論宋明理學(xué)“理一分殊”對(duì)張介賓辨證觀的影響?

崔軼凡，王慶國(guó)

(1. 山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中 030619； 2. 北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029)

1 張介賓的“儒醫(yī)”屬性

陳寅恪曾說(shuō)：“華夏民族之文化，歷數(shù)千載之演進(jìn)，造極于趙宋之世。”宋王朝建立之初，一方面儒家經(jīng)學(xué)正統(tǒng)觀念日漸衰微；另一方面以儒、釋、道為代表的哲學(xué)觀經(jīng)歷了長(zhǎng)期爭(zhēng)鳴，最終結(jié)出了以宋明理學(xué)為代表的里程碑性碩果[1]。宋王朝從國(guó)家層面對(duì)醫(yī)學(xué)非常關(guān)注，帝王經(jīng)常下詔書指導(dǎo)全國(guó)的醫(yī)事活動(dòng)[2]，“儒醫(yī)”也在官方的提倡下正式形成潮流?！端螘?huì)要輯稿》載：“朝廷興建醫(yī)學(xué)，教養(yǎng)士類，使習(xí)儒術(shù)、通黃素、明診療而施于疾病者，謂之儒醫(yī)。[3]”時(shí)至明代，“儒醫(yī)”的范疇與宋代所指發(fā)生了一定程度的變化，明之“儒醫(yī)”更多體現(xiàn)的是社會(huì)化的職業(yè)形象，含有更高的自我評(píng)價(jià)與社會(huì)認(rèn)同的況味。

任應(yīng)秋記述張介賓：“學(xué)博多能，凡天文、音律、兵法、象數(shù)等無(wú)不通曉，中年曾從戎幕府，談兵說(shuō)劍，遍走燕冀間，出榆關(guān)，履碣石，經(jīng)鳳城、渡鴨綠。既而以家貧親老，翻然歸里，盡棄所學(xué)，窮年縷析，獨(dú)有神悟，繼又師事金夢(mèng)石，盡得其傳。出而診病，時(shí)人比之張仲景、東垣。[4]”可以看出，張介賓在生活經(jīng)歷、身份認(rèn)同、學(xué)術(shù)道統(tǒng)、醫(yī)療執(zhí)業(yè)、濟(jì)世關(guān)懷等方面與“儒醫(yī)”的要求相當(dāng)吻合，并自然而然地將理學(xué)基本思想滲透于醫(yī)學(xué)觀念，總結(jié)形成辨證理論運(yùn)用于醫(yī)學(xué)實(shí)踐當(dāng)中。

2 宋明理學(xué)之“理一分殊”

“理一分殊”是由程顥提出，再由朱熹論證、發(fā)揮的重要理學(xué)命題，也是理學(xué)最為核心的觀念之一[5]。理學(xué)家借此認(rèn)識(shí)世界、思考整體與部分的關(guān)系、事物的普遍性規(guī)律與多樣性表象的內(nèi)在聯(lián)系。這一觀念對(duì)中醫(yī)學(xué)產(chǎn)生了深刻影響，在此之后的陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)、命門學(xué)說(shuō)、先天后天關(guān)系深入討論等均與之有關(guān)。

朱熹發(fā)展了張載、程顥、程頤兄弟的思想，吸收了佛教中理與事、一與萬(wàn)等有關(guān)思想以及周敦頤的宇宙論思想，將宇宙自然界的萬(wàn)事萬(wàn)物特別是人與萬(wàn)物的關(guān)系，統(tǒng)統(tǒng)納入到“理一分殊”的理論之中[6]。正如《朱子語(yǔ)類》所說(shuō)：“世間事，雖千頭萬(wàn)緒，其實(shí)只一個(gè)道理，理一分殊之謂也。[7]”朱熹還提出了著名的“月印萬(wàn)川”來(lái)比喻解釋：“本只是一個(gè)太極，而萬(wàn)物各有秉受，又自各全具一太極爾。如月在天，只一而已，及散在江湖，則隨處可見，不可謂月已分也。[7]”指的是事物雖然千差萬(wàn)別，但“理”仍然只有一個(gè)，蘊(yùn)含于萬(wàn)物之中，于是萬(wàn)物都有了自己的“理”。萬(wàn)物不同、其理相通，領(lǐng)域不同、其理亦相通。一物之理通于萬(wàn)物之理，萬(wàn)物之理亦通于一物之理[8]。

“理一”強(qiáng)調(diào)宇宙間只有一個(gè)最高的“理”，而萬(wàn)物各自的“理”只是最高“理”的具體體現(xiàn)。 “分殊”主要是指?jìng)€(gè)體性、差異性，與“理一”相比較，“分殊”代表著世界的多樣性與復(fù)雜性，但并不僅僅是表象特征的盲目無(wú)序堆砌，而是有條理、有秩序的，是通過一定的研究方法可以被了解發(fā)現(xiàn)的。“分殊”是在“理一”基礎(chǔ)和前提下的“分殊”，“理一”是“分殊”后的“理一”。

3 張介賓之辨證觀

《景岳全書》開卷指出：“凡診病施治，必須先審陰陽(yáng)，乃為醫(yī)道之綱領(lǐng)。陰陽(yáng)無(wú)謬，治焉有差？醫(yī)道雖繁，而可以一言蔽之者，曰陰陽(yáng)而已?！薄瓣幷咦躁?，陽(yáng)者自陽(yáng)，焉能相混？陰陽(yáng)既明，則表與里對(duì)，虛與實(shí)對(duì)，寒與熱對(duì)，明此六變，明此陰陽(yáng)，則天下之病固不能出此八者。[9]”隨后分列《陰陽(yáng)篇》《表里篇》《虛實(shí)篇》《寒熱篇》等，逐一對(duì)比闡發(fā)。張介賓借用理學(xué)家考察世界萬(wàn)物的方法，以人體為考察對(duì)象，認(rèn)為陰陽(yáng)是人體最高的“理”，陰陽(yáng)一體，互化互濟(jì)是生理的普遍規(guī)律，陰陽(yáng)消長(zhǎng)失衡是病理的基本變化。在“理一”統(tǒng)轄之下，表里、寒熱、虛實(shí)“分殊”，成為疾病在某個(gè)特定個(gè)體特殊時(shí)期的表象，其多樣性與復(fù)雜性既包含于陰陽(yáng)關(guān)系內(nèi)，也對(duì)其產(chǎn)生影響。這一辨證觀與宋明理學(xué)“理一分殊”的思想相當(dāng)契合。

3.1 陰陽(yáng)為綱，貫穿理法方藥

3.1.1 闡述理法 由于繼承了宋明理學(xué)的陰陽(yáng)觀念，張介賓在《類經(jīng)附翼·醫(yī)易義》中對(duì)于陰陽(yáng)對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系的闡述帶有濃厚的理學(xué)氣息：“萬(wàn)生于一，一分為二，二分為四……而交感之妙，化生之機(jī)，萬(wàn)物之?dāng)?shù)，皆從此出矣”“陽(yáng)為陰之偶，陰為陽(yáng)之基……一動(dòng)一靜，互為其根”“陰根于陽(yáng)，陽(yáng)根于陰……陰陽(yáng)之氣，本同一體。[10]”以此思想為出發(fā)點(diǎn)，于《景岳全書·陰陽(yáng)》提出了人體“元陰”“元陽(yáng)”的重要概念，以及陰陽(yáng)不可相離的理論：“道產(chǎn)陰陽(yáng)，原同一氣。火為水之主，水即火之源，水火原不相離也。何以見之？如水為陰，火為陽(yáng)，象分冰炭。何謂同源？蓋火性本熱，使火中無(wú)水，其熱必極，熱極則亡陰，而萬(wàn)物焦枯矣。水性本寒，使水中無(wú)火，其寒必極，寒極則亡陽(yáng)，而萬(wàn)物寂滅矣。此水火之氣，果可呼吸相離乎？其在人身，是即元陰元陽(yáng)，所謂先天之元?dú)庖?。[9]”

基于以上理論，張介賓隨即在《景岳全書·新方八陣·補(bǔ)略》中提出了極具特色的治法“陰陽(yáng)互求”：“故善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭。故曰，以精氣分陰陽(yáng)，則陰陽(yáng)不可離；以寒熱分陰陽(yáng)，則陰陽(yáng)不可混。[9]”他強(qiáng)調(diào)對(duì)陽(yáng)不足者宜育陰以生陽(yáng)，對(duì)陰不足者宜扶陽(yáng)以培陰，陰陽(yáng)相需、相濟(jì)為用，才能達(dá)到“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”的效果。

3.1.2 遣方用藥 張介賓制方思想遙承《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“精氣互化”學(xué)說(shuō)，氣屬陽(yáng)，精屬陰?！额惤?jīng)》有云：“蓋人之所本，惟精與氣。氣為陽(yáng)也，陽(yáng)必生于陰；精為陰也，陰必生于陽(yáng)[11]”，明確了精氣互根，在生命活動(dòng)中兩者是時(shí)刻不能分離的整體。他比較認(rèn)同薛立齋以張仲景八味丸作益火之劑，以六味地黃丸作壯水之劑的觀點(diǎn)；但同時(shí)提出“二方俱用茯苓、澤瀉滲利太過，即張仲景金匱亦為利水而設(shè)，雖曰于大補(bǔ)之中，加此何害[12]”的質(zhì)疑。通過“取先賢之經(jīng)”“辨先賢之誤”，張介賓創(chuàng)制的左歸丸、右歸丸，正是“陰陽(yáng)互求”法最為重要的實(shí)踐成果之一。左歸丸為壯水之劑，用于精血虧損、津液不足者；右歸丸為益火之劑，用于腎陽(yáng)不足、命門火衰者。

左歸丸在熟地、枸杞、山茱萸、龜板膠等大劑滋陰藥中加鹿角膠、菟絲子甘溫助陽(yáng)，使陰得陽(yáng)助而源泉不竭。右歸丸以附子、肉桂溫補(bǔ)命門，扶助陽(yáng)氣，更選用大補(bǔ)陰精、滋腎培水的熟地、枸杞，使陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮。二方共有6味藥物，其中4味是以甘溫滋潤(rùn)之品配以菟絲子、鹿角膠?？梢姛o(wú)論治陰治陽(yáng)，張介賓均以“陰陽(yáng)并調(diào)”為基本方法。另外，在附子、肉桂項(xiàng)下，附注以“漸加”“因人而用”“隨宜而用”等語(yǔ)，從藥物劑量的角度進(jìn)一步說(shuō)明桂、附等辛熱剛烈，臨床既應(yīng)大膽使用，亦應(yīng)慎重考慮患者陰陽(yáng)失衡的具體狀況。

3.2 以綱統(tǒng)變，融會(huì)醫(yī)理醫(yī)案

張介賓幼習(xí)舉業(yè)，由儒入醫(yī)，其著作《景岳全書》既重醫(yī)理亦重醫(yī)案，融會(huì)了系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)理論和豐富的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。其中頗多理中載案、案中論理的內(nèi)容，既有醫(yī)理思考亦有情節(jié)描述，即使作為文學(xué)作品來(lái)欣賞也頗具意味。秉承理學(xué)家格物窮理的精神，他在《類經(jīng)圖翼》提出對(duì)醫(yī)者臨證的要求：“故不有精敏之思，不足以察隱；不有果敢之勇，不足以回天；不有圓融之智，不足以通變；不有堅(jiān)持之守，不足以萬(wàn)全。凡此四者，缺一不可，必欲備之，則惟有窮理盡性，格物致知，以求圣人之心斯可也。[12]”試舉一案，以分析其以綱統(tǒng)變的辨證過程。

“一金宅少婦，宦門女也，素任性，每多胸脅痛及嘔吐等證，隨調(diào)隨愈。后于秋盡時(shí)，前證復(fù)作，而嘔吐更甚，病及兩日，甚至厥脫不省，如垂絕者再。后延予至，見數(shù)醫(yī)環(huán)視。僉云湯飲諸藥，皆不能受，入口即嘔，無(wú)策可施。一醫(yī)云：惟用獨(dú)參湯，庶幾可望其生耳。余因診之，見其脈亂，數(shù)甚，而且煩熱躁擾，莫堪名狀，意非陽(yáng)明之火，何以急劇若此？乃問其欲冷水否，彼即點(diǎn)首。遂與以半盅，惟此不吐，且猶有不足之狀。乃復(fù)與一盅，稍覺安靜，余因以太清飲投之……及藥下咽，即酣睡半日，不復(fù)嘔矣。[9]”

在張介賓的辨證觀中，陰陽(yáng)與表里、寒熱、虛實(shí)之間非并列等同，實(shí)有綱目之異。陰陽(yáng)為辨證之“綱”，其他六者為綱下之“變”。先審陰陽(yáng)，把握疾病的基本規(guī)律，其次詳辨表里、寒熱、虛實(shí)，全方位把握疾病的特征，最終完成“方從法出”“法隨證立”的中醫(yī)診療過程。

二綱與六變之間、六變各個(gè)層次內(nèi)部互相影響，密切聯(lián)系，如表里之中可見寒熱虛實(shí)之變；虛實(shí)之中亦可見寒熱表里之別?！毒霸廊珪け砝铩吩疲骸氨碜C者，邪氣之自外而入者也。凡風(fēng)寒暑濕火燥，氣有不正，皆是也?！薄袄镒C者，病之在內(nèi)在臟也。凡病自內(nèi)生，則或因七情，或因勞倦，或因飲食所傷，或?yàn)榫粕?，皆為里證。[9]”本案無(wú)外感六淫侵襲病因，有基礎(chǔ)疾病(“每多胸脅痛及嘔吐等”)，結(jié)合稟賦特征(“宦門女也，素任性”)辨為里證?！毒霸廊珪ぬ搶?shí)》云：“虛實(shí)之要，莫逃乎脈。如脈之真有力真有神者，方是真實(shí)證；脈之似有力似有神者，便是假實(shí)證。[9]”可見診脈對(duì)辨別虛實(shí)有重大意義。本病患者“脈亂，數(shù)甚”，沒有無(wú)力衰敗之象，故而辨為實(shí)證。虛實(shí)變化中尚有表里、臟腑之虛實(shí)等區(qū)別，本患者案素有“胸脅痛及嘔吐等”，且刻下癥見“湯飲諸藥，皆不能受，入口即嘔”，考慮病位在胃。《景岳全書·寒熱》云：“寒熱者，陰陽(yáng)之化也?！薄昂疅嶂搶?shí)，表里當(dāng)知，寒熱之虛實(shí)也不可不辨。[9]”本案患者“脈亂，數(shù)甚，煩熱、躁擾，莫堪名狀”，故辨為熱證。由于臨床可見真寒假熱或真熱假寒，需要對(duì)患者寒熱真假進(jìn)一步確認(rèn)?！毒霸廊珪ず疅嵴婕倨吩疲骸昂疅嵊姓婕僬?，陰證似陽(yáng)，陽(yáng)證似陰也。蓋陰極反能躁熱，乃內(nèi)寒而外熱，即真寒假熱也。陽(yáng)極反能寒厥，乃內(nèi)熱而外寒，即真熱假寒也。假熱者，最忌寒涼，假寒者，最忌溫?zé)?。[9]”本例病情危重，“厥脫不省，如垂絕者再”，故先以“冷水半盅”試之，患者不吐且猶覺不足，再以“冷水一盅”試之，“稍覺安靜”。有“口渴欲飲冷”這一佐證后，確認(rèn)為陽(yáng)明胃火熱盛(“意非陽(yáng)明之火，何以急劇若此”)?？梢姀埥橘e面對(duì)病情危殆的患者和意見紛紜的同行，臨證之時(shí)兼具“精敏之思”“果敢之勇”“圓融之智”“堅(jiān)持之守”，以及格物窮理、辨證精妙的名醫(yī)風(fēng)采。

綜上所述，每個(gè)時(shí)代都有其學(xué)術(shù)趨向與文化特征。宋明時(shí)期理學(xué)領(lǐng)銜，醫(yī)學(xué)也充滿濃郁的理學(xué)味道。理學(xué)家以“理一分殊”之道探究天地自然發(fā)生演變過程和人性善惡根源，倡導(dǎo)在“窮理盡性”過程中“格物致知”。深受其思想影響的中醫(yī)學(xué)家們從中汲取營(yíng)養(yǎng)，用之于醫(yī)學(xué)實(shí)踐，重新審視自秦漢以來(lái)重要理論，敢于質(zhì)疑，不斷創(chuàng)新，進(jìn)一步完善了中醫(yī)理論的構(gòu)架，開創(chuàng)出一個(gè)流派紛呈的醫(yī)學(xué)新時(shí)代。有明一代，名醫(yī)燦若星河，張介賓的卓越之處在于其臨床制方用藥遵循理學(xué)道統(tǒng)，闡發(fā)醫(yī)學(xué)思想不離實(shí)踐過程，既促進(jìn)了中醫(yī)學(xué)理論體系的發(fā)展與完善，也使其個(gè)人成為了推動(dòng)中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承和創(chuàng)新的重要實(shí)踐者。