醫(yī)院骨科圍術(shù)期質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用評(píng)價(jià)分析

王 玉，王麗昕，馮夢(mèng)玲，閆欣欣

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院藥劑科，江蘇 蘇州 215008）

應(yīng)激性潰瘍（SU）是指機(jī)體在危重疾病、重大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的急性消化系統(tǒng)病變，可能導(dǎo)致消化道出血或穿孔，并可使原患疾病惡化，病死率高［1］，因而預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生具有重要臨床意義。質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）能特異性作用于胃壁細(xì)胞膜的質(zhì)子泵（H+，K+-ATP），可用于阻斷胃酸分泌的最后步驟，使胃酸分泌大量減少，是目前抑酸作用最強(qiáng)的一類藥物，臨床用于治療消化性潰瘍、急性胃黏膜病變等各種酸相關(guān)性疾病。骨科術(shù)后發(fā)生SU的概率雖較低，但一旦發(fā)生出血或穿孔等消化系統(tǒng)病變，會(huì)增加患者的死亡概率，故預(yù)防尤為重要。目前，認(rèn)為胃黏膜防御功能減低和胃黏膜損傷因子相對(duì)增強(qiáng)是SU的主要發(fā)病機(jī)制［1］。抑制胃酸分泌、降低胃內(nèi)pH是預(yù)防SU的重要措施，而PPIs是抑制胃酸分泌療效較好的藥物，術(shù)前使用PPIs可預(yù)防急性胃黏膜病變及SU等并發(fā)癥的發(fā)生，合并使用可預(yù)防非甾體抗炎藥所致潰瘍［2］。對(duì)我院骨科圍術(shù)期PPIs使用的適應(yīng)證、療效及存在的風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估顯示，也可用于預(yù)防SU，臨床用量逐年增加，多數(shù)為靜脈使用，但不排除過(guò)度使用情況。本研究中統(tǒng)計(jì)我院骨科圍術(shù)期PPIs的使用情況，并分析其合理性，為臨床圍術(shù)期合理使用PPIs提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）檢索2017年1月至12月圍術(shù)期使用PPIs的患者478例。排除消化性潰瘍，胃食管反流病或食管炎，胃腸道出血。采用回顧性調(diào)查法，以Excel 2007設(shè)計(jì)調(diào)查表。統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、住院天數(shù)；PPIs使用情況（如藥物名稱、用法用量、用藥天數(shù)、序貫用藥情況）；SU風(fēng)險(xiǎn)因素。

參考文獻(xiàn)［2-4］，并結(jié)合研究病例的特殊性，歸納出SU高危風(fēng)險(xiǎn)因素：高齡（年齡超過(guò)65歲）；骨科重大手術(shù)（如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、截肢術(shù)等）；合并休克或持續(xù)低血壓；呼吸衰竭，機(jī)械通氣超過(guò)48 h；凝血機(jī)制障礙（如凝血酶原時(shí)間超過(guò)20 s）；應(yīng)用抗凝藥物；使用大劑量糖皮質(zhì)激素（如氫化可的松超過(guò)250 mg／d）；長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑類藥物和胃腸道外營(yíng)養(yǎng)劑；既往有胃腸道潰瘍出血史；急性肝腎功能不全，或并發(fā)多器官功能障礙綜合征；手術(shù)時(shí)間超過(guò)4 h，失血量大。

2 結(jié)果

2.1 患者性別和年齡分布

478例患者中，男227例，女251例；年齡13～93歲，平均（56.33 ± 16.17）歲，超過(guò) 65 歲的占 33.05%。

2.2 PPIs用藥情況

品種選擇：478例患者中，使用奧美拉唑的占47.75%，使用泮托拉唑的占45.49%，使用蘭索拉唑的占0.20%，使用雷貝拉唑的占0.20%，序貫使用2種或2種以上PPIs的占6.35%?？赡苁撬幬镎{(diào)整，也可能因?yàn)樽⑸鋭┖涂诜瑒┺D(zhuǎn)換而更換不同藥物。

用法用量：使用奧美拉唑的264例次患者中，6例次劑量為20 mg／d，其余 258例次劑量均為40 mg／d；蘭索拉唑1例次，劑量為30 mg／d；雷貝拉唑1例次，劑量為10 mg／d；泮托拉唑253例次，劑量均為40 mg／d。

給藥頻次：我院奧美拉唑有2種劑型，其中膠囊的給藥頻次主要為1次／日和2次／日，注射劑主要為每12 h 1次；泮托拉唑?yàn)樽⑸鋭o藥頻次每12 h 1次。詳見(jiàn)表1。

表1 4種PPIs的用法用量分析［例次（%）］

使用療程：PPIs的使用療程為 1～25 d，平均（5.78 ±4.11）d。詳見(jiàn)表 2。

表2 4種PPIs的使用療程

序貫使用情況：骨科圍術(shù)期單獨(dú)使用PPIs種類最多的是奧美拉唑和泮托拉唑，分別為233例次和222例次，而序貫使用2種或2種以上的為31例次。

2.3 SU風(fēng)險(xiǎn)因素

預(yù)防用藥指征：478 例患者中，270 例（56.49%）無(wú)SU風(fēng)險(xiǎn)因素；208例（43.51%）有風(fēng)險(xiǎn)因素，其中有1個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素的占28.45%，2個(gè)的占12.97%，3個(gè)及3個(gè)以上的占2.09%。詳見(jiàn)表3。

表3 4種PPIs用于SU的風(fēng)險(xiǎn)因素［例次（%）］

風(fēng)險(xiǎn)因素分布情況：患者的SU風(fēng)險(xiǎn)因素主要為高齡（53.42% ），其次為骨科重大手術(shù)（14.04% ）、應(yīng)用大劑量皮質(zhì)醇（10.96% ）、急性肝腎功能不全（9.93% ）。詳見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 存在的問(wèn)題

無(wú)指征使用PPIs：骨科圍術(shù)期除存在基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、合并使用非甾體抗炎藥和存在出血高危因素等情況外，一般手術(shù)無(wú)須預(yù)防用PPIs。本研究中骨科圍術(shù)期使用PPIs的478例患者中，56.49%的患者無(wú)SU風(fēng)險(xiǎn)因素，即只有43.51%的患者有PPIs的用藥指征，且多數(shù)患者僅存在1個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，說(shuō)明存在PPIs過(guò)度使用現(xiàn)象。骨科的內(nèi)固定取出術(shù)、閉合性骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等如不存在SU風(fēng)險(xiǎn)因素的手術(shù)，如做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后發(fā)生SU的風(fēng)險(xiǎn)非常低，無(wú)須預(yù)防使用PPIs［3］。無(wú)指征預(yù)防使用PPIs造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，避免過(guò)度使用PPIs是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的重要課題。

表4 SU風(fēng)險(xiǎn)因素分布情況（n=292）

PPIs給藥方式欠妥：對(duì)于重大手術(shù)患者，如術(shù)后SU風(fēng)險(xiǎn)較大，可在術(shù)前給予PPIs以提高胃內(nèi)pH，給藥方式首選口服［1］。因此，如存在SU風(fēng)險(xiǎn)因素的擇期手術(shù)，考慮PPIs的強(qiáng)效抑酸作用和較高的口服生物利用度［4］，可在術(shù)前1～2 d給予患者口服PPIs，如在手術(shù)當(dāng)日服用應(yīng)在術(shù)前4 h以上。也可在原發(fā)病發(fā)生后以標(biāo)準(zhǔn)量PPIs靜脈滴注，每12 h 1次，至少用3 d。本研究中僅少數(shù)患者給予口服PPIs，多數(shù)給藥途徑為靜脈給藥。若是僅有1個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素的擇期手術(shù)，應(yīng)首選術(shù)前口服PPIs；口服療法不適用時(shí)，才靜脈給藥［5］。

PPIs使用療程偏長(zhǎng)：2015年版《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議》指出，當(dāng)患者可接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或恢復(fù)飲食，患者臨床癥狀開(kāi)始好轉(zhuǎn)或已轉(zhuǎn)入普通病房時(shí)，可由靜脈給藥改為口服給藥或逐漸停藥。對(duì)于骨科手術(shù)有使用PPIs指征者，一般骨科術(shù)后禁食6 h后即可進(jìn)軟食，進(jìn)食后即可停用PPIs，因此術(shù)后應(yīng)及時(shí)停用PPIs。我院骨科圍術(shù)期使用PPIs療程短于 3 d的患者僅為20.62%，24.08%的患者PPIs預(yù)防用藥療程超過(guò)7 d。術(shù)后長(zhǎng)療程使用PPIs，升高胃內(nèi)pH，改變胃腸內(nèi)環(huán)境和減弱屏障保護(hù)功能，可導(dǎo)致機(jī)會(huì)致病菌的過(guò)度繁殖、移位，增加肺部感染和腸道感染風(fēng)險(xiǎn)［6］；還可能影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和微量元素等的吸收，不利于術(shù)后恢復(fù)［7］。

3.2 應(yīng)關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)

本研究中無(wú)患者發(fā)生SU，說(shuō)明PPIs確實(shí)有一定的預(yù)防作用。隨著PPIs在臨床的廣泛使用，其臨床安全性也逐步受到關(guān)注。其潛在風(fēng)險(xiǎn)和不合理使用問(wèn)題逐漸顯現(xiàn)，特別是PPIs的過(guò)度使用。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，PPIs的強(qiáng)抑酸作用能掩蓋胃癌的特點(diǎn)而延誤診斷，長(zhǎng)期應(yīng)用PPIs可能會(huì)引起骨質(zhì)疏松、腸道菌群紊亂、肺部感染和低鎂血癥等嚴(yán)重不良反應(yīng)［8］。PPIs可與其他藥物發(fā)生相互作用而增加不良反應(yīng)［9］，一是由于PPIs能抑制胃酸分泌，降低胃內(nèi)pH，可能影響其他藥物特別是酸性藥物的吸收過(guò)程；二是PPIs主要經(jīng)細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)代謝，可能對(duì)其他藥物的代謝產(chǎn)生影響［10］。

3.3 建議

我院骨科圍術(shù)期PPIs的使用存在無(wú)指征用藥、用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)和用藥療程過(guò)長(zhǎng)等不合理現(xiàn)象。SU的預(yù)防非常重要，但不應(yīng)常規(guī)使用PPIs，應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素來(lái)確定是否使用PPIs。對(duì)有SU風(fēng)險(xiǎn)而需要使用PPIs的患者，可在術(shù)前1～2 d口服PPIs，口服療法不適用時(shí)，才選用靜脈滴注。對(duì)于術(shù)后已恢復(fù)飲食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，應(yīng)及時(shí)停用PPIs，以防止引起腸道菌群失調(diào)。也可使用其他措施，如改善血流動(dòng)力學(xué)，增加組織氧飽和度，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和擴(kuò)張血管等措施來(lái)預(yù)防SU的發(fā)生［11］。鑒于我院骨科圍術(shù)期PPIs的使用存在合理之處，建議臨床醫(yī)師和藥師應(yīng)重視PPIs的合理使用，可根據(jù)我院的實(shí)際情況，制訂PPIs骨科圍術(shù)期使用標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，并在實(shí)際使用中不斷改善，避免PPIs不合理使用的情況發(fā)生。