是河南、湖北、山東、安徽等省相繼發(fā)現(xiàn)并報道以發(fā)熱伴血小板計數(shù)降低為主要臨床表現(xiàn)的感染性疾病病例，少數(shù)重癥患者可因多臟器損害而救治無效死亡，后經中國疾病預防控制中心調查發(fā)現(xiàn)大部分病例血清標本中存在新型布尼亞病毒［8］。從而認識到蜱蟲是傳播新型布尼亞病毒的重要媒介。本組患兒2、患兒3均確診為新型布尼亞病毒感染，結合當?shù)仳缦x活躍，且2例患兒發(fā)病前1周有明確的草地游玩史，故考慮為蜱蟲叮咬所致。

本組3例患兒均于夏季發(fā)病，發(fā)病前1周內均有草地游玩史，與文獻報道的3周內有蜱蟲接觸或被蜱蟲叮咬史［9］一致。夏、秋季，特別是5—7月份是蜱蟲的活躍期，因此兒童戶外活動期間，應注意個人防蜱措施，如扎緊袖口、褲腿，皮膚暴露部位涂抹驅蚊劑等。多項研究報道提示蜱蟲叮咬皮膚時不可強行拔除［4，6-7，10-11］，因蜱頭鉆入皮膚內時頭有倒鉤越拉越緊，易將蜱頭斷裂于皮膚內繼發(fā)感染，甚至傳播疾病，可在蟲體周圍點燃蚊香，蟲體周身厚涂凡士林等，促進蜱蟲自行脫落，若取蟲失敗應立即到醫(yī)院就診，通過專業(yè)手段取出蜱蟲，避免旋轉蟲體或擠壓蟲體腹部，以免蟲體的口器斷裂在皮膚內，或者將消化道內的涎液擠壓到宿主體內，增加傳播疾病的機會，多數(shù)蜱蟲叮咬24 h后發(fā)病，迅速取出蟲體是防止蜱蟲傳播疾病的重要手段。本組病例中患兒1發(fā)現(xiàn)蟲體后立即經外科取蟲，常規(guī)抗感染對癥治療效果好，發(fā)熱時間短，恢復快，療程短，費用低，無并發(fā)癥。患兒2和患兒3姐弟倆均未發(fā)現(xiàn)蟲體，故未能及時清除，導致疾病傳播，出現(xiàn)白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)降低、肝功能損害等并發(fā)癥。提示及時完整取出蟲體的重要性?；純?、患兒3姐弟倆可能蜱蟲叮咬時在戶外玩耍未注意，叮咬當時無自覺癥狀，與《中國臨床皮膚病學》［12］描述“蜱蟲叮咬時不覺疼痛”相符。提示如出現(xiàn)不明原因發(fā)熱需進一步詳細詢問病史。

本組中患兒2和患兒3均伴有白細胞計數(shù)和血小板計數(shù)降低，經疾病預防控制中心檢測“新型布尼亞病毒”均陽性，提示當出現(xiàn)發(fā)熱伴白細胞計數(shù)和血小板計數(shù)降低時，應及時送檢新型布尼亞病毒?；純?鐵蛋白未測，患兒2和患兒3急性期鐵蛋白水平明顯升高，且患兒3明顯高于患兒2，隨著病情好轉，鐵蛋白水平逐漸下降，提示鐵蛋白可作為新型布尼亞病毒感染的病情觀察指標，與既往報道一致［13-14］。另外患兒3肝功能明顯異常，其余2例患兒肝功能無明顯異常，說明病情嚴重程度與肝功能損害呈正相關，需密切監(jiān)測。紅細胞沉降率和降鈣素原在本組患兒中均無明顯異常，考慮可能與本組病例中1例未傳播病原體，另外2例傳播的病原為病毒有關，與孫美艷等［15］報道相符。患兒3發(fā)熱時間明顯長于患兒2，且白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)明顯低于患兒2，肝功能損害和鐵蛋白水平明顯高于患兒2，治療上患兒3在患兒2的基礎上加用了免疫球蛋白，且恢復時間較長。說明雖然同樣為新型布尼亞病毒感染，但臨床表現(xiàn)可能存在一定差異，可以從急性期血細胞（白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)）下降程度，肝功能損害程度以及鐵蛋白水平來綜合判斷病情，指導治療。另外本組病例顯示并發(fā)癥越重，恢復時間越長。患兒2、患兒3病程中均出現(xiàn)一過性尿蛋白陽性，但無明顯腎功能損害，提示新型布尼亞病毒感染易引起一過性腎臟損害，與錢露露等［16］、葉繼斌等［17］報道相符。因此從臨床觀察來看，盡早取蟲、早期發(fā)現(xiàn)、早期明確病因、早期針對性治療對治療效果、減少并發(fā)癥、減輕經濟壓力、降低患兒的痛苦、縮短住院時間等均有較大益處。

綜上所述，夏、秋季，特別是5—7月份（蜱蟲活躍期），兒童戶外活動期間，應注意個人防蜱措施；一旦被蜱蟲叮咬，切忌自行強行拔除，應立即就醫(yī)。凡是發(fā)熱伴白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)降低的患兒，應仔細詢問病史，尤其是有無蜱蟲叮咬史或居住環(huán)境是否有蜱蟲出現(xiàn)等，及時向當?shù)丶膊☆A防控制中心送檢，爭取早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，改善預后。

作者貢獻：黃瑞歐、單鳴鳳進行文章的構思與設計，論文的修訂，對文章整體負責，監(jiān)督管理；周凱、單鳴鳳進行研究的實施與可行性分析；黃瑞歐、周凱、曹黎明、劉浩、單鳴鳳進行資料收集；黃瑞歐進行資料整理，撰寫論文；單鳴鳳負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。