辨體-辨病-辨證診療模式在甲狀腺功能減退癥防治中的應(yīng)用?

趙 靜，柏力萄，王丹瑋，魏 璠，鄭慧娟，陳舒雅，孫伯菊，魏軍平

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

甲狀腺功能減退癥(hypothyroidism，簡稱甲減)是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征，并根據(jù)甲狀腺功能檢查是否伴有TT4、FT4水平的升高而分為臨床甲減(overt hypothyroidism)和亞臨床甲減(subclinical hypothyroidism，簡稱亞甲減)[1]。近年來甲減患病率逐年增加，據(jù)2010年我國十城市甲狀腺疾病患病率調(diào)查,以TSH>4.2mIU/L為診斷切點,甲減患病率高達17.8%(其中臨床甲減與亞甲減患病率分別為1.1%、16.7%)[2]。中醫(yī)藥以多樣化診療方法且可前期干預(yù)，改善患者體質(zhì)，調(diào)節(jié)免疫功能，減輕癥狀，使部分患者免于甲狀腺素終身替代治療而逐漸得到重視。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說的發(fā)展進一步豐富了中醫(yī)臨床診療體系，為甲減的中醫(yī)診治提供了新的思路。導(dǎo)師魏軍平教授從事中醫(yī)臨床、科研工作30余年，在中西醫(yī)結(jié)合診療甲減方面積累了豐富的經(jīng)驗，創(chuàng)造性地將辨體、辨病、辨證相結(jié)合的三辨診療模式(簡稱三辨模式)運用于甲減的診治，臨床療效良好?，F(xiàn)將其運用三辨模式在診治甲減的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 三辨模式

“三辨模式”即辨體、辨病、辨證相結(jié)合的臨床診療模式，是以體質(zhì)、疾病、證候三者之間相互關(guān)系為前提,以“體病相關(guān)”“體質(zhì)可調(diào)”理論為依據(jù),以辨體論治為核心的臨床診療體系。辨體-辨病-辨證的診療思想蘊藏于幾千年來中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論的誕生與發(fā)展過程中，并作為獨立的中醫(yī)診療模式由王琦教授明確提出，現(xiàn)代醫(yī)家將其進一步拓展運用于慢性心肺疾病、婦科疾病、精神心理疾病等多個領(lǐng)域。一般其應(yīng)用的基本思路首先是辨病，把握疾病的主要病機，制定主方并配合專藥，同時進行辨證及辨體，結(jié)合患者證候特點及體質(zhì)特征進行藥味加減;其次待病情緩解后，逐漸轉(zhuǎn)向以辨體為主，結(jié)合辨證、辨病，鞏固療效，調(diào)養(yǎng)將息[3]。甲減起病隱匿，早期多無畏寒、乏力、嗜睡、記憶力減退、體質(zhì)量增加、便秘等典型癥狀，常為體檢或偶然發(fā)現(xiàn)，或疾病發(fā)展至后期上述癥狀逐漸凸顯而為患者及醫(yī)生所重視，臨床診斷依賴甲狀腺功能檢查。甲減的中醫(yī)論治往往根據(jù)其臨床癥狀進行相應(yīng)分型，對早期甲減癥狀不典型者可能存在無證可辨的情況，而三辨模式從疾病與人體兩個不同方面著手，將辨體質(zhì)的概念融入辨病、辨證論治之中，可在一定程度上彌補辨病、辨證論治的不足，指導(dǎo)臨床診療。

2 三辨模式在甲狀腺功能減退癥診斷中應(yīng)用

2.1 辨病

即辨疾病，是對全過程的病例特點與規(guī)律的辨識,具體包括對西醫(yī)病名與中醫(yī)病名的辨別。首先根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、甲狀腺功能檢查，結(jié)合甲狀腺超聲檢查確定甲減的西醫(yī)診斷。甲減發(fā)病隱匿,病程較長,癥狀主要以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主,病情輕的患者早期可無特異癥狀。典型癥狀包括畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體質(zhì)量增加、便秘、女性月經(jīng)紊亂或者月經(jīng)過多、不孕等，體征可見表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、聲音嘶啞、聽力障礙、面色蒼白、顏面和(或) 眼瞼水腫、唇厚舌大、皮膚干燥、脫屑、皮溫低、毛發(fā)稀疏干燥、脈率緩慢、脛前黏液性水腫等一系列全身表現(xiàn)，結(jié)合實驗室檢查甲狀腺功能確定甲減診斷。原發(fā)性甲減血清TSH增高，F(xiàn)T4降低或正常，中樞性甲減TSH減低或正常，F(xiàn)T4減低，甲狀腺激素抵抗綜合征可出現(xiàn)TSH增高，F(xiàn)T4升高[1]。魏軍平認為，甲減屬于中醫(yī)學(xué)癭病、虛勞、梅核氣等范疇，對于臨床具備倦怠乏力、畏寒肢冷、納呆便秘、顏面下肢水腫甚則昏迷、脈遲等典型主癥，伴或不伴頸前腫大，或無典型癥狀、僅有上述甲減的甲狀腺功能異常表現(xiàn)者，均可以“癭勞”作為其中醫(yī)病名。

2.2 辨體

即辨體質(zhì)，是根據(jù)體質(zhì)狀態(tài)與特點尋求發(fā)病與治療的規(guī)律。通過中醫(yī)望聞問切的四診方法，結(jié)合“中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標準(ZYYXH/T157-2009)”[4]，運用《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表》對甲狀腺功能減退癥患者進行體質(zhì)判定，測定其屬于何種體質(zhì)。根據(jù)本課題組前期研究及相關(guān)文獻報道，甲減的體質(zhì)學(xué)分布有一定的規(guī)律性，常見體質(zhì)類型主要包括氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)和陽虛質(zhì)3種[5-7]。

氣郁質(zhì)為亞甲減階段重要的體質(zhì)類型，也多見于臨床甲減病程早期，相應(yīng)癥狀常貫穿于疾病全程。神情抑郁、憂慮脆弱等氣郁表現(xiàn)為其主要特征，形體特征表現(xiàn)為體型瘦者為多，常見神情抑郁,情感脆弱,煩悶不樂,舌淡紅,苔薄白,脈弦。心理特征方面常有性格內(nèi)向不穩(wěn)定、敏感多慮等。對外界環(huán)境適應(yīng)能力常表現(xiàn)為對精神刺激適應(yīng)能力較差，難以適應(yīng)陰雨天氣等。

氣虛質(zhì)總體特征為元氣不足,以疲乏、氣短、自汗等氣虛表現(xiàn)，其形體特征為肌肉松軟不實。具體癥狀可表現(xiàn)為平素語音低弱,氣短懶言,容易疲乏,精神不振,易出汗,舌淡紅,舌邊有齒痕,脈弱。心理特征表現(xiàn)性格內(nèi)向,不喜冒險。對外界環(huán)境適應(yīng)能力常表現(xiàn)為不能耐受風、寒、暑、濕等邪。

陽虛質(zhì)以陽氣不足、畏寒怕冷、手足不溫等虛寒表現(xiàn)為主要特征，形體特征為肌肉松軟不實。具體表現(xiàn)為平素畏冷,手足不溫,喜熱飲食,精神不振,舌淡胖嫩,脈沉遲。心理特征性格多為沉靜、內(nèi)向，易患痰飲、腫脹、泄瀉等病癥，感邪易從寒化。對外界環(huán)境適應(yīng)能力表現(xiàn)為耐夏不耐冬，易感風、寒、濕邪。

2.3 辨證

即辨證候，是對疾病某一階段病理特點與規(guī)律的認識。結(jié)合患者目前癥狀、體征，運用中醫(yī)四診方法分析患者所處疾病階段進而辨明證候類型。魏軍平認為甲減病情復(fù)雜多變，病機特點由實到虛、虛實夾雜亦不少見，參考病程可分為肝郁脾虛、痰氣交阻，陽氣不足、脾氣虛衰，陽氣不足、腎氣虛衰三大基本證型[8]。疾病早期，肝郁脾虛、痰氣交阻，癥見心煩易怒、情緒波動明顯，善太息，咽部異物感，兩脅脹悶不適，或眼瞼、雙下肢水腫，或月經(jīng)量少，大便或干或溏，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細或緩。疾病中期，陽氣不足、脾氣虛衰，可見精神萎靡，表情呆滯，頭昏嗜睡，畏寒肢冷，或發(fā)作性手足軟弱無力，甚至動彈不得，眼瞼、雙下肢浮腫，納差腹脹，大便稀溏或便秘，舌淡偏胖，或舌有齒痕，苔白膩，脈沉細。疾病后期，發(fā)展為陽氣不足、腎氣虛衰證，癥見畏寒肢冷，心悸怔忡，周身水腫，神疲氣短，腰膝無力，記憶力減退，反應(yīng)遲鈍，耳鳴耳聾，男子陽痿，女子閉經(jīng)，脫發(fā)明顯，小便清長，大便或溏或秘，舌淡胖齒痕、脈細弱。

3 三辨模式在甲狀腺功能減退癥治療中應(yīng)用

三辨模式的核心在于將辨體與辨病、辨證相結(jié)合進行論治。正確的辨病是辨體及辨證的前提，辨體是辨病、辨證的基礎(chǔ)，辨證則是選方用藥的關(guān)鍵所在，應(yīng)注意將三者有機結(jié)合。在對甲減患者準確辨病的基礎(chǔ)上，在甲減癥狀及體征明顯的階段，以辨證論治為主兼以調(diào)體，癥狀基本緩解后轉(zhuǎn)以調(diào)理偏頗體質(zhì)為主，從而在疾病診療全程發(fā)揮中醫(yī)個體化優(yōu)勢，達到改善癥狀、調(diào)整體質(zhì)進而防治甲減的目的。

3.1 辨病論治

原發(fā)性甲減的西醫(yī)治療以甲狀腺激素替代為主，甲狀腺激素從中醫(yī)角度闡釋當屬補陽藥范疇，其性溫熱，可補助一身之元陽、溫煦各臟腑，從而消除或改善全身陽虛等癥狀。甲減的基本病機為陰陽失調(diào)，前期肝郁脾虛，中后期則多進展成以脾腎陽虛證為主。因此，亞甲減階段以肝郁脾虛證表現(xiàn)為主者，可以逍遙散為基礎(chǔ)方疏肝健脾，防止木郁克土。臨床甲減階段，中氣繼續(xù)耗損進展為脾腎陽虛癥狀明顯者，可以腎氣丸為基礎(chǔ)方應(yīng)用，并隨證加減，以圖微微生火以生腎氣，達溫補元陽之效。同時結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果，常在處方中加入紫河車、刺五加、巴戟天等益氣溫陽藥物，從而調(diào)整垂體-甲狀腺軸，改善甲減臨床癥狀[9-11]。

3.2 辨體論治

對氣郁質(zhì)患者進行調(diào)理，可在疾病早期改善癥狀，調(diào)節(jié)免疫，進而可能延緩亞甲減向臨床甲減的轉(zhuǎn)化。氣郁質(zhì)的調(diào)理可從中藥、運動、情志等方面綜合進行。單純氣郁質(zhì)可以疏肝理氣之四逆散化裁，如兼脾虛而見食少、腹脹、便溏者，可以逍遙散為基礎(chǔ)方加減，兼咽部不適、異物感、兩脅肋脹悶不適屬痰氣交阻者，可以半夏厚樸湯化裁運用。運動方面，應(yīng)指導(dǎo)氣郁質(zhì)患者適當進行戶外運動，合理宣泄情緒，舒緩壓力，將有助于改善氣郁體質(zhì)。

氣虛質(zhì)也是甲減的常見體質(zhì)類型之一，體質(zhì)調(diào)理可從中藥、生活、情志等方面綜合進行，可以健脾益氣為主，方選四君子湯、補中益氣湯為基礎(chǔ)方，并視其兼夾證進行加減。生活方面，應(yīng)引導(dǎo)氣虛質(zhì)患者合理起居，做到“起居有常，不妄作勞”。情志調(diào)攝應(yīng)注意避免過思過悲、過度勞神，保持思想清凈，內(nèi)無思慮之患，必然神滿氣足。

陽虛質(zhì)是甲減中后期的常見體質(zhì)類型，體質(zhì)調(diào)理可從中藥、艾灸、起居、情志等方面綜合進行。中藥調(diào)體當以溫補腎陽為主，可選金匱腎氣丸、右歸丸以補益腎陽。灸法干預(yù)陽虛質(zhì)甲減患者常有滿意療效，可選取關(guān)元、氣海、命門、腎俞、足三里、神闕等穴位施灸。起居方面應(yīng)囑患者避寒就溫、避免熬夜、節(jié)欲保精，適當進行日光浴以長養(yǎng)陽氣。心理調(diào)攝方面應(yīng)囑其注意培養(yǎng)開朗樂觀的心態(tài)，保持愉悅心情。

3.3 辨證論治

魏軍平于臨床辨治甲減時，將其分為肝郁脾虛、痰氣交阻，陽氣不足、脾氣虛衰，陽氣不足、腎氣虛衰三大基本證型，并可有水濕、痰飲、瘀血等兼夾證。肝郁脾虛、痰氣交阻證多見于病程初期，治當疏肝健脾、理氣化痰，方用逍遙散加減；對于合并慢性淋巴細胞性甲狀腺炎而見咽部不適、異物感，或伴胸脅滿悶、痰氣交阻證候明顯者，可以半夏厚樸湯為基礎(chǔ)方化裁；對于臨床癥狀較輕且僅有心煩易怒、情緒波動、兩脅脹悶脈弦者，以小劑量四逆散以調(diào)肝理脾，緩緩圖之。疾病中期，陽氣不足、脾氣虛衰常兼水濕停滯者，治宜溫中健脾、理氣除濕，方用補中益氣湯為基礎(chǔ)方，酌加溫補脾腎之補骨脂、益智仁、菟絲子等以復(fù)脾陽，并安未受邪之地；若兼脾虛濕盛、顏面肢體水腫者，可以參苓白術(shù)散配伍澤瀉、薏苡仁以健脾利濕。疾病后期多見陽氣不足、腎氣虛衰證，治宜溫腎助陽、化氣利水，方用桂附地黃湯合真武湯加減；若伴脛前黏液性水腫見局部皮膚粗糙、肌膚甲錯、口唇紫暗等瘀水互結(jié)者，可加澤蘭、牛膝、丹參、紅花等以活血利水；兼聲音嘶啞、失聲者，可仿地黃飲子之意，配伍巴戟天、肉蓯蓉、五味子、菖蒲、遠志等以滋腎化痰開竅。

4 結(jié)語

三辨模式是將辨體、辨病、辨證進行有機結(jié)合的綜合診療模式，通過把握患者體質(zhì)、疾病、證候的內(nèi)在聯(lián)系，從綜合角度論治以達到治療及預(yù)防疾病的目的。魏軍平結(jié)合甲減的臨床特點，將三辨模式靈活運用于甲減的中醫(yī)診療中，有助于拓寬甲減中醫(yī)診療思維，豐富中醫(yī)診療體系，有待臨床進一步驗證推廣。