“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的國際成功制度與政策分析

郭麗君 鮑勇 黃春玉 張瑾 王海燕

(1上海健康醫(yī)學(xué)院護(hù)理與健康管理學(xué)院,上海 201318；上海交通大學(xué) 2公共衛(wèi)生學(xué)院；3醫(yī)學(xué)院虹橋國際醫(yī)學(xué)研究院；4上海海洋大學(xué)外國語學(xué)院；5中國國際經(jīng)濟(jì)交流中心；6新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院)

人口老齡化最早發(fā)生在西方發(fā)達(dá)國家，為破解人口老齡化帶來的諸多養(yǎng)老難題，美國、英國等發(fā)達(dá)國家出臺(tái)了一系列制度與政策來轉(zhuǎn)變老年服務(wù)理念，整合醫(yī)療與養(yǎng)老等各項(xiàng)資源，實(shí)現(xiàn)了為老人提供持續(xù)的、綜合的、可發(fā)展的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的目標(biāo)〔1〕，并產(chǎn)生了以整合慢病的醫(yī)療服務(wù)和照護(hù)服務(wù)為主要目的的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度〔2〕。如今的老年人長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，無論在服務(wù)主體、服務(wù)形式、管理體制及法律法規(guī)等方面都發(fā)展得更為完善，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)能夠在一個(gè)良好的社會(huì)環(huán)境中運(yùn)作〔3〕。而據(jù)我國民政部統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，截至2016年底，我國60歲以上人口已達(dá)到2.3億人，超過了我國人口總量的16.7%。失能老年人數(shù)達(dá)到4 063萬人，占老年人口的18.3%〔4〕。我國將觸發(fā)高齡化、空巢化、失能化的困境〔5〕。人口老齡化使得失能、患病等老人的醫(yī)療需求和養(yǎng)老需求難以區(qū)分，特別是傳統(tǒng)的福利性質(zhì)的公辦養(yǎng)老院、敬老院等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)已經(jīng)很難滿足失能、患病等老人的多重需求〔6〕。我國的老年長期照護(hù)并沒有制度化，沒有獨(dú)立的運(yùn)營系統(tǒng)，也沒有關(guān)于老年人長期照護(hù)的籌資模式、給付方式和管理責(zé)任方面的制度性規(guī)定。因此，國外老年長期照護(hù)制度模式和運(yùn)行規(guī)律對我國具有非常重要的借鑒意義。本文主要綜述“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的國際成功制度，并進(jìn)行政策分析。

1 國外“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”老年模式的服務(wù)主體及形式

無論是居家養(yǎng)老還是養(yǎng)老院/護(hù)理院等機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，國外很多國家都實(shí)現(xiàn)了服務(wù)主體多元化，服務(wù)形式多樣化。

1.1服務(wù)主體多元化，服務(wù)運(yùn)營環(huán)境平等化

1.1.1英國 在英國，接受政府辦的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)要經(jīng)過家庭財(cái)產(chǎn)調(diào)查，獲得資格才能享受待遇〔7〕。即不同的收入水平，分擔(dān)不同的服務(wù)成本。英國的民間資本和志愿者組織是提供各種養(yǎng)老服務(wù)的主體。民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)種類繁多，從一般型到豪華型都有，年費(fèi)用為20 000～100 000英鎊(174 524～872 620元人民幣)。因此，英國的老年人可以根據(jù)自己的身體狀況、收入水平來自由地選擇想要入住的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)〔8〕。英國的志愿者組織包括固定的慈善機(jī)構(gòu)和分散的個(gè)人，這部分群體為英國老年人提供了大量的養(yǎng)老服務(wù)。目前，英國有三大全國性老年慈善社團(tuán)組織，即“關(guān)心老人協(xié)會(huì)”、“全國照顧老人學(xué)會(huì)”和“幫助老人協(xié)會(huì)”。除了慈善組織之外，這部分群體也包括非正式的服務(wù)，即指家人、朋友、鄰居和其他人給年老的、患病的和殘疾人提供無償服務(wù)〔9〕。

在英國，無論是政府投資建設(shè)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，還是民間資本興建的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，他們的運(yùn)營環(huán)境是平等的。即在稅收、貸款或用地等方面的優(yōu)惠政策都是一樣的，他們都是根據(jù)市場規(guī)律來進(jìn)行市場運(yùn)營，不存在建設(shè)補(bǔ)貼或運(yùn)營補(bǔ)貼等資金支持，而且各種補(bǔ)貼也都是直接支付給老年人〔8〕。

1.1.2日本 日本的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度是一個(gè)針對老年人的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，它的運(yùn)營主體主要也是民間企業(yè)和私人投資者〔10〕。日本的諸多公共性質(zhì)的福利設(shè)施，80%都是由民間社會(huì)福利事業(yè)團(tuán)體經(jīng)營，而直接由國家和政府經(jīng)營的國立、公立設(shè)施只占總體設(shè)施的20%左右。但是，它的投資主體主要是各級政府，日本的各種福利設(shè)施的建設(shè)費(fèi)、設(shè)備費(fèi)等費(fèi)用的80%都是由政府承擔(dān)的，只有20%費(fèi)用由經(jīng)營者自負(fù)盈虧，形成了多元化的參與形式〔11〕。日本養(yǎng)老機(jī)構(gòu)根據(jù)其服務(wù)內(nèi)容的差異，機(jī)構(gòu)劃分呈現(xiàn)多元化現(xiàn)象。護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)被分為需要護(hù)理1～5級和需要支援1～2級幾個(gè)劃分方式，具體包括：在家接受的護(hù)理；照顧機(jī)構(gòu)接受的服務(wù)；護(hù)理機(jī)構(gòu)接受的服務(wù)；其他服務(wù)等〔12〕。

日本的運(yùn)營主體可以分為3種，即官方的福祉團(tuán)體等具有公辦性質(zhì)的指定事業(yè)團(tuán)體、民辦營利企業(yè)等具有民辦性質(zhì)的指定事業(yè)團(tuán)體及民間非營利組織等具有居民參與性質(zhì)的指定事業(yè)團(tuán)體。以官為主導(dǎo)的護(hù)理服務(wù)運(yùn)營主要包括社會(huì)福祉會(huì)、社會(huì)福祉協(xié)議會(huì)、醫(yī)療法人等行政外圍團(tuán)體。社會(huì)福祉法人是日本最大的提供福祉主體。社會(huì)福祉協(xié)議會(huì)原則上為具有自主性的民間組織，但由于是以行政主導(dǎo)設(shè)立的，行政色彩較強(qiáng)。醫(yī)療法人包括醫(yī)院、診療所及護(hù)理老人保健設(shè)施。民辦營利企業(yè)是指20世紀(jì)80年代后半期興起的營利為目的從事老齡產(chǎn)業(yè)的企業(yè)。以官民協(xié)作為主導(dǎo)的護(hù)理服務(wù)運(yùn)營主體目前包括農(nóng)業(yè)協(xié)同組合、生活協(xié)同組合等地域密著型非營利團(tuán)體及特定非營利活動(dòng)法人等一些民間非營利組織〔13〕。在日本，不分公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，還是民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，都會(huì)從政府部門獲得相同的扶持〔14〕。

1.1.3美國 美國政府鼓勵(lì)各種社會(huì)力量興辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，尤其是非營利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。為此，在美國的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)中，有66%的營利性的私立服務(wù)機(jī)構(gòu)，有27%的非營利性機(jī)構(gòu)，有7%為公辦服務(wù)機(jī)構(gòu)〔15〕。政府通過向非營利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)購買服務(wù)，并采取稅收優(yōu)惠、經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼等政策給予支持。美國綜合性老年健康護(hù)理計(jì)劃(PACE)主要是針對失能老人的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)計(jì)劃〔16〕。PACE的服務(wù)主體包括政府機(jī)構(gòu)和非營利機(jī)構(gòu)及營利性組織。而營利性組織要想獲取利潤，實(shí)現(xiàn)為患者提供醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)，必須與PACE中心簽訂協(xié)議，并兼顧運(yùn)用價(jià)格、競爭、供求等市場機(jī)制〔17〕。

1.2服務(wù)形式多樣化

1.2.1英國 英國老年長期照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目包括喘息照護(hù)、日間護(hù)理、送餐、上門服務(wù)、改善居住條件及專業(yè)支持等在內(nèi)的實(shí)物待遇，也可選擇現(xiàn)金待遇用以自行購買照護(hù)服務(wù)。不過照護(hù)機(jī)構(gòu)的食宿不是完全免費(fèi)的，地方政府根據(jù)照護(hù)服務(wù)使用者的收入狀況收取照護(hù)機(jī)構(gòu)的食宿費(fèi)。

英國支持居家正式照護(hù)，有面向6個(gè)月以上照護(hù)需求的，且年齡為65歲及以上老年人提供的免稅的、非家計(jì)調(diào)查的“護(hù)理津貼”。也有面向非正式照護(hù)者提供的“照護(hù)津貼”，但僅面向每周稅后收入不超過114歐元(868.908元人民幣)的人，領(lǐng)取照護(hù)津貼的人數(shù)有限。英國的社區(qū)照顧系統(tǒng)是一個(gè)多層次多角度的照護(hù)系統(tǒng)〔18〕。社區(qū)照護(hù)主要有社區(qū)內(nèi)照護(hù)和社區(qū)照護(hù)兩種方式。其中社區(qū)內(nèi)照護(hù)由政府和社會(huì)機(jī)構(gòu)提供養(yǎng)老服務(wù)，一般以機(jī)構(gòu)養(yǎng)老方式為主。而社區(qū)照顧則將家庭、社區(qū)和政府的力量相結(jié)合，以家庭養(yǎng)老或居家養(yǎng)老方式為主。英國社區(qū)照護(hù)系統(tǒng)主要由經(jīng)理人、工作人員和照顧人員組成。

英國的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)類型種類繁多，社區(qū)老年公寓是為有生活自理能力，依賴性不是很大、獨(dú)立生活的老人提供的服務(wù)設(shè)施〔19〕。輔助型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為有一定照護(hù)服務(wù)需求的老年人設(shè)置的。養(yǎng)老院/護(hù)理院為鰥寡孤獨(dú)、生活自理能力較差、需要長期專業(yè)照顧的老人提供服務(wù)設(shè)施〔8〕。另外，英國還有臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)、癡呆癥養(yǎng)老院等。

1.2.2日本 日本的護(hù)理服務(wù)提供主體為護(hù)理服務(wù)事業(yè)團(tuán)隊(duì)，分為三大類，即護(hù)理機(jī)構(gòu)、居家服務(wù)事業(yè)所及居家護(hù)理支援事業(yè)所。其中，第一類主要提供設(shè)施服務(wù)，也包括3種類型，即特別養(yǎng)護(hù)老人院、護(hù)理老人保健機(jī)構(gòu)及護(hù)理療養(yǎng)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在日本護(hù)理保險(xiǎn)制度中規(guī)定，允許利用這項(xiàng)設(shè)施服務(wù)的對象主要限定為護(hù)理認(rèn)定結(jié)果為“要護(hù)理”級別的人，且重點(diǎn)服務(wù)對象是需要護(hù)理程度較重的人。第二、三類主要提供居家服務(wù)。

居家服務(wù)事務(wù)所主要包括民辦老人院、附帶服務(wù)型老人住宅，癡呆癥老人照料之家等。而民辦老人院大致被分成3種類型，即護(hù)理型、住宅型及健康型〔20〕。護(hù)理型民辦老人院又分為混合型和護(hù)理專用型兩種形式。附帶服務(wù)型老人住宅分為一般型和護(hù)理型兩種?！熬蛹易o(hù)理支援事業(yè)所”是指專門為本人或其家屬能夠利用適當(dāng)服務(wù)，而開展的服務(wù)計(jì)劃的制定、修改及與護(hù)理服務(wù)事業(yè)團(tuán)隊(duì)和護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)系溝通等的咨詢機(jī)構(gòu)〔21〕。

1.2.3美國 美國的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)依據(jù)服務(wù)對象對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需要程度，將其分為技術(shù)護(hù)理照顧型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、中級護(hù)理照顧型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、一般照顧型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)三類。其中，技術(shù)護(hù)理照顧型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要收治對象是不太需要經(jīng)常性醫(yī)療服務(wù)，但需要24 h不間斷技術(shù)護(hù)理照顧的老人；中級護(hù)理照顧型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要收治對象是沒有嚴(yán)重疾病，不需要技術(shù)護(hù)理照顧，但需要24 h監(jiān)護(hù)和護(hù)理的老人；一般照顧型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要收治對象是不需要24 h醫(yī)療服務(wù)及護(hù)理服務(wù)，僅需要提供膳食和個(gè)人幫助的老人〔22〕。

1.2.4新加坡 在新加坡，85.5%的老年人和家人居住在一起，居家養(yǎng)老是新加坡老人的主要養(yǎng)老形式。在新加坡，能為老年人提供的社區(qū)服務(wù)內(nèi)容種類繁多，如交友服務(wù)、照顧者支持服務(wù)、社區(qū)個(gè)案管理、社區(qū)咨詢服務(wù)、家務(wù)助理服務(wù)、鄰舍聯(lián)系中心或老年人活動(dòng)中、老年人日間護(hù)理中心。新加坡政府主要采取投資90%的建設(shè)資金、補(bǔ)貼各項(xiàng)運(yùn)作服務(wù)成本、實(shí)行“雙倍退稅”的政策大力發(fā)展養(yǎng)老機(jī)構(gòu)〔23〕。在這些優(yōu)惠政策的支持下，新加坡機(jī)構(gòu)養(yǎng)老得到了迅速發(fā)展。目前機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)主要有社區(qū)醫(yī)院、養(yǎng)老院、臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)、老年庇護(hù)等幾類。

2 國外“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的管理制度與政策

為不斷滿足老年人的醫(yī)療服務(wù)需求和照護(hù)服務(wù)需求，美國、英國、日本等國家陸續(xù)出臺(tái)了一系列法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、管理制度及各項(xiàng)政策等，以確保服務(wù)的提供及服務(wù)的質(zhì)量。

2.1長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的相關(guān)法律與政策

2.1.1英國 英國從20世紀(jì)80年代開始把那些難以區(qū)分類別的免費(fèi)醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目全部劃入老年長期照護(hù)項(xiàng)目中，對老年長期照護(hù)服務(wù)需求者進(jìn)行嚴(yán)格的需求評估和家計(jì)調(diào)查。即在老年長期照顧上，英國實(shí)施的是“補(bǔ)缺型+稅收籌資”養(yǎng)老長期照顧制度。

2.1.2日本 日本于1997年出臺(tái)了《介護(hù)保險(xiǎn)法》，2000年正式實(shí)施。實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)與照顧服務(wù)高度融合，實(shí)現(xiàn)了為老人提供持續(xù)的、綜合的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的目標(biāo)。日本老年長期照護(hù)制度覆蓋40歲及以上的人口。覆蓋群體可以分為兩類：第一類被稱為第1號被保險(xiǎn)者，包括所在市町村管轄內(nèi)有住所的65歲及以上的人。第1號被保險(xiǎn)者的保險(xiǎn)費(fèi)由實(shí)施主體市町村根據(jù)條例規(guī)定，兼顧到第1號被保險(xiǎn)者的負(fù)擔(dān)能力，制定了與被保險(xiǎn)者經(jīng)濟(jì)水平相適應(yīng)的固定保險(xiǎn)費(fèi)，而第1號被保險(xiǎn)者繳納的保費(fèi)則直接從養(yǎng)老金中扣除；第二類被稱為第2號被保險(xiǎn)者，包括在市町村管轄內(nèi)有住所的40歲以上、不滿65歲的醫(yī)療保險(xiǎn)參保者。第2號被保險(xiǎn)者的保險(xiǎn)費(fèi)用則根據(jù)加入的醫(yī)療保險(xiǎn)種類和本人收入而有所不同〔2〕。

為了實(shí)施好老年長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，日本政府制定了一套較為合理、有效的配套政策：規(guī)定了基金籌集對象和現(xiàn)收現(xiàn)付的籌資機(jī)制；以實(shí)物給付為主導(dǎo)，以精準(zhǔn)需求評估體系為前提，提供居家護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理的服務(wù)形式；三是不斷創(chuàng)新，不斷完善，不斷解決不同階段所遇到服務(wù)提供重疊、過度醫(yī)療護(hù)理、專業(yè)人員流失、民眾不滿意等問題。此外，還出臺(tái)了專門針對人才培養(yǎng)的專項(xiàng)法律，如《護(hù)理福祉師及社會(huì)福祉師法》，《理學(xué)療法師及作業(yè)療法師法》等。日本老年長期照護(hù)保險(xiǎn)制度獨(dú)到的創(chuàng)新之處，即日本老年享受長期照護(hù)服務(wù)的水平與被保險(xiǎn)者的個(gè)人及家庭收入不相關(guān)，而與被保險(xiǎn)者的身體精神狀況相關(guān)〔2〕。

2.1.3美國 1965年美國開始實(shí)施老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度(Medicare)和醫(yī)療救助計(jì)劃(Medicaid)。Medicare主要向65歲以上老年人提供，計(jì)劃分為A和B 2個(gè)種類。Medicaid則向窮人和殘疾人提供。這種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃并不占重要地位，覆蓋人群有限。其中，綜合老年健康護(hù)理計(jì)劃(PACE)是美國推行的主要針對失能、半失能老人的著名的照顧計(jì)劃。PACE通過Medicare、Medicaid和社會(huì)籌資的資金，采取“按人計(jì)價(jià)”的方式付費(fèi)給受托機(jī)構(gòu)〔17〕。PACE的優(yōu)點(diǎn)是較傳統(tǒng)的付費(fèi)模式可節(jié)省15%的費(fèi)用。此外，美國的新型“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”長期照顧護(hù)理機(jī)構(gòu)還包括長期急性護(hù)理項(xiàng)目(LTAC)、長期慢性護(hù)理項(xiàng)目(LTCH)。LTAC主要是為重度急癥老年病人提供醫(yī)療服務(wù)，費(fèi)用不列入醫(yī)保報(bào)銷范圍。而LTCH主要是為需要長時(shí)間照顧的老年病人提供醫(yī)療服務(wù)，所以LTCH醫(yī)療診治費(fèi)用高，但是可以進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷〔16〕。

1973年美國啟動(dòng)了“家庭和社區(qū)支持服務(wù)”(HCBS)項(xiàng)目，HCBS項(xiàng)目對生活自理的老人更合適。HCBS由聯(lián)邦政府按照各州老年人口比例分配醫(yī)療救助資金，用于支持60歲及以上老年人的居家/社區(qū)照護(hù)服務(wù)，具體服務(wù)包括交通運(yùn)送、個(gè)人照護(hù)、家政服務(wù)、法律服務(wù)、精神健康服務(wù)、日間照護(hù)等。還包括向老年人提供餐飲、社區(qū)教育、健康檢查、康復(fù)訓(xùn)練等。這項(xiàng)政策對居家/社區(qū)照護(hù)的推動(dòng)作用比較顯著。1981年美國國會(huì)提出議案，開始在全國范圍內(nèi)推行“醫(yī)療救助寬免”(Medicaid waver)，作為HCBS的一部分，HCBS寬免計(jì)劃的支出力度大，又能滿足人們對居家照護(hù)的偏好。

2.1.4新加坡 1953年，英國殖民地政府制訂了十分簡單的《中央公積金法》，1955年開始正式實(shí)施具有社會(huì)保障性質(zhì)的中央公積金制度。新加坡社會(huì)保險(xiǎn)是由國家強(qiáng)制實(shí)施的個(gè)人儲(chǔ)蓄的中央公積金制度。新加坡的醫(yī)療保障也是涵蓋在中央公積金制度中。

20世紀(jì)80年代初，新加坡中央公積金局制訂了“3M”計(jì)劃等多項(xiàng)醫(yī)療保健計(jì)劃，所謂的“3M”計(jì)劃就是指“保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃”、“健保雙全計(jì)劃”和“保健基金計(jì)劃”〔24〕。保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃是中央公積金局于1984年強(qiáng)制推出的，政府要求每人必須將其月收入的6%存入“保健儲(chǔ)蓄賬戶”，以備支付本人及家庭成員所需的醫(yī)療費(fèi)用。健保雙全計(jì)劃是中央公積金局于1990年推行的，它其實(shí)是一個(gè)大病醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。適用于患有重病、慢性病或特殊疾病需要長期住院的人。保健基金計(jì)劃是由新加坡政府1991年撥款建立的專門針對貧困人實(shí)行救助的基金計(jì)劃〔25〕。2002年新加坡衛(wèi)生部設(shè)立老人保障計(jì)劃，這是一項(xiàng)針對嚴(yán)重殘疾老年人的低費(fèi)保險(xiǎn)項(xiàng)目，其實(shí)質(zhì)是針對老年人的長期護(hù)理保險(xiǎn)。2007年衛(wèi)生部推出了老人保障補(bǔ)充計(jì)劃。

此外，新加坡政府1995年出臺(tái)了《贍養(yǎng)父母法》，1996年設(shè)立了贍養(yǎng)父母仲裁法庭。在此基礎(chǔ)上，還制訂了福利政策對居家養(yǎng)老給予支持，如“敬老保健金計(jì)劃”等的津貼政策和“三代同堂花紅”等稅收優(yōu)惠及“住房優(yōu)惠政策”來鼓勵(lì)子女贍養(yǎng)老人〔26〕。通過一系列法律政策強(qiáng)化了家庭照顧老年人的責(zé)任〔27〕。

2.2籌資模式、籌資來源及給付方式 從長期照護(hù)服務(wù)的籌資機(jī)制講，一是以稅收為基礎(chǔ)的長期照護(hù)服務(wù)籌資模式，如英國等；二是社會(huì)保險(xiǎn)模式的長期照護(hù)服務(wù)籌資模式，如日本等。不同的老年長期照護(hù)制度在覆蓋范圍、籌資模式、管理主體、政府責(zé)任等方面都有差異。

2.2.1英國 英國的老年長期照護(hù)資金來自于國民醫(yī)療保障、地方財(cái)政、慈善組織及照護(hù)服務(wù)使用者及其家庭也承擔(dān)部分費(fèi)用。公共衛(wèi)生費(fèi)用由中央政府負(fù)責(zé)籌資，資金主要來自一般性稅收收入，中央政府將這些資金分配給地方政府，由其負(fù)責(zé)為當(dāng)?shù)鼐用窈徒M織提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。同時(shí)，中央政府會(huì)對地方政府的老年長期照護(hù)工作績效進(jìn)行嚴(yán)格考核。

英國老年長期照護(hù)總支出中個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較高。以2007年為例，當(dāng)年老年長期照護(hù)總支出約為200億英鎊(1 745.26億元人民幣)，其中，國家衛(wèi)生體系承擔(dān)20.6%，地方政府承擔(dān)39.7%，個(gè)人和家庭承擔(dān)39.7%，公共老年長期照護(hù)支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)的0.86%。該比重將在2025年增加到1.25%。

英國用于購買老年長期照護(hù)服務(wù)的資金一部分來自于老年人個(gè)人，一部分來自于政府。對于家庭財(cái)產(chǎn)低于14 250英鎊(124 349.775元人民幣)/年的老人來說，服務(wù)費(fèi)用都由地方政府來買單；對于家庭財(cái)產(chǎn)在14 250～23 250英鎊(124 349.775～202 886.475元人民幣)/年的老人來說，政府每花250英鎊(2 181.575元人民幣)，老人就要另外再支付1英鎊(8.726元人民幣)/w的費(fèi)用；對于家庭財(cái)產(chǎn)在23 250英鎊(202 886.475元人民幣)/年以上的老年人，就要完全自費(fèi)購買服務(wù)了〔8〕。

英國老年長期照護(hù)制度要求對每一個(gè)申請人進(jìn)行照護(hù)需求的綜合評估，評價(jià)結(jié)果被分為重度、次重、中度和輕度4個(gè)等級。經(jīng)評估取得資格的人，可以得到包括喘息照護(hù)、日間護(hù)理、送餐、上門服務(wù)、改善居住條件及專業(yè)支持等在內(nèi)的實(shí)務(wù)待遇，也可選擇現(xiàn)金待遇用以自行購買照護(hù)服務(wù)。

2.2.2日本 日本選擇了“普惠型+社會(huì)保險(xiǎn)籌資”老年長期照護(hù)制度的籌資模式。社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)由兩部分組成：一是在職人員按照工資的0.6%繳費(fèi)，繳費(fèi)設(shè)有上限；二是退休人員根據(jù)其收入定額繳費(fèi)。日本老年長期社會(huì)保險(xiǎn)制度全國統(tǒng)一，但繳費(fèi)率由地方政府制定，因此，各地繳費(fèi)率有差別。各市町村按照群體類別及其收入水平將參保者分類，并根據(jù)對老年長期照護(hù)服務(wù)費(fèi)用支出規(guī)模和經(jīng)濟(jì)走勢的預(yù)測確定不同的繳費(fèi)水平，每3年對基金收支情況進(jìn)行審查，并對費(fèi)率進(jìn)行一次調(diào)整。

老年人的照護(hù)服務(wù)成本可以通過保險(xiǎn)費(fèi)和額度攤付法進(jìn)行分擔(dān)。即照護(hù)服務(wù)費(fèi)用來源方面，主要由被保險(xiǎn)者的保險(xiǎn)費(fèi)(占45%)和政府財(cái)政攤付(占45%)及個(gè)人自付(占10%)三方面分擔(dān)。在政府承擔(dān)的財(cái)政攤付中，中央財(cái)政負(fù)擔(dān)50%，都道府縣財(cái)政負(fù)擔(dān)12.5%，市町村財(cái)政負(fù)責(zé)12.5%。在中央財(cái)政攤付的50%中，又有5%被稱為調(diào)整性支付，它是國家根據(jù)各被保險(xiǎn)單位75歲以上老年人的數(shù)量和老年人收入分布而進(jìn)行的再次分配，主要調(diào)整給那些高齡老年人或低收入老年人多的市町村〔2〕。

2.2.3美國 在老年長期照顧上，美國實(shí)施的是“補(bǔ)缺型+稅收籌資”養(yǎng)老長期照顧制度。美國的醫(yī)療保障制度由私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)兩部分構(gòu)成。其中，又以私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由企業(yè)和職工共同出資組成〔28〕。它包括非營利性醫(yī)療保險(xiǎn)和盈利性醫(yī)療保險(xiǎn)兩種。目前在美國開展醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司就有1 000多家，美國的八成以上的國家公務(wù)員，七成以上的私營企業(yè)雇員都購買醫(yī)療保險(xiǎn)，進(jìn)而為個(gè)人及家庭轉(zhuǎn)嫁疾病風(fēng)險(xiǎn)〔29〕。美國有世界上最發(fā)達(dá)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場，但是老年長期照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)卻始終發(fā)展不起來，這是一個(gè)世界性難題。在美國的老年人全部醫(yī)療保健支出中，Medicare約占44%。Medicaid約占12%，個(gè)人支付和私人保險(xiǎn)公司支付合占約44%〔30〕。

2.3管理機(jī)構(gòu)

2.3.1英國 1970年，英國依據(jù)《地方當(dāng)局社會(huì)服務(wù)法》建立了統(tǒng)一的社會(huì)服務(wù)制度。該社會(huì)服務(wù)制度確立了新的社會(huì)服務(wù)部門由福利服務(wù)機(jī)構(gòu)、社會(huì)工作專業(yè)服務(wù)組、培訓(xùn)研究機(jī)構(gòu)和行政機(jī)構(gòu)4部分構(gòu)成〔8〕。老年社會(huì)服務(wù)主要由衛(wèi)生部和地方社會(huì)服務(wù)部門管理。衛(wèi)生部主要負(fù)責(zé)老年人的衛(wèi)生服務(wù)體系、社會(huì)服務(wù)的政策和標(biāo)準(zhǔn)制定、監(jiān)督與管理等職能。地方社會(huì)服務(wù)部門主要負(fù)責(zé)對老年人的服務(wù)評估、服務(wù)信息發(fā)布、養(yǎng)老資源配置、服務(wù)購買等具體工作〔8〕。地方社會(huì)服務(wù)部門連同社區(qū)部共同管理養(yǎng)老住房。地方社會(huì)服務(wù)部門的衛(wèi)生管理員與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和居家/社區(qū)照護(hù)服務(wù)供應(yīng)商協(xié)商定價(jià)，按照當(dāng)?shù)鼐用癫煌恼兆o(hù)需求購買服務(wù)。衛(wèi)生管理員根據(jù)照顧服務(wù)需求評估結(jié)果，指導(dǎo)符合條件的申請者到醫(yī)院、照護(hù)機(jī)構(gòu)或社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)接受相應(yīng)的服務(wù)。為需要接受老年長期照護(hù)的人指定照護(hù)服務(wù)包，在取得申請者同意基礎(chǔ)上為其購買社會(huì)服務(wù)。衛(wèi)生管理員的地位至關(guān)重要，是老年長期照護(hù)服務(wù)的資金安排和照護(hù)服務(wù)方案的統(tǒng)籌規(guī)劃者。

2.3.2日本 日本的老年長期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)由地方政府負(fù)責(zé)實(shí)施和管理。但受益資格條件是全國統(tǒng)一的。各都道府縣、市町村甚至社區(qū)內(nèi)設(shè)有衛(wèi)生管理員。這些人根據(jù)照護(hù)需求評估結(jié)果制訂老年長期照護(hù)服務(wù)計(jì)劃。日本老年長期照護(hù)需求被分為5個(gè)等級。政府組織專人對老年長期照護(hù)服務(wù)計(jì)劃的落實(shí)進(jìn)行跟蹤，并根據(jù)照護(hù)服務(wù)使用者需求的變化及時(shí)調(diào)整照護(hù)方案。

2.3.3美國 根據(jù)現(xiàn)行的《老人法》，聯(lián)邦政府的老齡署負(fù)責(zé)老年人事務(wù)，并形成了由聯(lián)邦老齡署、56個(gè)州級老齡局、665個(gè)地方老齡辦(局)、243個(gè)土著或原始部落老齡組織、29 000個(gè)經(jīng)注冊認(rèn)可的老齡服務(wù)機(jī)構(gòu)及數(shù)千名志愿者組織的廣泛的工作網(wǎng)絡(luò)。

2.3.4新加坡 新加坡中央公積金制度的法定管理機(jī)構(gòu)是中央公積金局。中央公積金局實(shí)行董事會(huì)下的總經(jīng)理負(fù)責(zé)制，其成員由政府代表、雇主代表、雇員代表和有關(guān)專家學(xué)者組成。中央公積金局通過《中央公積金法》對公積金進(jìn)行收繳、結(jié)算、使用和儲(chǔ)存等，經(jīng)過多年運(yùn)作，已達(dá)到規(guī)范化、制度化和企業(yè)化管理〔31〕。

2.4監(jiān)管機(jī)構(gòu)

2.4.1英國 2000年英國頒布《照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)法案》，建立社會(huì)照護(hù)監(jiān)督委員會(huì)，由其負(fù)責(zé)社會(huì)照護(hù)服務(wù)商的登記注冊，并設(shè)立一個(gè)照護(hù)服務(wù)的全國最低標(biāo)準(zhǔn)，用以督促提高照護(hù)服務(wù)質(zhì)量。2008年英國將原來的社會(huì)照護(hù)監(jiān)督委員會(huì)和醫(yī)療衛(wèi)生委員會(huì)合并，成立了衛(wèi)生質(zhì)量委員會(huì)，對各類機(jī)構(gòu)的醫(yī)療和社會(huì)照護(hù)服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督和管理，并根據(jù)用戶訪問與歷史評價(jià)等信息對服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評估，評定服務(wù)機(jī)構(gòu)的質(zhì)量星級。無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是私人護(hù)理機(jī)構(gòu)，都須在衛(wèi)生質(zhì)量委員會(huì)注冊，并接受其監(jiān)督。機(jī)構(gòu)內(nèi)人員的教育與培訓(xùn)、機(jī)構(gòu)內(nèi)的設(shè)備設(shè)施配置、服務(wù)的價(jià)格、流程、標(biāo)準(zhǔn)等都要受到政府工作人員、資金提供組織、安義工等的定期監(jiān)督與檢查。政府與機(jī)構(gòu)之間是一種契約關(guān)系，委托機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格按合同辦事，否則要承擔(dān)相應(yīng)的法律和民視責(zé)任。從項(xiàng)目申報(bào)、執(zhí)行、監(jiān)督，再到年度報(bào)告，從工作人員到志愿者、義工等英國政府都建立了一套標(biāo)準(zhǔn)的工作流程和評價(jià)系統(tǒng)〔32〕。

為了控制公共照護(hù)資金的濫用，英國于2005年引入“個(gè)人預(yù)算”制度，將個(gè)人享受的各種社會(huì)服務(wù)待遇整合在一起。根據(jù)照護(hù)需求等級確定每個(gè)申請人的個(gè)人照護(hù)預(yù)算，照護(hù)服務(wù)使用者根據(jù)自身需求支配預(yù)算資金，包括購買公立機(jī)構(gòu)提供的照護(hù)服務(wù)、購買老年長期照護(hù)所需的輔助設(shè)施，還可用于償付個(gè)人護(hù)理費(fèi)用、家政服務(wù)費(fèi)用及補(bǔ)償非正式照護(hù)者，甚至還可以用于老年人娛樂和教育活動(dòng)的支出。

2.4.2日本 對護(hù)理服務(wù)事業(yè)團(tuán)體的監(jiān)管是保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要措施。日本對護(hù)理服務(wù)事業(yè)團(tuán)體的監(jiān)管主要在于以下方面，一是加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)事業(yè)團(tuán)體的信息披露?！蹲o(hù)理保險(xiǎn)法》規(guī)定，所有的護(hù)理服務(wù)事業(yè)團(tuán)體都有義務(wù)公布各事業(yè)團(tuán)體的護(hù)理人員人數(shù)、人員資格等信息。護(hù)理服務(wù)事業(yè)團(tuán)體向都道府縣報(bào)告該團(tuán)體的基本信息及調(diào)查信息，基本信息直接由都道府縣評價(jià)，調(diào)查的信息由都道府縣指定的評價(jià)機(jī)構(gòu)評價(jià)，每年進(jìn)行一次。二是加強(qiáng)外部評價(jià)。在《2005年護(hù)理保險(xiǎn)修改法》中，要求各種服務(wù)都要接受外部評價(jià)。由于有了外部評價(jià)，利用者可以根據(jù)評價(jià)選擇事業(yè)團(tuán)隊(duì)，增強(qiáng)事業(yè)團(tuán)隊(duì)相互間的有序競爭，在提高整體服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，加速淘汰不合格的護(hù)理服務(wù)事業(yè)團(tuán)體。三是修正對護(hù)理服務(wù)指定事業(yè)團(tuán)體的規(guī)定，在《2005年修改法》中規(guī)定，某個(gè)護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)指定事業(yè)團(tuán)體被取消指定后，將不再批準(zhǔn)對與該指定事業(yè)團(tuán)體相關(guān)的其他護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)指定事業(yè)團(tuán)體的指定申請與更新。

2.4.3美國 1987年，美國出臺(tái)了《護(hù)理院整頓法案》，規(guī)定“長照機(jī)構(gòu)應(yīng)該在條件允許的范圍內(nèi)最大程度的達(dá)到并保持機(jī)構(gòu)中老人最佳的生理、心理及社會(huì)狀態(tài)，并為每一位機(jī)構(gòu)中老人量身定做綜合性照護(hù)計(jì)劃。該計(jì)劃應(yīng)包括社會(huì)公益服務(wù)、照護(hù)服務(wù)、定期評估服務(wù)、藥物服務(wù)、膳食營養(yǎng)服務(wù)、康復(fù)服務(wù)、配備全職社工等。明確了護(hù)理院中老年人的基本權(quán)利，包括免于被辱罵、虐待及忽視的權(quán)利；免于被監(jiān)禁的權(quán)利；保有隱私的權(quán)利；滿足醫(yī)療、生理、社會(huì)及社交需要的權(quán)利；參與居民及家庭活動(dòng)的權(quán)利；受到尊重的權(quán)利；自主決定的權(quán)利；自由交流的權(quán)利；審閱照護(hù)計(jì)劃，同時(shí)如果照護(hù)方案、治療方案或機(jī)構(gòu)有所變化，老人應(yīng)該在變化發(fā)生之前享有完全知情權(quán)；在無歧視和報(bào)復(fù)的情況下申訴不滿的權(quán)利等。

根據(jù)《護(hù)理院整頓法案》建立了專門針對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查的機(jī)構(gòu)。如加州負(fù)責(zé)這項(xiàng)工作的是加州衛(wèi)生服務(wù)部。突擊性檢查內(nèi)容包括每15個(gè)月對機(jī)構(gòu)中老人進(jìn)行一次訪談，訪談重點(diǎn)是老人人權(quán)、生活質(zhì)量、照護(hù)質(zhì)量和機(jī)構(gòu)服務(wù)的有效性、生活空間面積、用餐時(shí)間、光照強(qiáng)度、殘疾或失能老人的占比及其他方面。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)如不能滿足標(biāo)準(zhǔn)，就將面對巨額罰金和吊銷執(zhí)照。

同時(shí)，由于美國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一般都清晰地分為醫(yī)療服務(wù)和非醫(yī)療服務(wù)兩種。因此，對于這兩種不同性質(zhì)的服務(wù)，監(jiān)管的力度和機(jī)構(gòu)是完全不同的。聯(lián)合委員會(huì)是一個(gè)對醫(yī)院和醫(yī)療相關(guān)服務(wù)的專業(yè)性質(zhì)量評判機(jī)構(gòu)。另一個(gè)與醫(yī)療護(hù)理相關(guān)的評判機(jī)構(gòu)是康復(fù)設(shè)施委員會(huì)。有些知名的老年服務(wù)品牌或是具有悠久歷史的連鎖性機(jī)構(gòu)，他們也有自己的評價(jià)體系、質(zhì)量管理、品質(zhì)提升的辦法，包括是否滿足入住者個(gè)性化的需求，文件記錄，應(yīng)急預(yù)案，正確決策，隱私保護(hù)，有效交流，入住者資源支持行為和獎(jiǎng)勵(lì)，環(huán)境是否溫馨，員工需求是否能滿足，是否為員工創(chuàng)造合適健康的工作環(huán)境，是否為他們提供培訓(xùn)和事業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)等。

2.4.4新加坡 新加坡的中央公積金管理，單獨(dú)核算，自負(fù)盈虧，獨(dú)立于新加坡政府的財(cái)政之外。盡管中央公積金規(guī)模龐大，但在中央公積金局科學(xué)和高效的管理之下，公積金各項(xiàng)費(fèi)用的收支、管理、運(yùn)營的透明度很高，公積金運(yùn)作良好。為新加坡的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定提供了重要保障〔25〕。

2.5人才培養(yǎng)

2.5.1日本 日本的老年護(hù)理人員的層次、學(xué)歷教育、?？普J(rèn)證等方面均比較成熟，在很大程度上緩解了老年人的護(hù)理服務(wù)需求問題〔1〕。日本從事老年長期照護(hù)服務(wù)的人員種類較多，有護(hù)理支援專員、護(hù)理福祉師、家庭訪問護(hù)理員、社會(huì)福祉師、理學(xué)療法師、作業(yè)療法師、家庭醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、保健師等。

從事老年長期照護(hù)服務(wù)的人員取得資格分為兩類，一類資格是國家職業(yè)資格，如護(hù)理福祉師、社會(huì)福祉師、理學(xué)療法師、作業(yè)療法師及護(hù)士等人員，另一類是地方認(rèn)定的資格，如家庭訪問護(hù)理員，準(zhǔn)護(hù)士等資格。這一類資格條件比較低，沒有國家資格難度高。如家庭訪問護(hù)理員，通過學(xué)習(xí)由民間組織和行政機(jī)關(guān)實(shí)施的培訓(xùn)課程就可以獲得職業(yè)資格。培訓(xùn)課程分為護(hù)理從業(yè)人員出任者培訓(xùn)和實(shí)務(wù)培訓(xùn)。在日本所有從事老年長期護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練和簡單急救護(hù)理人員都是經(jīng)過專業(yè)學(xué)校系統(tǒng)培訓(xùn)并通過相關(guān)資格考試認(rèn)證的專業(yè)人員〔14〕。

進(jìn)入90年代以后，為加強(qiáng)專業(yè)人才的培養(yǎng)，日本政府采取了調(diào)整和擴(kuò)建專門教育機(jī)構(gòu)等措施培養(yǎng)專業(yè)人才。此外，日本政府還從確保人才留住方面做了許多工作。日本厚生省于1992年出臺(tái)了《社會(huì)福利事業(yè)法》和《社會(huì)福利設(shè)施職員退休法》及《福利人才確保法》，1998年頒布了《注冊社會(huì)工作者法》，從法律層面上對福利人才的培養(yǎng)和福利人才應(yīng)享有的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)地位予以保障〔33〕。

2.5.2美國 美國從事養(yǎng)老服務(wù)的人員主要包括院長、醫(yī)生、護(hù)士、社工、物理/職業(yè)治療師等。醫(yī)生主要負(fù)責(zé)全體入住病人的醫(yī)療狀況、照料計(jì)劃的制定和執(zhí)行，對醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、心理等多方面服務(wù)進(jìn)行協(xié)調(diào)。護(hù)士分為2年大學(xué)?？苹?年本科護(hù)理專業(yè)畢業(yè)的兩種人群。其工作主要是為病人提供直接的處置性護(hù)理工作，包括量血壓、血糖、脈搏和藥物管理等事項(xiàng)。社工是長期照護(hù)機(jī)構(gòu)中不可缺少的一個(gè)崗位，分為臨床社工、碩士社工和社工助理。他們的主要工作是在機(jī)構(gòu)中為入住者提供心理和情感上的需求服務(wù)、聯(lián)系社會(huì)資源、協(xié)調(diào)社會(huì)和家庭關(guān)系，也充當(dāng)了機(jī)構(gòu)的形象和代言人的角色。物理治療師主要工作是對身體功能有問題的病人進(jìn)行物理治療和功能恢復(fù)訓(xùn)練。職業(yè)治療師現(xiàn)在大多是專業(yè)為職業(yè)治療碩士學(xué)位以上的人，他們主要對身體功能有問題的病人進(jìn)行職業(yè)性治療和功能/技能恢復(fù)訓(xùn)練。