外科Ⅲ類切口手術切口感染危險因素研究*

梁 河，蒙光義 ，彭評志 ，鐘麗球，章 波

（1.廣西壯族自治區(qū)玉林市第一人民醫(yī)院，廣西 玉林 537000； 2.廣西醫(yī)科大學藥學院，廣西 南寧 530021）

外科手術術后切口感染發(fā)生率高，占醫(yī)院感染的13% ～40%，僅次于呼吸系統(tǒng)感染［1］。切口感染可引起嚴重的并發(fā)癥，如引起全身感染、多臟器功能衰竭等，嚴重影響患者生活質量和增加患者的醫(yī)療費用和經(jīng)濟負擔。有研究顯示，患者年齡、手術類別、手術時間、麻醉方式、輸血、不合理預防應用抗菌藥物和合并基礎疾病等均為普通外科手術切口感染的獨立危險因素［2-4］。目前，國內(nèi)關于切口感染危險因素的研究多為針對普通外科切口手術，尚無針對外科Ⅲ類切口手術切口感染危險因素進行研究的文獻報道。因此，本研究中采用非條件Logistic回歸模型分析醫(yī)院外科Ⅲ類切口手術患者切口感染的危險因素，為預防外科Ⅲ類切口手術切口感染的發(fā)生提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 調查對象

分析玉林市第一人民醫(yī)院2015年至2016年住院病區(qū)收治的外科Ⅲ類切口手術患者的臨床資料，采用Excel軟件篩選全部外科Ⅲ類切口手術病例，并查閱電子病歷，調查患者相關臨床資料。排除術前已存在感染的病例，最終篩選出2 729例Ⅲ類切口手術患者。

1.2 方法

調查內(nèi)容：通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)和病案系統(tǒng)，收集資料包括性別、年齡、腫瘤、全身麻醉、輸血、手術部位、急診手術、手術級別、抗菌藥物預防用藥、臨床路徑、住院時間、病情疑難、病情危重、合并糖尿病和高血壓基礎疾等可能相關的因素。其中，Ⅲ類切口手術（污染手術）指造成手術部位嚴重污染的手術，包括手術涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時擴創(chuàng)；無菌技術有明顯缺陷如開胸、心臟按壓。均嚴格按照臨床診斷和相關炎癥檢驗指標排除術前已存在細菌或真菌感染的病例。

參考標準：切口感染嚴格依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準》［5］診斷；抗菌藥物預防用藥合理標準參照國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制訂的《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）和中華醫(yī)學會外科分會制訂的《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》［6］等相關文件的規(guī)定和要求。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件分析。計數(shù)資料以率（%）表示，采用非條件Logistic回歸模型篩選出Ⅲ類切口手術切口感染的獨立相關因素，計算優(yōu)勢比（OR）及其95%的可信區(qū)間。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1患者基線特征和感染發(fā)生率

抽取2015年至2016年住院病區(qū)外科Ⅲ類切口手術患者2 729例，其中發(fā)生術后切口感染184例，感染率為6.74%。

2.2 單因素分析

定義術后切口是否感染為因變量，研究所選定14個相關因素為自變量進行單因素分析。結果顯示，與切口感染相關的因素有8個，分別為年齡、輸血、手術部位、急診手術、住院時間、病情疑難、病情危重、合并基礎疾病等，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結果見表1。

2.3 非條件Logistic多元回歸分析

采用非條件Logistic回歸分析模型對經(jīng)單因素分析篩選出的8個相關因素進行多因素分析。結果顯示，共有6個因素對Ⅲ類切口手術術后切口感染有影響，其差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。年齡、手術部位、急診手術、輸血、住院時間和合并基礎疾病為切口感染的獨立危險因素（OR＞1）。結果見表2。

3 討論

3.1 危險因素

年齡：本研究結果顯示，Ⅲ類切口手術中年齡≥70歲患者術后切口感染發(fā)生的風險是年齡＜70歲患者的2.069倍，這與覃忠衛(wèi)［7］研究結果相似。原因與高齡患者機體免疫功能下降、各組織器官機能衰退等因素有關。同時，高齡患者經(jīng)常合并一些基礎疾?。ㄈ缣悄虿『透哐獕旱龋斐衫夏耆嗣庖吖δ茌^差，抵御細菌感染的能力不足，容易引發(fā)切口術后感染。為降低高齡患者術后切口感染率，可于術前采取提高患者免疫力的措施，如適當給予提高免疫力的藥物，同時術后加強對老年患者的護理等措施。

手術部位：是切口術后感染的獨立危險因素。本研究結果顯示，四肢切口術后感染率是軀干切口術后感染率的1.607倍。手術部位的差異使手術過程中切口接觸到污染物的概率不同，且不同部位切口術后與外界細菌的接觸亦存在差異。相比于四肢，軀干的活動度明顯較小，與外界接觸的概率也更低。故對不同手術部位切口進行差別護理，對患者進行防感染教育，有利于減少發(fā)生手術Ⅲ切口手術術后切口感染的。

急診手術：是切口感染的獨立危險因素，其OR值為 2.083，這與任斌等［8］研究結果一致?？赡茉蛑饕c急診手術無法完善各種術前準備，如急性期細菌性感染、糖尿病等基礎疾病的控制等有關。急診手術在短時間內(nèi)接受大量抗菌藥物和激素治療也會導致病原體侵襲機體，引起術后切口感染。因此，為降低術后切口的感染率，應盡可能避免進行急診手術，若不能避免急診手術，則需完善各種相關術前準備，并合理使用抗菌藥物和激素等藥物。

輸血：李莉等［9］的研究顯示，輸血是術后切口感染的獨立危險因素，與本研究結果一致。異體輸血可導致受血者體液免疫和細胞免疫受到抑制，使機體對免疫球蛋白的合成減少，并降低了自然殺傷細胞活性以及巨噬細胞對細菌、壞死組織和異物的吞噬能力［10］。同時，輸血過程或途徑中難以進行徹底消毒，可引起血流感染，進而誘發(fā)切口感染。因此，輸血過程中需要嚴格遵守和落實相關輸血管理制度和程序，降低由輸血引發(fā)的圍術期切口感染。

表1 切口感染的發(fā)生率及單因素分析結果（n=2 729）

表2 切口感染相關因素的多元回歸分析

住院時間：延長住院時間（＞10 d）為切口感染的獨立危險因素，延長住院時間發(fā)生切口感染的危險性增大6.483 倍，這與文獻［11-12］結果一致。究其原因，可能與醫(yī)務人員未能嚴格地執(zhí)行無菌技術和消毒制度有關；同時，侵入性的治療操作可能會損傷機體的皮膚防御屏障和引入病原菌。住院時間越長，患者接觸到院內(nèi)各種病原微生物特別是耐藥菌株的機會越高，發(fā)生切口部位感染的各種易感因素就越多。續(xù)琴等［13］的研究顯示，住院時間≤15 d時醫(yī)院感染發(fā)生率為19.5%，但＞15 d時則高達41.0%。因此，為降低術后切口感染率，需加強醫(yī)務人員的無菌意識和提高無菌操作技術水平，需盡可能縮短患者的住院時間，同時減輕患者醫(yī)療費用負擔。

合并基礎疾病：合并基礎疾病是切口感染的獨立危險因素，Ⅲ類切口手術患者合并基礎疾病可導致術后切口發(fā)生感染的風險增加2.362倍?；A疾?。ㄈ缣悄虿　⒏哐獕旱龋┙档土嘶颊呙庖吡湍褪軕さ哪芰?，從而導致切口感染概率增高［14］。同時，基礎疾病對肝臟、腎臟等臟器的影響使得部分抗菌藥物臨床應用受到限制，未能較好控制病原菌，使得切口感染率升高。因此，應在術前控制基礎疾病，改善患者生理狀況，提高其免疫力及耐受應激的能力，以降低切口感染的發(fā)生率。

3.2 對策

合理預防應用抗菌藥物是普通外科手術圍術期切口感染的獨立保護因素［15］，不合理預防應用抗菌藥物則是其獨立危險因素［4］。而無針對性選擇預防用藥品種和預防用藥時間過長是圍術期抗菌藥物預防用藥不合理的主要表現(xiàn)方式［16］。本研究結果顯示，圍術期是否合理預防應用抗菌藥物與Ⅲ類切口手術切口感染無相關性，可能主要與Ⅲ類切口手術是污染手術有關。規(guī)范化使用抗菌藥不增加切口手術部位感染率，規(guī)范使用和非規(guī)范使用抗菌藥物所致的切口感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但能降低藥品費用、抗菌藥的使用率和耐藥風險（P＜0.05）。抗菌藥物濫用已經(jīng)成為普遍現(xiàn)象，醫(yī)療機構需要合理和規(guī)范抗菌藥的臨床應用，盡可能降低細菌耐藥風險，降低外科手術切口感染的發(fā)生率。為降低Ⅲ類切口手術切口感染率，老年患者手術前盡可能提高其免疫力，改善其基礎疾病狀況，針對不同手術部位采取差別護理，避免急診手術，在條件允許情況下盡量選擇擇期手術，嚴格控制輸血，同時合理和規(guī)范預防使用抗菌藥物，縮短住院時間，有效預防和控制外科Ⅲ類切口手術切口部分感染的發(fā)生風險。