從《竹林女科證治》看胎動(dòng)不安中醫(yī)診療理論框架?

陳子殊睿，傅海燕

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽 110847)

《竹林女科證治》為浙江竹林寺僧人所撰，于1883年首次梓行[1]。全書從調(diào)經(jīng)、安胎、保產(chǎn)、求嗣4個(gè)方面，論述了120種婦科疾病的證治。因其辨證精確，立法簡明實(shí)用，便于臨床，所以流傳較廣。書中胎動(dòng)不安的證治可分為胎寒不安、胎熱不安、胎虛不安、胎實(shí)不安以及跌仆傷胎5種，基本涵蓋了古代醫(yī)家對本病的診治認(rèn)識(shí)。本文系統(tǒng)梳理其因機(jī)證治理論源流，探討胎動(dòng)不安的中醫(yī)診療理論框架。

1 胎寒不安

婦人懷妊，氣血翕聚于胞宮以養(yǎng)胎元，胞宮本當(dāng)溫和，若將息失宜、寒?dāng)_胞宮則胎動(dòng)不安。胎寒所致胎動(dòng)不安最早可見于《圣濟(jì)總錄·妊娠胎動(dòng)》：“治妊娠腹中冷，胎不安。當(dāng)歸飲方”，后世少有相關(guān)論述。本書中胎寒不安又可分為實(shí)寒和虛寒2種。

1.1 實(shí)寒

《竹林女科證治·胎寒》載：“妊娠不守禁忌，縱恣口腹，過食生冷瓜果及當(dāng)風(fēng)取涼，以致胎冷不安，胸腹脹痛，腸中虛鳴，四肢拘急，瀉泄欲絕，名曰胎寒。宜安胎和氣飲?！庇捎谪潧鋈±?，寒折陽氣。寒氣凝滯故腹脹拘急，寒傷里陽故腸鳴瀉泄，寒?dāng)_胞宮故胎動(dòng)不安。其方以白術(shù)、陳皮、良姜、木香、生姜散寒和氣以治本，訶子、白芍止痛瀉以治標(biāo)，炙甘草、陳米略補(bǔ)氣液之傷，使寒去氣和，其胎自安。

1.2 虛寒

《竹林女科證治·胎寒不安》中載：“胎寒之證，或吞酸吐酸，或嘔惡脹滿，或喜熱畏涼，或下寒泄瀉，或脈多沉細(xì)，而胎有不安者，宜溫胃飲、理陰煎加減主之?！碧摵嘁騽趥貌?，素稟不足。寒郁化酸故可見吞酸吐酸；脾胃虛寒難以磨運(yùn)水谷、分清化濁，故食后腹脹欲嘔，便溏瀉泄；陽虛難以固衛(wèi)故喜熱畏涼；氣不足故脈沉，血不足故脈細(xì)；胞中陰寒故胎動(dòng)不安。其方以溫胃飲與理陰煎溫補(bǔ)散寒，前者以人參、白術(shù)為主藥兼用干姜，溫補(bǔ)氣以散寒；后者以熟地、當(dāng)歸為主藥兼用干姜，溫補(bǔ)血以散寒。

2 胎熱不安

熱擾胞宮可致胎動(dòng)不安。本書中胎熱不安可分為陰虛內(nèi)熱和實(shí)熱兩類。

2.1 陰虛內(nèi)熱

陰虛內(nèi)熱所致胎動(dòng)不安，最早見于《外臺(tái)秘要·動(dòng)胎腰腹痛方》：“《小品方》苧根湯，療勞損動(dòng)胎，腹痛去血，胎動(dòng)向下方?！逼浞綖槠r麻根、生地(各二兩)、當(dāng)歸、芍藥、阿膠、炙甘草(各一兩)。以苧麻根甘寒之品涼血安胎為君，以生地甘涼之品為臣，佐以芍藥、阿膠等涼血養(yǎng)血安胎。以方測證，可知病機(jī)為陰虛內(nèi)熱。至明清時(shí)期醫(yī)家明確指出了陰虛內(nèi)熱可導(dǎo)致胎動(dòng)不安。如徐大椿的《女科指要·胎動(dòng)不安》中言：“妊娠肝腎兩虛，陰血不足，沖任為虛熱內(nèi)迫而胎失所養(yǎng)，故胎動(dòng)不安?！薄吨窳峙谱C治·胎熱不安》中記述了陰虛內(nèi)熱所致胎動(dòng)不安的證治：“胎熱之證，必多煩熱，或渴，或燥，或上下不清，或漏血、溺赤，或六脈滑數(shù)。而胎有不安者，宜涼胎飲、保陰煎。”此多為溫?zé)岵『?，或生活情志等因素，?dǎo)致陰液虧虛、陽失潛藏，陰液不足無以上承故口渴，心液不足虛火擾動(dòng)故煩躁，虛熱迫血妄行故胎漏溺血，熱鼓氣血故脈滑數(shù)，虛火擾動(dòng)胞宮故胎動(dòng)不安，方用保陰煎與涼胎飲以養(yǎng)陰降火。涼胎飲用生地、白芍、黃芩養(yǎng)陰涼血為主；保陰煎用熟地、山藥、續(xù)斷補(bǔ)腎，生地、白芍、黃芩、黃柏清熱涼血，有涼有補(bǔ)。

2.2 實(shí)熱

實(shí)熱內(nèi)盛的成因有外感熱邪與過食辛熱。早在《諸病源候論·妊娠胎動(dòng)候》中就指出，外感熱邪可以導(dǎo)致胎動(dòng)不安：“胎動(dòng)不安者，多因勞役氣力，或觸冒冷熱，或飲食不適，或居處失宜?！薄吨窳峙谱C治·火熱侵胎》中記載了外熱所致胎動(dòng)不安的證治：“妊娠病熱熏灼，其胎煩躁不安，宜十圣散。若發(fā)斑變黑，小便如血，胎動(dòng)不安，氣急欲絕，宜青黛豆豉湯。若遇內(nèi)外熱侵胎，宜伏龍肝散，護(hù)胎法。”感受熱邪，正邪相爭，熱邪鼓動(dòng)氣血，以致血熱而胎受熏灼，故而胎動(dòng)不安。若熱邪在氣分，則可見發(fā)熱、咽干、口干、心煩；若熱邪深入營血，則可見到發(fā)斑、尿血。書中對輕者用十圣散治療，其方藥皆為補(bǔ)養(yǎng)之味。明·萬全《廣嗣紀(jì)要·胎動(dòng)不安》中載：“如因母疾病，氣衰血少，不能護(hù)養(yǎng)其胎，以致不安者，宜十圣散主之?！眱煞剿幬墩适ド?dāng)以治療氣血不足所致胎動(dòng)不安為宜。本書中當(dāng)有誤。對熱入營血者，用青黛豆豉湯清透營熱。其方以青黛、梔子、黃芩、生地、石膏清解熱邪，以升麻、豆豉、蔥白、杏仁透散熱邪。

過食辛熱可致胎動(dòng)不安，最早見于《廣嗣紀(jì)要·胎動(dòng)不安》：“或因誤食辛熱，觸動(dòng)胎氣者?！薄吨窳峙谱C治·胎氣攻心》中載：“妊娠過食辛熱毒物，熱積胎中，以致胎兒不安，手足亂動(dòng)，上攻心胞，母多痛苦。宜調(diào)中和氣飲，勝紅丸?！币蜻^食辛辣積以成熱，熱擾胞宮故而胎動(dòng)不安。其方調(diào)中和氣飲以大黃、石膏清瀉火熱為君，以檳榔、枳殼、柴胡、黃芩、知母、黃連、黃柏為輔，疏氣瀉火。勝紅丸以百草霜清熱為君，以紅花子、蔥行散氣血。

3 胎虛不安

虛則胎元失養(yǎng)，可致胎動(dòng)不安?！秼D人大全良方》最早提出沖任經(jīng)虛可使胎兒稟受不足導(dǎo)致胎動(dòng)不安。后世醫(yī)家多從氣血不足與脾腎虧虛論述病機(jī)，如徐靈胎言：“妊娠氣血大虧，不能滋榮胎息，故胎動(dòng)不安，是胎動(dòng)因于氣血大虧焉?！?《女科指要·胎動(dòng)不安》)《竹林女科證治》中從心脾氣虛、肝腎血虛、脾腎氣虛和氣血俱虛四方面記述了胎虛不安的病機(jī)治法：“胎氣有虛而不安者，最費(fèi)調(diào)停，要皆以胎元飲為主。若心脾氣虛者，宜逍遙飲，歸脾湯。若肝腎血虛者，宜左歸飲、固陰煎。若脾腎氣虛而兼帶濁者，宜秘元煎、菟絲煎。若氣血俱虛者，宜八珍湯、十全大補(bǔ)湯(《竹林女科證治·胎虛不安》)?！眲趥貌〉纫蛩囟伎蓪?dǎo)致臟腑氣血的虛損。氣血是維持生命活動(dòng)的精微物質(zhì)，臟腑是生成、貯藏、傳運(yùn)氣血的基本器官，氣血和臟腑的虧虛都可導(dǎo)致胎元失養(yǎng)，因而胎動(dòng)不安。其癥多見外形瘦薄，神疲不振。若心脾氣虛應(yīng)多見心悸短氣，身重乏力，飲食減少，食后腹脹，大便溏薄，脈細(xì)弱無力；若肝腎血虛應(yīng)多見腰膝酸軟，頭暈耳鳴，脈關(guān)尺部細(xì)弱或弦澀；脾腎氣虛是有虛象兼見帶下多而白濁。用胎元飲為通治之方，其方以人參、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、熟地、杜仲、炙甘草補(bǔ)氣血益腎元，用陳皮以防壅滯。

4 胎實(shí)不安

氣機(jī)郁滯和逆上，可使氣血失和，胎元失養(yǎng)，導(dǎo)致胎實(shí)不安?！秼D人大全良方·胎動(dòng)不安方論》載：“有喜怒不常，氣宇不舒，傷于心肝，觸動(dòng)血脈，沖任經(jīng)虛……如此皆令胎動(dòng)不安也?！睘樽钤绲挠嘘P(guān)胎實(shí)不安的記載，后世多持此論?！吨窳峙谱C治》中胎實(shí)不安病機(jī)有食滯、肝氣郁滯、肝火和脾肺氣滯4種?！吨窳峙谱C治·胎實(shí)不安》中載：“胎實(shí)而不安者，惟其素本不虛，而或多郁滯者有之，治宜開之、導(dǎo)之……食滯脹滿者，小中和飲。肝氣滯逆腫滿者，解肝煎。怒動(dòng)肝火者，化肝煎。脾肺氣滯上攻作痛者，紫蘇飲?！憋嬍城橹镜纫蛩乜蓪?dǎo)致氣血失和，壅滯不通，令胎元失于潤養(yǎng)，故而胎動(dòng)不安。治以開郁導(dǎo)滯，氣血和而胎自安。如飲食過度則宿食停滯，中氣不行，脹滿難消，方用小和中飲，以陳皮、茯苓、山楂、扁豆為主藥和中消食；情志不舒則肝氣不暢，氣結(jié)于肝之部位則脅肋脹滿，用解肝煎，以陳皮、半夏、厚樸、蘇葉、白芍為主藥理氣解郁；大怒則氣逆滿于上，以致面赤腦滿，既有氣血上逆之象，又有火象，用化肝煎，以青皮、陳皮、白芍、梔子為主藥破氣瀉火；脾胃氣滯則胸膈脹痛用紫蘇飲，以大腹皮、蘇葉、川芎、白芍為主藥活血行氣以止痛。

5 跌撲動(dòng)胎

跌撲外力損傷胎元血絡(luò)，亦令胎動(dòng)不安。跌撲所致胎動(dòng)最早可見于《外臺(tái)秘要·頓仆胎動(dòng)方》：“《集驗(yàn)》療妊娠二三月上至七八月，頓仆失踞，胎動(dòng)不安，傷損腰腹，痛欲死?！薄吨窳峙谱C治·跌仆傷胎》中論述了跌撲動(dòng)胎的證治：“妊娠跌撲閃挫，以致胎動(dòng)不安，宜膠艾丸。若頓仆胎動(dòng)，腹痛下血，宜良方膠艾湯。未應(yīng)，用八珍湯加阿膠、艾葉各一錢……若從高墜下，胎動(dòng)下血，腹痛不可忍，宜救急散或獨(dú)圣散，甚則佛手散。”跌撲閃挫等外力觸動(dòng)，損傷胎元血絡(luò)，故而腹痛下血，胎動(dòng)不安。輕者僅見胎動(dòng)用膠艾丸，方為四物湯加阿膠、艾葉、炙甘草、姜、棗；重者兼見胎動(dòng)腹痛下血，用良方膠艾湯，方為阿膠、艾葉?！蹲C類本草·艾葉》中言艾葉“能止崩血，安胎，止腹痛”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)·阿膠》中言阿膠可主“女子下血，安胎”。兩方都以養(yǎng)血止血安胎為治法。

6 結(jié)語

《竹林女科證治》中胎動(dòng)不安的因機(jī)證治診療理論框架，可整理為胎寒不安、胎熱不安、胎虛不安、胎實(shí)不安以及跌仆傷胎5種，條理清晰，內(nèi)容豐富，繼承了前代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)并有所補(bǔ)充。比照國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)婦科常見病診療指南》[2]中胎動(dòng)不安腎虛證、氣血虛弱證、血熱證、跌仆傷胎證(血瘀證)四個(gè)證型，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代的腎虛證大體同于《竹林女科證治》中的肝腎血虛證，氣血虛弱證基本同于本書中的氣血虛弱證、心脾氣虛證?，F(xiàn)代的血熱證同于本書的陰虛內(nèi)熱證，現(xiàn)代的跌仆傷胎證與本書跌仆傷胎證相同。另外現(xiàn)代血瘀證多指宿有癥瘕(子宮肌瘤)而見胎動(dòng)腹痛下血。癥瘕胎動(dòng)出自《金匱要略》，后世婦科醫(yī)書言胎動(dòng)者均罕言及，本書亦未言及?！吨窳峙谱C治》中的胎實(shí)不安與胎寒不安則為現(xiàn)代婦科書籍所略。