老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)評(píng)估的研究進(jìn)展

戴婷，張孟喜，李歡，趙麗萍*

跌倒是指一個(gè)人突發(fā)的、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或另一個(gè)更低的平面上［1］。有研究表明，目前我國(guó)老年人跌倒發(fā)生率為18.3%，且隨著年齡增長(zhǎng)，跌倒發(fā)生率逐漸增加［2-3］。老年人跌倒是多種因素相互作用的結(jié)果，包括身體功能減退、平衡功能下降、疾病因素、藥物因素、環(huán)境因素、心理因素、照護(hù)缺失等，其中老年人身體功能減退是跌倒發(fā)生的基本原因［4-7］。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，超過(guò)50%的老年人意外受傷是由跌倒所致［1，8-9］，跌倒成為全球僅次于交通事故致老年人傷害或死亡的第二大原因。在我國(guó)，跌倒是導(dǎo)致老年人傷害的首要原因［8］，不僅嚴(yán)重影響老年人健康水平和生活質(zhì)量，而且增加醫(yī)療衛(wèi)生保健成本，給個(gè)人、家庭以及社會(huì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)［3，10-13］。

因此，及早甄別跌倒高危人群，積極采取針對(duì)性的干預(yù)措施，是有效預(yù)防老年人跌倒的重要舉措。目前，國(guó)內(nèi)外有多種量表用于跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，受文化背景、生活環(huán)境、教育素質(zhì)等因素的影響，各量表實(shí)際應(yīng)用效果相差甚遠(yuǎn)。選擇預(yù)測(cè)能力好、靈敏度高、特異度強(qiáng)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，對(duì)預(yù)防跌倒以及由此帶來(lái)的損傷有重要意義［14］。本文旨在比較幾種國(guó)內(nèi)外常用的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，為我國(guó)防控老年人跌倒提供科學(xué)的參考依據(jù)。

1 用于老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的量表

1.1 Morse平衡量表（MFS） MFS是1989年研制的，適用于預(yù)測(cè)所有住院患者跌倒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用廣泛，其包含6個(gè)條目，即跌倒史、超過(guò)1個(gè)疾病診斷、使用行走輔助用具、靜脈滴注、步態(tài)、認(rèn)知狀態(tài)；量表總分為125分，評(píng)分越高跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大，其評(píng)估跌倒高危人群的最佳臨界值為45分［15］。BóRIKOVá等［16］的文獻(xiàn)綜述表明，由于臨床環(huán)境不同，MFS的靈敏度和特異度分別為31%～98%和8%～97%，對(duì)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)不夠穩(wěn)定。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究表明，該量表應(yīng)用于我國(guó)老年住院患者，其內(nèi)部一致性低，內(nèi)容效度不均衡；且臨床護(hù)士在使用該量表時(shí)，對(duì)條目的理解和評(píng)估存在差異，易高估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)［17-19］。李娟等［20］發(fā)現(xiàn)，中文版的MFS在我國(guó)老年住院患者人群中的跌倒預(yù)測(cè)效果較好，當(dāng)臨界值為50分時(shí)，其靈敏度和特異度分別為75.74%和87.28%。王文蘭等［17］對(duì)中文版的MFS進(jìn)行了修訂，修訂后的量表包括5個(gè)維度、12個(gè)條目，具有較好的信度和效度，篩查高危跌倒風(fēng)險(xiǎn)患者的靈敏度為89.4%，特異度為97.3%，適合評(píng)估所有住院患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。在我國(guó)不同臨床環(huán)境下的相關(guān)研究，修訂版MFS的實(shí)用性和準(zhǔn)確性還需要進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證。

1.2 托馬斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（STRATIFY） STRATIFY由OLIVER等［21］學(xué)者于1997年研制，主要用于預(yù)測(cè)老年住院患者跌倒危險(xiǎn)程度；共5個(gè)條目：患者是否在入院時(shí)已發(fā)生跌倒、是否焦慮不安、視力障礙程度是否影響日常功能活動(dòng)、是否尿頻或尿失禁、軀體活動(dòng)得分情況；每個(gè)條目回答“是”計(jì)1分，“否”計(jì)0分，總評(píng)分≥2分時(shí)提示跌倒高風(fēng)險(xiǎn)。STRATIFY在不同人群和環(huán)境中，靈敏度為20%～93%，特異度為34%～92%，跌倒預(yù)測(cè)值不穩(wěn)定，易高估患者跌倒的危險(xiǎn)［21-22］。朱色等［23］對(duì)中文版STRATIFY進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)其Cronbach's α系數(shù)為0.523，當(dāng)最佳臨界值為2時(shí)，靈敏度為64.3%，特異度為78.2%。該量表內(nèi)容簡(jiǎn)單，易理解，耗時(shí)短，應(yīng)用于我國(guó)老年住院患者跌倒的區(qū)分效度和預(yù)測(cè)效果尚可，可作為老年住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的初篩工具［23］。但由于量表內(nèi)部一致性較低，忽略跌倒的相關(guān)外在因素，建議修訂以提高中文版STRATIFY的預(yù)測(cè)精準(zhǔn)度。

1.3 HendrichⅡ跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（HFRM） HFRM于2003年修訂，包含平衡功能測(cè)試，主要用于評(píng)估老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)，該量表主要由8個(gè)條目組成：意識(shí)障礙/定向障礙/行為沖動(dòng)、抑郁癥狀、排泄方式改變、頭暈/眩暈、性別、服用抗癲癇藥物、服用苯二氮卓類(lèi)藥物、“起立-行走”測(cè)試，量表總分為16分，當(dāng)評(píng)分≥5分時(shí)，提示有跌倒高風(fēng)險(xiǎn)［24-25］。當(dāng)臨界值為5時(shí)，HFRM的靈敏度為70.00%～93.20%，特異度為 61.50%～75.70%［26-28］。CAMPANINI等［29］認(rèn)為在對(duì)急癥病房或康復(fù)科等病區(qū)的患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，臨界值8分可以有效權(quán)衡量表的靈敏度和特異度。漢化后的HFRM內(nèi)部相關(guān)系數(shù)為0.995，Cronbach's α系數(shù)為0.366，在臨界值為5分時(shí)，靈敏度為72%，特異度為69%，具有較好的信度和效度［30］。王珊珊等［31］發(fā)現(xiàn)中文版HFRM內(nèi)容簡(jiǎn)明、涵蓋面廣，適用于我國(guó)老年住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。

1.4 約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（JHFRAT） JHFRAT由美國(guó)約翰霍普金斯醫(yī)院研究小組研制［32］，主要包括兩個(gè)部分，第一部分先對(duì)患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行快速分類(lèi)；第二部分評(píng)估患者的年齡、跌倒史、排泄情況、活動(dòng)能力、認(rèn)知能力、用藥史、攜帶管道數(shù)。若患者不符合第一部分的任一條目，則進(jìn)入第二部分評(píng)定，總分為35分，評(píng)分≤5分為跌倒低風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分6～13分為跌倒中度風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分≥14分為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)［33］。HNIZDO等［34］發(fā)現(xiàn)JHFRAT在預(yù)測(cè)跌倒風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，臨界值為14，靈敏度和特異度分別為72.5%和52.2%；在預(yù)測(cè)跌倒損傷時(shí)，臨界值為17，靈敏度和特異度分別為100.0%和65.9%，該工具的內(nèi)部可靠性為85.7%，Cronbach's α系數(shù)為0.714；亦可用于識(shí)別社區(qū)老年人跌倒以及跌倒損傷的風(fēng)險(xiǎn)。中文版JHFRA具有較好的信效度，是一種簡(jiǎn)單、易使用的多因素跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具［35-37］。ZHANG等［37］的最新研究表明，中文版JHFART的Cronbach's α系數(shù)為0.703，內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為0.833，評(píng)估耗時(shí)5～7 min，是預(yù)測(cè)老年住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的有效工具。中文版JHFRAT在我國(guó)社區(qū)老年人群的應(yīng)用尚未見(jiàn)報(bào)道，其對(duì)社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的有效性和適用性還需進(jìn)一步探究。

1.5 社區(qū)老年人跌倒危險(xiǎn)評(píng)估工具（FROP-Com） FROPCom由澳大利亞國(guó)家老年醫(yī)學(xué)研究所研制，適用于初級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)、醫(yī)院門(mén)診等區(qū)域，被廣泛用于篩查社區(qū)老年人跌倒危險(xiǎn)，共13個(gè)項(xiàng)目、26個(gè)條目，總分為60分，得分越高，跌倒風(fēng)險(xiǎn)越高；臨界值為18時(shí)，F(xiàn)ROP-Com的靈敏度和特異度分別為71.3%和56.1%［38］。HILL等［39］在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ROP-Com的臨界值取12時(shí)，受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）為0.86，靈敏度為0.84，特異度為0.73。但由于各國(guó)文化等差異，建議對(duì)FROP-Com進(jìn)行適當(dāng)修改。王利維等［40］2011年將FROP-Com引入中國(guó)，并根據(jù)我國(guó)國(guó)情進(jìn)行修訂，最終形成適合我國(guó)社區(qū)老年人使用的修訂版社區(qū)老年人跌倒危險(xiǎn)評(píng)估工具（MFROP-Com）；其包括13個(gè)項(xiàng)目、19個(gè)條目，總分45分，得分越高提示跌倒危險(xiǎn)性越高；MFROP-Com的AUC為0.862，臨界值為12時(shí)，靈敏度為80.0%，特異度為79.2%。MFROP-Com的Kappa值為0.592，在社區(qū)老年人跌倒危險(xiǎn)篩查中具有較高的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，是篩選高危跌倒人群簡(jiǎn)單、易行且可靠的評(píng)估工具［40-41］。

1.6 中文版居家跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（HOME FAST） HOME FAST由澳大利亞MACKENZIE等［42］2000年研制，用于社區(qū)老人居家跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，共25個(gè)條目，包含家庭環(huán)境和軀體功能兩個(gè)部分，總評(píng)分為25分，得分越低跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大。國(guó)外研究表明，HOME FAST對(duì)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)敏感，可靠度中等，內(nèi)容少，實(shí)用性強(qiáng)，可以作為家庭危險(xiǎn)因素的快速篩查工具［43-44］。郭啟云等［45］對(duì)HOME FAST進(jìn)行了翻譯和文化調(diào)試，中文版HOME FAST的Cronbach's α系數(shù)為0.919，內(nèi)部一致性高；組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.909，AUC為0.689，具有良好的信度，建議將11.5分作為老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查的最佳臨界值。家庭環(huán)境因素對(duì)老年人跌倒存在影響，HOME FAST雖然有良好的信效度，但我國(guó)跌倒相關(guān)環(huán)境危險(xiǎn)因素評(píng)估的相關(guān)研究尚少，需要進(jìn)一步證實(shí)HOME FAST在我國(guó)社區(qū)老年人群中應(yīng)用的有效性。

2 用于測(cè)評(píng)老年人平衡功能以及體能的工具

平衡功能在日常生活中發(fā)揮重要作用。隨著年齡增長(zhǎng)，老年人肌力逐漸下降、關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小、平衡功能和步態(tài)進(jìn)一步受到損害，直接影響老年人活動(dòng)能力，增加跌倒危險(xiǎn)性。科學(xué)使用老年人平衡功能測(cè)試工具，對(duì)預(yù)測(cè)跌倒風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。

2.1 Berg平衡量表（BBS） 1989年BERG等［46］最先報(bào)道BBS，其多側(cè)重于評(píng)估靜態(tài)功能，包括從坐到站、無(wú)支撐站立、無(wú)支撐坐位、站到坐、轉(zhuǎn)移、閉目站立、并腳站立、手臂前伸、彎腰拾物、轉(zhuǎn)頭向后看、原地轉(zhuǎn)圈、雙腳交替踏凳、前后腳直線站立和單腳站立14個(gè)動(dòng)作，是目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的平衡量表，常用于篩查老年人跌倒。BBS中的每個(gè)動(dòng)作根據(jù)被測(cè)者完成的質(zhì)量分為5個(gè)等級(jí)，分別計(jì)分為0～4分，總分56分，得分越低，平衡功能越差，跌倒的危險(xiǎn)越高［47］。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，BBS的AUC為0.97，靈敏度為0.73，特異度為0.90，適合用于評(píng)估老年人平衡能力［48］。周明等［49］發(fā)現(xiàn)BBS的AUC為0.872，當(dāng)預(yù)測(cè)最佳臨界值為48.5時(shí)，靈敏度為78.3%，特異度為83.3%。趙春艷等［50］則認(rèn)為BBS的AUC為0.705，最佳預(yù)測(cè)值為46時(shí)，靈敏度為67.1%，特異度為65.8%。BBS簡(jiǎn)單易評(píng)，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性較高，但其對(duì)界定老年跌倒患者最佳臨界值還需進(jìn)一步探究。

2.2 計(jì)時(shí)起立-步行測(cè)驗(yàn)（TUGT） TUGT由MATHIAS等［51］于1986年首先報(bào)道，主要側(cè)重于評(píng)估動(dòng)態(tài)平衡能力，測(cè)試簡(jiǎn)便、快捷。TUGT指測(cè)試員記錄被測(cè)試者聽(tīng)到口令后，從椅子上站起、直線向前走3 m后、轉(zhuǎn)身走回椅子上坐下所用的時(shí)間。多項(xiàng)研究證明，TUGT對(duì)住院老年人和社區(qū)老年人均有較好的可靠性和可信度，但不同研究中沒(méi)有統(tǒng)一的臨界值，這可能與測(cè)量實(shí)施過(guò)程、被測(cè)試者的年齡、性別、身體功能、認(rèn)知功能，教育水平等存在差異有關(guān)［48，52-53］。KANG等［52］研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)臨界值為15.96 s時(shí)，TUGT的AUC為0.733，可以較好地預(yù)測(cè)我國(guó)社區(qū)老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，臨床步行測(cè)試可能過(guò)高估計(jì)患者在自然環(huán)境中的實(shí)際表現(xiàn)能力，因此提出雙重任務(wù)下的TUG［54-55］。何亞娟等［56］發(fā)現(xiàn)雙重任務(wù)下的TUG對(duì)老年人跌倒的預(yù)測(cè)效能高于單一任務(wù)TUG，這與VANCE等［57］和TANG等［58］的研究結(jié)果一致。目前國(guó)內(nèi)相關(guān)研究尚少，雙重任務(wù)下TUG的內(nèi)容和可靠性還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

2.3 5次坐到站測(cè)試（FTSST） FTSST主要側(cè)重于測(cè)量下肢肌力，可有效評(píng)估社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)。測(cè)試方法：被試者坐在約45 cm高無(wú)扶手的椅子上，雙腳著地，背部不靠椅背，雙手交叉于胸前，根據(jù)研究員指示，盡可能快速完成5次起立和坐下的動(dòng)作，記錄受測(cè)者完成5次動(dòng)作的時(shí)間。BUATOIS等［59］認(rèn)為FTSST的最佳平均時(shí)間為15 s，此時(shí)測(cè)試的靈敏度為55%，特異度為65%。翁長(zhǎng)水等［60］研究發(fā)現(xiàn)FTSST的AUC為0.768，是簡(jiǎn)便、快捷的計(jì)時(shí)性測(cè)量工具，但還需進(jìn)一步明確FTSST在預(yù)測(cè)老年人跌倒危險(xiǎn)方面的效力。

3 用于老年人跌倒相關(guān)心理評(píng)估的量表

跌倒恐懼是指在進(jìn)行某些活動(dòng)時(shí)，為了避免跌倒而出現(xiàn)的自我效能或信心降低的心理，在老年人中普遍存在，尤其是有跌倒史的老年人。老年人常因?yàn)楹ε碌苟鴾p少活動(dòng)，導(dǎo)致身體活動(dòng)能力和對(duì)外界環(huán)境的適應(yīng)能力降低，從而增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。因此，評(píng)估老年人跌倒相關(guān)心理，采取積極干預(yù)措施，對(duì)預(yù)防跌倒有重要意義。

目前常用的老年人跌倒相關(guān)的心理量表有跌倒效能量表（FES）、修正版跌倒效能量表（MFES）、國(guó)際跌倒效能量表（FES-I）、特異度活動(dòng)平衡信心量表（ABC）等，這些量表信效度均較高，預(yù)測(cè)能力好，對(duì)老年人跌倒自我效能的評(píng)價(jià)有重要意義［61-65］。FES是基于班杜拉的自我效能理論開(kāi)發(fā)的，內(nèi)容簡(jiǎn)單，但只涵蓋老年人室內(nèi)活動(dòng)問(wèn)題，局限于長(zhǎng)期在家中活動(dòng)和活動(dòng)能力低下的老年人跌倒自我效能的評(píng)估。而MFES、FES-I是在FES的基礎(chǔ)上增加室外或社會(huì)活動(dòng)內(nèi)容，涵蓋更全面。中文版MFES應(yīng)用廣泛，具有較好的區(qū)分度，適用于測(cè)定我國(guó)老年人跌倒效能［61］。FES-I涵蓋內(nèi)容更廣，包含更多的跨文化條目，可直接比較在不同文化和背景下老年人害怕跌倒的程度，但在我國(guó)的適用性還需要進(jìn)一步考證［62-63］。ABC量表共有16個(gè)條目，涉及室內(nèi)和室外的活動(dòng)，在腦卒中患者中具有較好穩(wěn)定性和可靠性［66］，但該評(píng)估耗時(shí)，量表?xiàng)l目?jī)?nèi)容存在局限性，需要根據(jù)我國(guó)老年人的生活習(xí)慣進(jìn)行修訂。

4 小結(jié)

跌倒在老年人群中發(fā)生率較高，給其帶來(lái)嚴(yán)重的生理、心理和社會(huì)等負(fù)擔(dān)，應(yīng)引起患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員的高度重視。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)研制出多種老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，但由于每個(gè)國(guó)家文化背景、生活方式、社會(huì)現(xiàn)狀、教育素質(zhì)以及人群特征等不同，每個(gè)量表的側(cè)重點(diǎn)不一致，其跌倒預(yù)測(cè)效果也存在差異。因此，在對(duì)老年人進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)之前，應(yīng)先根據(jù)人群和環(huán)境特點(diǎn)，選擇合適的、有針對(duì)性的、有高靈敏度和高特異度的評(píng)估工具。MFS、STRATIFY、HFRM、JHFRAT等量表內(nèi)容簡(jiǎn)單，信效度較好，均可用于老年住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。而HFRM涵蓋內(nèi)容廣泛，可同時(shí)評(píng)估老年人平衡功能，信效度較其他量表好，建議在我國(guó)推廣應(yīng)用。FROP-Com、HOME FAST等量表主要針對(duì)社區(qū)老年人，均具有較高的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，且HOME FAST可以作為家庭環(huán)境危險(xiǎn)因素的快速篩查工具，預(yù)測(cè)老年人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。BBS、TUGT、FTSST測(cè)量方法簡(jiǎn)單，側(cè)重點(diǎn)不同，預(yù)測(cè)效果較好，接受性強(qiáng)，可廣泛應(yīng)用于社區(qū)老年人平衡功能和步態(tài)的評(píng)估。此外，將老年跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具與平衡功能或步態(tài)測(cè)試結(jié)合使用，可綜合其優(yōu)缺點(diǎn)，提高老年人跌倒評(píng)估的準(zhǔn)確性。

因此，未來(lái)的研究中，我國(guó)研究者應(yīng)致力于針對(duì)我國(guó)不同環(huán)境和人群特征，研制更為完善的老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估工具，開(kāi)展干預(yù)性的研究，為社區(qū)、醫(yī)院老年人的跌倒預(yù)防與健康管理提供科學(xué)的參考依據(jù)。