國家基本公共衛(wèi)生醫(yī)療相關項目融入全科醫(yī)學培訓中的實踐與體會

李麗琪，馮玫，王曉旭，馬珂，李曉京，喬愛春，王建華，姜莉，張曉旸

全科醫(yī)生是居民健康的“守門人”，在基層承擔預防保健、常見病和多發(fā)病的診療和轉診、患者康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務［1］。《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》）是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為居民提供基本公共衛(wèi)生服務的指導依據，包括12項內容，即居民健康檔案管理、健康教育、預防接種、0～6歲兒童健康管理、孕產婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血壓患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理）、嚴重精神障礙患者健康管理、肺結核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理、衛(wèi)生計生監(jiān)督協管［2］。在各服務規(guī)范中，分別對國家基本公共衛(wèi)生服務項目的服務對象、內容、流程、要求、工作指標及服務記錄表等做出了規(guī)定。目前山西省基層醫(yī)院存在公共衛(wèi)生服務技能不夠規(guī)范、管理不夠到位、全科醫(yī)生醫(yī)療素質參差不齊，存在著明顯的重公衛(wèi)輕醫(yī)療現象；本省綜合醫(yī)院全科醫(yī)學師資幾乎不了解國家公衛(wèi)生服務項目的內容，這樣在帶教過程中就無法將公共衛(wèi)生管理的要求融入平時的教學工作，會導致學員畢業(yè)后不能及時進入角色投入工作。針對山西省基層醫(yī)療發(fā)展中及全科醫(yī)生培訓中存在的實際問題，山西大醫(yī)院全科醫(yī)學科自2014年開始，在全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、全省全科醫(yī)學師資培訓、全科醫(yī)生轉崗培訓及鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師規(guī)范化培訓中，均融入了《規(guī)范》中醫(yī)療相關項目的教學，旨在提高全科醫(yī)生培訓效果。

1 培訓對象與方法

1.1 全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓 山西大醫(yī)院全科醫(yī)學科組織了一支專業(yè)的導師團隊，由專職教學秘書進行學員管理，學員需要進行臨床及社區(qū)培訓。

1.1.1 臨床教學 進行全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培）的學員均經過正規(guī)的5年臨床醫(yī)學教育，部分學員已有基層或者社區(qū)醫(yī)院的工作經驗，其可能對國家基本公共衛(wèi)生服務項目有一定了解，但臨床及基層實踐工作經驗較少［3］，而且對國家基本公共衛(wèi)生服務項目的理解僅限于課本知識，應用能力較差，針對學員的特點，本研究在臨床中通過小講課進行《規(guī)范》中的醫(yī)療相關知識的講座，尤其注重對健康教育，慢性病用藥特點、藥物的選擇及調整、藥物的藥物代謝動力學/藥物效應動力學（PK/PD），患者隨訪等內容進行詳細講解，讓學員充分學習理論知識；通過以問題為導向的教學方法（PBL）或者以臨床病例為基礎的教學方法（CBL）使學員對于《規(guī)范》要求的相關疾病的病例及存在的問題進行深入學習；另外在門診中對于《規(guī)范》中的相關疾病讓學員通過問診、體格檢查及SOAP病歷的書寫使學員增加實踐經驗。通過在本科及其他臨床科室輪轉中，學員對常見的高血壓、糖尿病等慢性病的診治及管理均熟練掌握，對兒童的預防接種、0～6歲兒童健康管理、孕產婦健康管理、老年人健康管理、嚴重精神障礙患者健康管理、肺結核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理、傳染病報告和處理等內容，有了深刻的感性及理性認識，為今后工作奠定了基礎。

1.1.2 社區(qū)教學 在山西大醫(yī)院所屬的社區(qū)醫(yī)院學習及工作中，為了能理論結合實踐，最大限度調動住培及轉崗培訓學員學習的主觀能動性，在學員輪轉基層實踐基地的學習中均安排了《規(guī)范》中醫(yī)療相關項目的實踐工作，以便學員能夠學以致用，更好地掌握相關知識。通過社區(qū)老師的帶教，住培學員對居民健康檔案管理、健康教育、預防接種、0～6歲兒童健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理等內容均有了實踐經驗，從而對我國的分級診療制度及家庭醫(yī)生簽約工作有了深入的認識。

1.1.3 考核方式 除了常規(guī)的技能操作及輪轉科室常見疾病的診療考核，考題中還包含有高血壓、糖尿病等《規(guī)范》中涉及的慢性病的標準化患者的問診、體格檢查、輔助檢查的解讀和診療計劃的制定等詳細內容，這些考核都是學員在將來的就業(yè)中需要實際操作的內容。

1.2 山西省全科醫(yī)學師資培訓 根據《全科醫(yī)學師資培訓實施意見（試行）》［4］，全科醫(yī)學師資培訓中應包括《規(guī)范》中要求的醫(yī)療衛(wèi)生服務技能及其特點。在每年舉辦的山西省全科醫(yī)學師資培訓班及基層全科醫(yī)學師資培訓班中均將最新的《規(guī)范》作為主要培訓內容，力求每一位為全科醫(yī)學專業(yè)學員帶教的師資均能夠了解和掌握《規(guī)范》中與本專業(yè)相關的知識，將公共衛(wèi)生的相關知識融入到培養(yǎng)全科醫(yī)生的過程中，并且在培訓中還傳授給師資針對全科醫(yī)生的一些帶教方法。

1.2.1 培訓對象 自2014年開始山西大醫(yī)院全科醫(yī)學科共承辦了山西省衛(wèi)生健康委員會組織的6期全省全科醫(yī)學師資培訓班，培訓對象為山西省全科醫(yī)學培訓基地及全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地承擔臨床、基層教學及指導工作的師資。

1.2.2 臨床基地師資培訓 就《規(guī)范》中醫(yī)療相關項目要求的內容進行專題講座，請國內知名專家著重就全科醫(yī)生在基層需要的慢性病診治、健康教育及藥物使用規(guī)范、隨訪要求進行講解，使師資在今后的教學工作中有側重點，從而更好地對全科醫(yī)生進行切合實際需求的帶教。

1.2.3 基層基地師資培訓 對于基層全科醫(yī)生培訓基地的師資，要求對《規(guī)范》理解更加深入，但是基層全科醫(yī)學師資由于自身條件不同對國家基本公共衛(wèi)生服務項目的了解及貫徹執(zhí)行相差甚多，本研究在培訓前采取了調查問卷的方式對培訓師資有關國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范的相關知識進行摸底，針對不同批次學員的情況制定不同的教學方案，這樣可以起到事半功倍的效果，從實際出發(fā)滿足基層實踐基地師資的需求。

1.2.4 遠程理論培訓 在全省的全科醫(yī)學師資培訓中，為了更好地掌握《規(guī)范》中醫(yī)療相關項目的內容，本研究通過遠程培訓的方式，選取各類與《規(guī)范》中要求內容相關的視頻及課件，充分鞏固已有的理論知識，加強實踐技能培訓。遠程培訓中的講者大多為國內相關專業(yè)的知名專家，在講解《規(guī)范》中醫(yī)療相關項目的同時均結合了本專業(yè)的最新指南，包括國際指南，這樣可以使師資培訓內容與國際接軌，有利于全科醫(yī)學專業(yè)內容的更新。

1.2.5 考核方式 全科醫(yī)學師資培訓結束后，對學員進行集中培訓理論考試及遠程在線考試，其中集中理論培訓需完成80學時的學習，之后進行理論試卷考核，考試成績達到90分為合格，遠程在線考試需完成160學時的網絡學習，隨后進行在線考試，考試成績達到60分以上為合格，兩項考試均合格后，授予省級全科醫(yī)學師資培訓合格證和省級繼續(xù)醫(yī)學教育學分。省內所有全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地的師資要求每年參加一次省內的全科醫(yī)學師資培訓。

1.3 全科醫(yī)生轉崗培訓 山西省綜合醫(yī)院全科醫(yī)生轉崗培訓是為加快全科醫(yī)生隊伍的培養(yǎng)，以便更好地配合分級診療制度的推行及強基層的要求而開展的新項目。

1.3.1 培訓模式 本研究對擬參與綜合醫(yī)院全科醫(yī)生轉崗培訓的學員進行調研并進行數據分析，詳細地了解了綜合醫(yī)院全科醫(yī)生轉崗培訓的特點，同時邀請國內全科醫(yī)學領域的專家進行指導，共同討論，制定出符合本省省情的綜合醫(yī)院全科醫(yī)生轉崗培訓的培養(yǎng)模式，轉崗培訓是本著“缺什么，補什么”的原則，由指導老師根據對培訓學員的考核了解，量身確定“彈性學習”培訓計劃，即借鑒大學學分制模式，將培訓的全部課程細化分解為學分，采取修學分方式完成全科醫(yī)生轉崗培訓。

1.3.2 培訓對象及時間 為滿足分級診療制度及培養(yǎng)基層人才兩方面需求，培訓對象選擇的是縣級及以上醫(yī)療衛(wèi)生機構擬從事全科醫(yī)學工作的臨床專業(yè)的高年資執(zhí)業(yè)醫(yī)師。根據培訓學員的工作情況，轉崗培訓采用“非脫產”方式進行，故安排培訓時間相對延長，為8～12個月，能給予學員相對充足的時間進行學習。

1.3.3 培訓方式 轉崗培訓采取“雙導師制”，即每名學員擁有全科醫(yī)學及?？漆t(yī)學兩名導師帶教，全科醫(yī)學科一對一導師負責學員在全科醫(yī)學科的臨床教學工作及學習期間的指導工作，輪轉?？茖熤饕撠煂？频膶W習指導培訓工作。學員每周選擇相對固定的時間“彈性學習”，建立長期師徒聯系及交流平臺，以提高學習質量。根據大綱要求，將全科醫(yī)生培訓的全部課程細化分解為不同的學分，分為必修課與選修課，學員的必修課包含《規(guī)范》中醫(yī)療相關項目的培訓，帶教老師先學習全科轉崗培訓中《規(guī)范》中醫(yī)療相關項目的內容與標準，再根據學員的特點量身定做教學內容及培訓方案，各?？平虒W中，涉及《規(guī)范》中醫(yī)療相關項目為學員必須掌握的內容，當輪轉到全科醫(yī)學科的時候，全科導師也會再次強調并考核已學的《規(guī)范》中的內容?！半p導師制”可以更有效地管理學員在培訓過程中的學習及生活，有利于強化全科醫(yī)學與不同?？频慕虒W內容，符合全科醫(yī)生轉崗培訓的要求。

轉崗學員尚需進行基層實踐培訓，在基層帶教醫(yī)師的指導下，培訓對象直接參加基層全科醫(yī)療實踐及預防保健相關工作，所有與《規(guī)范》中相關的醫(yī)療實踐活動均按照規(guī)范嚴格執(zhí)行，突出臨床所學理論課程和技能的整合與應用，使轉崗培訓學員對于基層《規(guī)范》中相關內容掌握得更加全面。

1.3.4 考核方式及內容 培訓考核分為過程考核及結業(yè)考核兩部分。過程考核包括臨床、理論、日常學習3個部分；結業(yè)考核由山西省衛(wèi)生健康委員會統一組織，包括筆試及技能考核。筆試考核范圍除了全科醫(yī)學基本知識、全科醫(yī)療臨床基本技能等以外，《規(guī)范》中要求的內容也是考核重點。

1.4 鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師規(guī)范化培訓

1.4.1 培訓對象 來自全省的鄉(xiāng)、村衛(wèi)生院（所），從事全科醫(yī)療工作多年，但未經過正規(guī)培訓及考核的鄉(xiāng)村醫(yī)生。

1.4.2 培訓內容 因培訓時間較短，故選擇《規(guī)范》中醫(yī)療相關項目作為主要培訓內容，同時培訓基本的技能操作。

1.4.3 考核方式 培訓后進行理論考核及病例分析，SOAP病歷的書寫，所涉及的內容多從《規(guī)范》中醫(yī)療相關內容選取。

2 培訓結果與討論

2.1 培訓結果

2.1.1 全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓 自2014年山西大醫(yī)院開展全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓以來，共培養(yǎng)120名全科醫(yī)學專業(yè)住院醫(yī)師，其中畢業(yè)2屆醫(yī)師，共49名，大多就業(yè)于山西省各縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，充分利用所學，成為當地居民簽約的家庭醫(yī)生，守護居民的健康。

2.1.2 山西省全科醫(yī)學師資培訓 自2014年開始山西大醫(yī)院全科醫(yī)學科共承辦了山西省衛(wèi)生健康委員會組織的6期全省的全科醫(yī)學師資培訓班，培訓對象為山西省全科醫(yī)學培訓基地及全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地承擔臨床及基層教學及指導工作的師資，到目前為止共培訓師資1 427名。這些師資目前承擔著山西省各全科醫(yī)學培訓基地及全科專業(yè)住院醫(yī)師培訓基地的教學工作。

2.1.3 山西省綜合醫(yī)院全科醫(yī)生轉崗培訓 2017年山西大醫(yī)院受山西省衛(wèi)生健康委員會及太原市衛(wèi)生健康委員會委托共接收縣級及以上醫(yī)療衛(wèi)生機構擬從事全科醫(yī)學工作的臨床專業(yè)的高年資執(zhí)業(yè)醫(yī)師50名，44名通過轉崗培訓考核，部分學員成為注冊的全科醫(yī)生；2018年接收綜合醫(yī)院轉崗培訓的學員60名，目前仍在進行培訓。

2.1.4 鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師規(guī)范化培訓 2017年山西大醫(yī)院對來自全省各縣鄉(xiāng)的50名鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)生進行規(guī)范化培訓，其中包括偏遠山區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，未進行過正規(guī)全科醫(yī)學培訓，沒有資格證書，經培訓后，進行鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師的考核，均合格，取得資格證書。

2.2 討論

2.2.1 全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓 經過培訓的全科專業(yè)住院醫(yī)師均熟練掌握了《規(guī)范》中醫(yī)療相關知識，在基層或社區(qū)醫(yī)院就業(yè)后，理論知識及實踐技能均能應用到實際工作中，為基層醫(yī)療機構提供了真正的全科醫(yī)生，得到基層醫(yī)院的好評；部分學員投入到了基層實踐基地全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的師資隊伍，將自己的學習經驗完整地傳授給年輕的學員，為基層實踐基地的師資注入了新的力量。

2.2.2 全省師資培訓 對于全省各綜合醫(yī)院相關專業(yè)的?？茙Ы處熧Y，經過《規(guī)范》中醫(yī)療相關項目的培訓了解了全科學員的需求，有利于在臨床教學中制定適宜的教學方案，為今后的基層醫(yī)療工作打下堅實的基礎；對于基層基地的帶教師資，完善了全科學員的社區(qū)帶教程序，在規(guī)范自身基層醫(yī)療工作行為的同時為在基層學習的全科學員做出了榜樣，以便于學員將來能發(fā)揮所長，勝任基層全科醫(yī)生的工作模式。

2.2.3 全科醫(yī)生轉崗培訓 充分考慮了本省綜合醫(yī)院全科醫(yī)生轉崗培訓學員的特點及我省基層醫(yī)療現狀與需求，經過省內領導及國內、省內專家的論證，參考國內相關的轉崗培訓模式［1，3］建立起來的用于綜合醫(yī)院全科醫(yī)生轉崗的培訓模式，滿足本省對于全科醫(yī)生由專科轉為全科，由非專業(yè)的轉為專業(yè)的全科醫(yī)生的需求，轉崗醫(yī)師均能熟練掌握《規(guī)范》中醫(yī)療相關內容，通過這樣的轉崗培訓及考核后，培養(yǎng)出了?？婆c全科結合的高層次人才，能快速勝任培訓基地和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構臨床工作，進而提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，起到居民健康守門人的作用。

2.2.4 鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師規(guī)范化培訓 因鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)學理論及實踐技能基礎較差，故進行《規(guī)范》中醫(yī)療相關項目的培訓時需要詳細講解各類基礎知識，同時要總結歸納，利于鄉(xiāng)村醫(yī)生理解吸納，從而才能更好地應用于今后的基層醫(yī)療工作中，在培訓中也感受到，對于鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師的培訓應該反復進行，如有條件進行“一對一”的針對性的教學將會更見成效。

綜上所述，將《規(guī)范》中醫(yī)療相關項目融入全科醫(yī)學的各項培訓中為我省全科醫(yī)生的培養(yǎng)工作提供了一種可持續(xù)性發(fā)展的模式，會加快向基層輸送合格全科醫(yī)生的步伐，有效地規(guī)范山西省全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為，利于山西全科醫(yī)生隊伍的規(guī)范化建設，利于本省分級診療制度的完善和家庭醫(yī)生簽約服務等工作的推進，相信經過規(guī)范的培訓，本省基層醫(yī)院全科醫(yī)療服務能力會很快提高，全科醫(yī)學也會加速發(fā)展。

作者貢獻：李麗琪進行資料的收集，整理及論文的審閱，馮玫進行論文提綱的指導及論文的質控，其余作者均提供文章素材及資料，并參與培訓及總結全過程。

本文無利益沖突。