經(jīng)陰囊小切口手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝與傳統(tǒng)手術(shù)的對比分析

魏振銓，路中江，魏光績

（1.福建省三明市第二醫(yī)院普外科，福建 三明 366000；2.三明市第二醫(yī)院超聲科，福建 三明 366000）

小兒腹股溝斜疝是兒童常見病、多發(fā)病，理論上小兒腹股溝疝有自愈可能，但待其自愈是不可取的，因其隨時有嵌頓可能，如處理不及時將嚴重危及患兒生命，故應(yīng)當盡早手術(shù)治療[1]。傳統(tǒng)腹股溝疝手術(shù)切口大、美容效果欠佳，本科經(jīng)過多年臨床實踐，在小兒腹股溝斜疝手術(shù)治療領(lǐng)域積累了豐富的經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰囊根部微小切口進行疝囊高位結(jié)扎手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、操作步驟少、手術(shù)時間短、術(shù)后疼痛小、恢復(fù)快等特點，經(jīng)濟效益與社會效益都十分顯著，是一種適用于在各級醫(yī)院廣泛開展的術(shù)式[2-3]。本科于2016年6月至2017年12月收集80例小兒腹股溝斜疝患兒納入研究，分別實施傳統(tǒng)開放手術(shù)與經(jīng)陰囊根部微小切口手術(shù)，以論證經(jīng)陰囊根部微小切口行小兒腹股溝疝手術(shù)的可行性、安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院普外科門診及病房2016年6月至2017年12月收治的小兒腹股溝斜疝患兒80例，所有患兒均反復(fù)出現(xiàn)腹股溝區(qū)“梨形”腫塊并降入陰囊，多在直立時出現(xiàn)，平臥后消失，腫塊最大4cm×5cm×8cm，最小2 cm×2 cm×3 cm，可探及皮下環(huán)，經(jīng)超聲檢查確診為腹股溝斜疝，符合手術(shù)適應(yīng)證，排除睪丸鞘膜積液、隱睪、有腹部手術(shù)史或復(fù)發(fā)疝的患兒，經(jīng)術(shù)前常規(guī)檢查排除肺部感染及手術(shù)禁忌證。80例患兒全部為男性，年齡6個月～14歲，平均年齡（5.44±1.08）歲。按照手術(shù)治療方法不同將80例患兒隨機分為研究組（經(jīng)陰囊根部微小切口手術(shù)）與對照組（傳統(tǒng)開放手術(shù)），每組40例。研究組患兒年齡6個月～12歲，平均年齡（4.80±1.55）歲，病灶分布：左側(cè)24例，右側(cè)16例；對照組患兒年齡7個月～14歲，平均年齡（5.63±0.76）歲，病灶分布：左側(cè)21例，右側(cè)19例。兩組患兒年齡、病灶分布等基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究組 研究組40例患兒均行經(jīng)陰囊根部微小切口手術(shù)，采用監(jiān)護性麻醉方法，即在氯胺酮達到鎮(zhèn)靜后復(fù)合1%利多卡因局部浸潤麻醉，1～2 min后開始手術(shù)?；純喝∑脚P位，將雙腿分開后常規(guī)消毒，陰囊根部作一皮紋小切口長約6～8 mm，一名助手將患兒皮下環(huán)遠側(cè)精索固定，逐層切開皮膚、皮下組織，切開精索外筋膜，鈍性分離提睪肌，切開精索內(nèi)筋膜，找到白色疝囊切開確認后頓銳結(jié)合，剝離疝囊至內(nèi)環(huán)處，見腹膜外脂肪組織，確認高位、疝囊與腹腔相通、疝囊內(nèi)側(cè)壁無腹腔內(nèi)臟器組織后高位結(jié)扎。檢查精索剝離面并徹底止血，以5-0可吸收縫合線縫合皮下，皮內(nèi)縫合手術(shù)切口皮膚，切口行加壓包扎，術(shù)畢。術(shù)中如遇腹壁缺損嚴重，內(nèi)環(huán)口較大，向下牽引精索，將內(nèi)環(huán)處腹橫筋膜裂孔縫合一處以縮小內(nèi)環(huán)口。

1.2.2 對照組 對照組40例患兒均行傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)，采用復(fù)合麻醉，患兒取平臥位，取內(nèi)環(huán)口下方橫行皮膚切口，長約30～40 mm，切開皮膚、皮下組織，切開腹外斜肌腱膜，打開外環(huán)，切開提睪肌，找到白色疝囊，切開疝囊，橫斷疝囊，確認高位、疝囊與腹腔相通，疝囊內(nèi)側(cè)壁無腹腔內(nèi)臟器組織后高位結(jié)扎，再加固縫扎一道。創(chuàng)面止血，重建外環(huán)，縫合皮下及皮膚。切口行加壓包扎，術(shù)畢。

1.3 觀察指標 ①記錄研究組與對照組手術(shù)時間、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、住院時間。②采用視覺模擬量表（VAS）[4]評價兩組患兒術(shù)后疼痛程度，評估時在紙條上畫一條10 cm的橫線，一端標記為0表示無痛，另一端標記為10表示劇痛，由醫(yī)生及家屬配合完成，根據(jù)術(shù)后患兒表現(xiàn)，橫線上任意一處作標記以表示疼痛程度，0分：無痛，1～3分：輕度疼痛，對工作生活無影響，4～6分：中度疼痛：對工作生活有影響但可忍受，重度疼痛：疼痛劇烈難以忍受。③術(shù)后至少隨訪6個月，觀察術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究實驗數(shù)據(jù)采用Excel工具進行錄入，采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)與術(shù)后恢復(fù)指標對比 兩組均順利完成手術(shù)，手術(shù)均獲成功，研究組手術(shù)時間、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間及住院時間均顯著小于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患兒術(shù)日與術(shù)后第1天、第2天手術(shù)切口疼痛程度對比 VAS評分結(jié)果顯示，研究組術(shù)日與術(shù)后第1天、第2天手術(shù)切口疼痛評分均顯著低于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患兒手術(shù)與術(shù)后恢復(fù)指標對比（±s）

表1 兩組患兒手術(shù)與術(shù)后恢復(fù)指標對比（±s）

組別研究組對照組t值P值住院時間（d）3.44±0.26 4.22±0.17 7.550＜0.05例數(shù)40 40手術(shù)時間（min）10.63±2.33 33.15±4.47 8.642＜0.05手術(shù)切口長度（mm）7.54±0.56 35.17±1.53 9.177＜0.05術(shù)中出血量（ml）2.76±0.03 6.11±0.07 5.381＜0.05術(shù)后下床活動時間（d）1.10±0.85 3.64±0.90 5.227＜0.05

表2 兩組患兒術(shù)日與術(shù)后第1天、第2天手術(shù)切口疼痛程度對比（±s，分）

表2 兩組患兒術(shù)日與術(shù)后第1天、第2天手術(shù)切口疼痛程度對比（±s，分）

術(shù)后第2天1.23±0.55 3.98±0.73 9.707＜0.05組別研究組對照組t值P值例數(shù)40 40術(shù)日5.77±1.53 7.20±1.41 8.230＜0.05術(shù)后第1天4.41±1.20 6.32±1.33 7.129＜0.05

2.3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率對比 兩組隨訪6～12個月，研究組術(shù)后有2例患兒發(fā)生陰囊腫脹，輕癥輕微未經(jīng)處理自行消退，無切口感染或其他并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%。有1例腹股溝斜疝復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.50%，對照組術(shù)后無切口感染發(fā)生，有7例患兒出現(xiàn)不同程度陰囊腫脹，其中輕度4例，重度3例，未予特殊處理，并發(fā)癥發(fā)生率為17.50%，隨訪期間有5例腹股溝斜疝復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為12.50%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥與復(fù)發(fā)率對比[n（%）]

3 討論

3.1 小兒腹股溝斜形成原因 由于低齡兒童正處于身體發(fā)育階段，罹患腹股溝斜疝的風(fēng)險較大，目前有關(guān)小兒腹股溝斜疝的病因與發(fā)病機制尚不明確，但研究認為小兒腹股溝斜疝的形成與胚胎學(xué)有關(guān)。腹股溝區(qū)是腹前外側(cè)壁的一個三角形區(qū)域，左右各一。其外下界為腹股溝韌帶，上界為髂前上棘到腹直肌外側(cè)緣的一水平線，內(nèi)側(cè)界為腹直肌外側(cè)緣。睪丸于胎兒8個月到達陰囊后，鞘狀突將睪丸大部包裹，在出生前，鞘狀突先從內(nèi)環(huán)處開始閉合，之后是睪丸上部，最后是精索部，萎縮形成纖維索[5]。2歲后約有半數(shù)腹膜鞘狀突仍呈開放狀態(tài)，鞘狀突開放與腹腔壓力增高使腹腔內(nèi)容物從這里突向體表，形成疝氣。在女性胎兒鞘狀突稱為Nück管，沿連接卵巢與大陰唇的子宮圓韌帶下降。正常情況下，Nück管在孕7周時閉合，如為閉塞，則腹腔內(nèi)臟器組織可下降至Nück管形成腹股溝疝[6-7]。雖然女性也有可能因為腹壁薄弱而形成疝氣，但是與男性相比發(fā)病率遠遠不及。

3.2 小兒腹股溝斜疝傳統(tǒng)治療方法 目前，手術(shù)是治療小兒腹股溝斜疝的主要方法，早期手術(shù)效果好，不會影響患兒身心成長發(fā)育。傳統(tǒng)的開放手術(shù)切口分為兩類，一種是取與腹股溝韌帶平行斜切口，一種是腹股溝區(qū)皮膚橫紋下方切口，切口長約2.5～4 cm，切口長，操作步驟多，組織損傷多，創(chuàng)傷大，術(shù)后患兒切口疼痛哭鬧明顯[8]。組織損傷多，術(shù)后恢復(fù)慢，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率高。切口長，愈合延遲，切口瘢痕顯眼，影響美容。腹腔鏡手術(shù)分為單孔腹腔、雙孔或三孔，但腹腔鏡手術(shù)切口單孔法都至少需一個0.5 cm切口，雙孔或三孔切口就更多了。腹腔鏡手術(shù)在小兒腹股溝斜疝中存在一定優(yōu)勢，例如手術(shù)適應(yīng)證廣泛、切口美觀性高等，但是術(shù)后并發(fā)癥也十分常見，如戳孔疝、腹膜外氣腫、疝囊積液等，此外，腹腔鏡手術(shù)需要建立人工氣腹以形成足夠的手術(shù)空間以便窺視和操作，但建立CO2氣腹會對機體生理功能產(chǎn)生一定影響，有可能引起皮下血腫、高碳酸血癥、酸中毒、氣體栓塞等嚴重并發(fā)癥，此外，麻醉管理難度也較大。而且腹腔鏡手術(shù)需要腔鏡器械及技術(shù)，手術(shù)難度大，學(xué)習(xí)曲線時間長，手術(shù)費用高。

3.3 小兒腹股溝斜疝新型治療方法 近年來無張力疝修補術(shù)的快速發(fā)展使得其在臨床上的應(yīng)用范圍不斷擴大，但是鑒于兒童正處于生長發(fā)育階段，采用人工補片無法伸展可能造成術(shù)后局部牽拉，引起慢性疼痛等，因此國內(nèi)外學(xué)者均不主張在小兒手術(shù)中應(yīng)用[9-10]。本次研究收集并對比了經(jīng)陰囊小切口手術(shù)患兒與傳統(tǒng)開放手術(shù)患兒的治療情況，結(jié)果顯示研究組手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間及住院時間較對照組明顯縮短，手術(shù)切口長度更小，術(shù)中出血量更少，術(shù)后隨著時間的延長，切口疼痛明顯減輕，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這是因為研究組采用在陰囊根部的皮紋0.5 cm微小切口，該入路和手術(shù)操作對組織破壞更少，因此術(shù)中出血少，形成的創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快；陰囊根部切口隱蔽，在皮膚原有皺紋的影響與遮蔽下不易被察覺，美容效果理想；患兒住院時間縮短，對節(jié)省住院費用，提高病床周轉(zhuǎn)率意義重大。通過實踐還發(fā)現(xiàn)該術(shù)式手術(shù)步驟少，因此學(xué)習(xí)曲線短，無需腹腔鏡等輔助設(shè)備即可進行，適合在基層醫(yī)院開展。本研究通過隨訪總結(jié)了經(jīng)陰囊小切口手術(shù)的并發(fā)癥與復(fù)發(fā)情況，研究組除1例復(fù)發(fā)及2例輕度陰囊腫脹外，無其他明顯并發(fā)癥，陰囊腫脹患兒未予特殊處理。對照組隨訪期間有7例患兒發(fā)生不同程度陰囊腫脹，包括4例輕度陰囊腫脹與3例重度陰囊腫脹，有5例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為12.50%，并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)后復(fù)發(fā)率均顯著高于研究組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)陰囊小切口手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的關(guān)鍵在于準確找到疝囊，剝離疝囊時應(yīng)當在疝囊上找到輸精管以避免損傷，高位結(jié)扎時應(yīng)當確認結(jié)扎處達到腹膜外脂肪從而減少復(fù)發(fā)[11]。

3.4 經(jīng)陰囊小切口手術(shù)治療優(yōu)勢分析 通過臨床實踐結(jié)合文獻資料可以得出經(jīng)陰囊小切口手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有諸多優(yōu)勢，傳統(tǒng)手術(shù)的缺點十分明顯，首先，小兒腹股溝斜疝傳統(tǒng)開放手術(shù)的切口長度在3 cm左右，手術(shù)時間較長，術(shù)中操作對腹股溝解剖結(jié)構(gòu)破壞較大，而且查找疝囊時容易造成較大創(chuàng)傷從而造成不必要的意外損傷，導(dǎo)致切口滲血、陰囊腫脹、切口感染或者其他并發(fā)癥[12-13]。最后本次觀察也發(fā)現(xiàn)幾乎所有患兒的手術(shù)切口瘢痕，都會隨著年齡的增長而逐漸延長，影響美觀性，因此應(yīng)當嚴格控制小兒手術(shù)的切口長度，避免對兒童成長過程中的心理健康產(chǎn)生不良影響[14-16]。對比之下發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰囊小切口手術(shù)具有以下優(yōu)點：①在陰囊根部作微小切口，長度僅為6～8 mm左右，較腹股溝切口明顯縮短，在分離過程中對周圍組織及血管的損傷和影響更小，術(shù)中出血極少。手術(shù)操作步驟少，手術(shù)時間明顯縮短。②將精索固定在狹小的空間內(nèi)，損傷區(qū)域相對縮小，不易發(fā)生陰囊血腫。③由于切口較短且隱藏在陰囊皮膚褶皺下，因此在患兒成長過程中不會影響美觀性，滿足了患兒成年之后的心理需求，有利于身心健康[17]。④受兒童自身解剖特點的影響，腹股溝管較短，長度約為1 cm，加之腹股溝區(qū)軟組織疏松，容易疝囊的牽拉及分離操作，有利于手術(shù)順利完成。⑤術(shù)中無需放置引流條，疝囊結(jié)扎及切口縫合均采用3-0可吸收線，因此能夠避免發(fā)生切口排異反應(yīng)[18]。

綜上所述，用經(jīng)陰囊根部微小切口對小兒腹股溝斜疝進行手術(shù)治療，在取得與傳統(tǒng)開放手術(shù)同等效果、不增加手術(shù)并發(fā)癥、保證手術(shù)安全性的前提下，能夠取得最好的美容效果，值得臨床推廣。