PDCA循環(huán)在總額預(yù)付制下DRGs醫(yī)?？刭M(fèi)中的應(yīng)用

●段 琛

一、引言

隨著新醫(yī)改政策的逐步深入，醫(yī)保患者醫(yī)療費(fèi)用的快速增長受到醫(yī)保管理部門以及醫(yī)院的重視。2015年，國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家發(fā)展改革委、財(cái)政部、人力資源社會保障部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》，對公立醫(yī)院的醫(yī)?？刭M(fèi)提出了總體要求和問責(zé)機(jī)制。在這樣的外部環(huán)境下，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院管理者需及時(shí)轉(zhuǎn)變醫(yī)保管理理念，積極探尋有效的醫(yī)保費(fèi)用控制方法，重點(diǎn)控制醫(yī)療保險(xiǎn)患者醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。

造成醫(yī)院費(fèi)用持續(xù)增長卻難以控制的因素是多方面的，其根本原因在于有限的醫(yī)保費(fèi)用和不斷增長的醫(yī)療需求之間的矛盾。一方面，隨著各種新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的推出，越來越多的高值耗材和貴重藥品納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，患者人均醫(yī)療費(fèi)用也隨之增長；另一方面，醫(yī)保報(bào)銷政策刺激醫(yī)療消費(fèi)需求，而參保人員缺乏自主控費(fèi)的意識，導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)，有限的基金無法承受無限的醫(yī)療需求增長。因此，大部分醫(yī)院目前采用的醫(yī)保控費(fèi)方法已無法適應(yīng)新的醫(yī)改需求，更無法從根本上突破醫(yī)?；鹗詹坏种У睦Ь场?/p>

不合理的控費(fèi)方法也會使得臨床科室新業(yè)務(wù)和新技術(shù)的開展受到影響。為了控制醫(yī)療費(fèi)用，臨床科室在開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)時(shí)會有諸多考慮，可能會出現(xiàn)推諉患者的現(xiàn)象，或?qū)①M(fèi)用高、難度系數(shù)大的患者轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院治療。因此，不合理或過度的控費(fèi)方法不僅會導(dǎo)致危重患者治療受到影響，也會影響醫(yī)院學(xué)科建設(shè)與發(fā)展。

二、文獻(xiàn)綜述

（一）總額預(yù)付制

“總額預(yù)付制”是在“總額預(yù)算、定額管理、基金預(yù)付、超額分擔(dān)”的原則下，由醫(yī)保部門在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估后，以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年的醫(yī)保應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)用為基礎(chǔ)，測算出人均醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)門診人次、住院人次等服務(wù)量和人均醫(yī)療費(fèi)用，來確定當(dāng)年的醫(yī)保基金支出總額，以此費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付醫(yī)療費(fèi)，超出部分由醫(yī)院自行承擔(dān)或按一定比例分?jǐn)?。總額預(yù)付制的優(yōu)點(diǎn)在于管理成本較低，測算較為簡單，將醫(yī)療費(fèi)用控制的責(zé)任轉(zhuǎn)移給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低醫(yī)療服務(wù)成本和運(yùn)營成本，從以往的經(jīng)驗(yàn)來看，費(fèi)用控制效果較好。但同時(shí)，總額預(yù)付制的缺點(diǎn)在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會為了節(jié)約成本，削減某些必要的醫(yī)療服務(wù)，推諉或拒收預(yù)期成本較高的重癥患者，對于患者和醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展非常不利。

（二）DRGs 付費(fèi)方式

DRGs (Diagnosis Related Groups，DRGs)，即“按疾病診斷相關(guān)分組”，屬于按病種付費(fèi)方式的一種，它是依據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。每個(gè)診斷組內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格相同，根據(jù)患者所屬組別一次性對醫(yī)院進(jìn)行資金補(bǔ)償。DRGs付費(fèi)方式是當(dāng)今世界上公認(rèn)的比較先進(jìn)的付費(fèi)方式之一。這種付費(fèi)方式不僅鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高診療水平，同時(shí)也促使參保人員一同節(jié)約費(fèi)用，可以有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不合理增長。

DRGs付費(fèi)方式在國際上運(yùn)用已有30余年，實(shí)踐證明這種支付方式確實(shí)能有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長，經(jīng)過多年來的不斷修正和完善，如今成為很多發(fā)達(dá)國家現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付款制度的基礎(chǔ)。當(dāng)然，DRGs付費(fèi)方式也有它的不足之處，包括：疾病分類、診斷標(biāo)準(zhǔn)難以準(zhǔn)確確定，醫(yī)療結(jié)構(gòu)在診斷過程中有意對病人的診斷向賠償高的病種靠，減少必要的貴重檢查和治療導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降等。

美國著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家米爾頓·弗里德曼(Milton Friedman)的“花錢矩陣”認(rèn)為“花誰的錢”決定了主體對費(fèi)用的控制程度，而“為誰辦事”則決定了主體對質(zhì)量的關(guān)注程度。Friedman將各種消費(fèi)行為總結(jié)為四種類型，分別是“花自己的錢為自己辦事”“花自己的錢為別人辦事”“花別人的錢為自己辦事”“花別人的錢為別人辦事”。其中，效率最高的消費(fèi)行為是“花自己的錢為自己辦事”，而“花別人的錢為別人辦事”的人既不考慮效果，也不講節(jié)約，其效率最低，也最容易滋生貪污等行為。在總額預(yù)付制之前的醫(yī)療保險(xiǎn)后付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)?；鸬闹鋵儆凇盎▌e人的錢為別人辦事”，容易出現(xiàn)“價(jià)高質(zhì)劣”現(xiàn)象。而在總額預(yù)付制下，醫(yī)保部門向醫(yī)療機(jī)構(gòu)按測算的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)付費(fèi)用，醫(yī)院向患者提供醫(yī)療服務(wù)屬于“花自己的錢為別人服務(wù)”；在這種醫(yī)保付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會有意識地為患者節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，有效規(guī)避了醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者提供昂貴藥物或治療方式的情況，但有可能會為了降低醫(yī)療費(fèi)用而提供低質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。而DRGs付費(fèi)方式是按照不同的診斷組付費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)屬于“花自己的錢為自己辦事”，效率屬于三種支付方式中最高的一種。

（三）總額預(yù)付制下DRGs付費(fèi)方式

考慮到我國的具體國情，以及DRGs付費(fèi)方式的復(fù)雜性，目前我國大部分地區(qū)試運(yùn)行的醫(yī)保支付方式仍以總額預(yù)付制為主，以DRGs付費(fèi)方式為輔，只對診斷界限明確、診療方法規(guī)范的病種采用DRGs付費(fèi)方式?？傤~預(yù)付制下DRGs的醫(yī)保費(fèi)用控制方法是根據(jù)DRGs病種分類將醫(yī)?？傤~費(fèi)用進(jìn)行分解，然后根據(jù)分解后的醫(yī)保費(fèi)用，測算出醫(yī)療機(jī)構(gòu)每個(gè)臨床科室DRGs病種費(fèi)用占醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？傎M(fèi)用的比例，通過對每個(gè)DRGs病種醫(yī)保費(fèi)用的管理，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院醫(yī)?；鹂傤~的控制目標(biāo)。已有研究發(fā)現(xiàn)，通過將醫(yī)保總額進(jìn)行分解，醫(yī)院能夠及時(shí)獲取醫(yī)保基金使用的情況。

（四）PDCA 循環(huán)法

PDCA循環(huán)法是一種有效的質(zhì)量控制方法，現(xiàn)已被廣泛運(yùn)用到醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)過程中。PDCA管理工具主要包括四個(gè)階段，分別是計(jì)劃階段（Plan）、實(shí)施階段（Do）、檢查階段（Check）和持續(xù)改進(jìn)階段（Action）。每一個(gè)階段根據(jù)具體案例又可以分為多個(gè)步驟，首先是分析目標(biāo)，找出與目標(biāo)之間的差異，然后找出差異產(chǎn)生的主要原因，接著找出原因中的不同要素，最后針對各個(gè)要素制定解決方案、執(zhí)行方案，根據(jù)計(jì)劃檢查方案的執(zhí)行情況，在此過程中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并將沒有解決的問題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)系統(tǒng)中。已有研究嘗試將PDCA循環(huán)應(yīng)用于醫(yī)保控費(fèi)，認(rèn)為其能夠體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保控費(fèi)管理的系統(tǒng)性和動(dòng)態(tài)性，比傳統(tǒng)的管理模式更具有顯著效果。但尚未有文章將PDCA循環(huán)法與DRGs結(jié)合起來運(yùn)用于總額預(yù)付之下的醫(yī)?？刭M(fèi)。本研究將二者結(jié)合起來，對醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行循環(huán)監(jiān)控，以達(dá)到合理運(yùn)用醫(yī)保基金的目標(biāo)。

三、PDCA循環(huán)在總額預(yù)付制下DRGs醫(yī)?？刭M(fèi)中的應(yīng)用

利用PDCA進(jìn)行醫(yī)?？刭M(fèi)管理，實(shí)際上就是整體規(guī)劃、分步實(shí)施、實(shí)施檢查和持續(xù)改進(jìn)的過程。在醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用控制管理中運(yùn)用PDCA的管理思想，能夠體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理的系統(tǒng)性和動(dòng)態(tài)性，在確保今天工作的同時(shí)開發(fā)明天的工作。具體來講，在PDCA循環(huán)系統(tǒng)中，首先根據(jù)現(xiàn)行的醫(yī)保政策以及醫(yī)院的具體情況，制定醫(yī)保控費(fèi)目標(biāo)；制定目標(biāo)之后，利用DRGs病種制定醫(yī)?？刭M(fèi)模型，計(jì)算每個(gè)科室的醫(yī)保分?jǐn)倷?quán)重；然后檢查醫(yī)?？刭M(fèi)的完成情況，找出引起醫(yī)?？傤~超標(biāo)的主要病種，并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。按照質(zhì)量改進(jìn)的原理，運(yùn)用PDCA循環(huán)在總額預(yù)付制下的DRGs醫(yī)?？刭M(fèi)模型表示見圖1。

圖1 DRGs病種結(jié)合PDCA循環(huán)的醫(yī)?？刭M(fèi)模型

（一）制定醫(yī)?？刭M(fèi)目標(biāo)

在實(shí)施醫(yī)?？刭M(fèi)計(jì)劃之前，首先確定醫(yī)?？刭M(fèi)的目標(biāo)，然后再找出與目標(biāo)之間的差異。

在總額預(yù)付制付費(fèi)方式下，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)量有著很高的控制權(quán)；由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保基金可使用額度是固定的 （在醫(yī)保年度之初已測算并確定下來），一旦出現(xiàn)超支現(xiàn)象，超出部分由醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同分?jǐn)偂Ｒ虼?，將醫(yī)保控費(fèi)目標(biāo)確定為醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)略為超標(biāo)，在此基礎(chǔ)上降低醫(yī)?；颊呔钨M(fèi)用，增加醫(yī)?；颊呔驮\人數(shù)，計(jì)劃該醫(yī)院全年的醫(yī)保費(fèi)用不超過限定額度的110%。

在實(shí)際工作中，制定醫(yī)?？刭M(fèi)目標(biāo)不能只針對個(gè)別費(fèi)用進(jìn)行控制，而是需要設(shè)定一套系統(tǒng)性的控費(fèi)指標(biāo)，除了患者均次費(fèi)用以外，還需要考核藥占比、百元非藥收入中的衛(wèi)生材料費(fèi)、檢查及化驗(yàn)費(fèi)占比等。

（二）醫(yī)保控費(fèi)實(shí)施階段

在醫(yī)?？刭M(fèi)的實(shí)施階段，找出實(shí)際值與目標(biāo)值之間的差異之后，首先分析差異的原因，然后運(yùn)用DRG病種分組方式計(jì)算各科室醫(yī)保分?jǐn)倷?quán)重，最后通過分?jǐn)倷?quán)重計(jì)算各科室的實(shí)際分?jǐn)偨痤~。具體實(shí)施過程分二步進(jìn)行：第一步，建立新的醫(yī)?？刭M(fèi)模型，計(jì)算出每個(gè)科室的醫(yī)保分?jǐn)倷?quán)重。假定某科室第j組DRG組的相對權(quán)重為Wj，則Wj=第j組DRG組例均費(fèi)用Ej/全院例均費(fèi)用M，假定某科室所覆蓋的n個(gè)DRG組組內(nèi)病例數(shù)分別為k1，k2，…，kn，則算出科室總權(quán)重 Wz=∑Wj*kj。 第二步，將總額預(yù)付年度指標(biāo)按科按DRGs病種層層分解，計(jì)算出每個(gè)科室的醫(yī)保費(fèi)用分?jǐn)偨痤~。假設(shè)醫(yī)院2016年度獲得的總額預(yù)付指標(biāo)為P0，2017年獲得的總額預(yù)付指標(biāo)為P1，醫(yī)院全部科室的總權(quán)重合計(jì)為W，就可以獲得樣本醫(yī)院甲科室的醫(yī)保費(fèi)用分?jǐn)偨痤~為Wz/W*P1。在醫(yī)?？刭M(fèi)的實(shí)施階段，可以得到每一DRG病種的醫(yī)保費(fèi)用分?jǐn)偨痤~為Wj*Kj/W*P1（見表 1）。

表1 甲科室醫(yī)保分?jǐn)倷?quán)重計(jì)算

（三）醫(yī)?？刭M(fèi)的檢查階段

在總額預(yù)付制下醫(yī)?？刭M(fèi)管理的檢查主要分為三步實(shí)施。第一步，對醫(yī)?？傤~的完成狀況進(jìn)行檢查；第二步，按照DRG病種進(jìn)行分析，找到對醫(yī)保費(fèi)用變化影響最大的重點(diǎn)病種，例如超過分?jǐn)倷?quán)重20%的病種；第三步，由于醫(yī)療費(fèi)用是由患者人數(shù)和患者均次費(fèi)用兩個(gè)指標(biāo)共同決定的，因此可將醫(yī)療費(fèi)用的變化分解為 “由于收治患者人數(shù)變化造成的費(fèi)用變化”和“由于患者均次費(fèi)用變化造成的費(fèi)用變化”兩類（見表2）。通過對重點(diǎn)病種醫(yī)保費(fèi)用的分解，找出引起醫(yī)?？傤~超標(biāo)的主要原因。

表2 年度DRGs病種醫(yī)?？刭M(fèi)情況

（四）醫(yī)?？刭M(fèi)的持續(xù)改進(jìn)

將重點(diǎn)DRGs病種按照收治人數(shù)增長率和均次費(fèi)用增長率繪制四象限圖 （見圖2），在坐標(biāo)圖上，以縱軸表示收治人數(shù)增長率，橫軸表示均次費(fèi)用增長率，將引起醫(yī)保費(fèi)用超標(biāo)的DRGs病種分類匯總到四個(gè)象限中。對于醫(yī)保費(fèi)用超標(biāo)主要是由于均次費(fèi)用增長的DRGs病種，進(jìn)一步分析該病種均次費(fèi)用增長的具體原因，對其增加費(fèi)用的合理性進(jìn)行評估。如圖2中的病種D，其收治人數(shù)降低，但均次費(fèi)用增長過快導(dǎo)致其醫(yī)保費(fèi)用超標(biāo)。對于合理的均次費(fèi)用增加應(yīng)減小其懲罰力度，而對于不合理的均次費(fèi)用增加則應(yīng)該加大懲罰力度。對于醫(yī)保費(fèi)用的超標(biāo)主要是由于收治患者人數(shù)增長的病種，如圖2中的病種A，雖不是醫(yī)院醫(yī)?？刭M(fèi)的重點(diǎn)目標(biāo)，但可以成為醫(yī)院向醫(yī)保局爭取更多總額預(yù)付額度的依據(jù)。

圖2 DRGs病種分類四象限圖

四、討論和建議

隨著醫(yī)保改革的逐漸深入，醫(yī)院的醫(yī)?；颊弑壤饾u增大，醫(yī)院對醫(yī)保費(fèi)用的合理控制直接關(guān)系到醫(yī)院未來的發(fā)展，同時(shí)也影響廣大參保患者的權(quán)益。國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中明確指出公立醫(yī)院要“降低藥品和醫(yī)用耗材費(fèi)用……嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長”。在當(dāng)前的醫(yī)改環(huán)境下，醫(yī)院應(yīng)在提高醫(yī)療服務(wù)技術(shù)和質(zhì)量的同時(shí)，加強(qiáng)精細(xì)化管理，提高工作效率，節(jié)約運(yùn)營成本，合理控制藥品和耗材費(fèi)用。

PDCA循環(huán)法被廣泛應(yīng)用到醫(yī)院各部門質(zhì)量管理體系當(dāng)中，按疾病相關(guān)診斷分組與預(yù)付費(fèi)制度（Diagnosis Related Groups and Prospective Payment System，即DRGs-PPS）是未來醫(yī)保制度改革的趨勢。因此，將PDCA循環(huán)法運(yùn)用到總額預(yù)付制下DRGs醫(yī)保費(fèi)用控制，能夠更有效地實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院醫(yī)?；颊叩牟》N進(jìn)行有效管控。

（一）目標(biāo)一致性

國家實(shí)施醫(yī)保費(fèi)用總額預(yù)付制管理，其目的是控制醫(yī)療服務(wù)中的不合理費(fèi)用支出，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的規(guī)范合理。因此，醫(yī)院應(yīng)該將控制醫(yī)保費(fèi)用中的不合理支出作為主要目標(biāo)，而控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的前提是識別不合理的醫(yī)療費(fèi)用。將醫(yī)?？傤~通過DRG病種進(jìn)行分解后，再按照就診人次和病種均次費(fèi)用兩個(gè)緯度來分析，更有利于醫(yī)院對醫(yī)保費(fèi)用增長的合理性進(jìn)行評估。

（二）突出醫(yī)院的公益屬性，建立綜合績效評估機(jī)制

在醫(yī)療保險(xiǎn)的控費(fèi)管理中，醫(yī)院應(yīng)突出其公益屬性，堅(jiān)持以患者為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，在績效評估中綜合考慮醫(yī)療質(zhì)量、患者投訴率、患者滿意度、同一病種的患者平均費(fèi)用等指標(biāo)。更可以利用平衡計(jì)分卡等管理工具，在原有的財(cái)務(wù)、顧客、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長五個(gè)維度的基礎(chǔ)上，引入社會責(zé)任維度，對重點(diǎn)學(xué)科進(jìn)行評價(jià)。

采用本文中分解醫(yī)療費(fèi)用的方法能更有效地識別出不合理的醫(yī)保費(fèi)用增長，通過建立相應(yīng)的獎(jiǎng)懲機(jī)制，將最終的考評結(jié)果納入科室醫(yī)保評價(jià)體系中，從而控制醫(yī)保不合理費(fèi)用的增長，維護(hù)患者權(quán)益，體現(xiàn)醫(yī)院的公益性。此外，還需要制定藥品耗材的控制指標(biāo)和方案，定期組織相關(guān)部門召開醫(yī)保工作會議，不斷調(diào)整優(yōu)化醫(yī)保考核方案。

（三）多維度評價(jià)體系

本文采用分解醫(yī)保費(fèi)用的方式進(jìn)行醫(yī)?？刭M(fèi)管理，其關(guān)鍵點(diǎn)在于分辨出合理和不合理的患者均次費(fèi)用的增加，并對醫(yī)保費(fèi)用增長不合理的原因進(jìn)行分析。在設(shè)立醫(yī)保費(fèi)用控制評價(jià)體系時(shí)，不能簡單地以醫(yī)保費(fèi)用的增加或減少作為對責(zé)任科室進(jìn)行目標(biāo)管理獎(jiǎng)懲的唯一標(biāo)準(zhǔn)。

一方面，需要找到造成醫(yī)保費(fèi)用增加或減少的根本原因，以此確認(rèn)其變化是否為合理變化，例如由于病種的就診人次增加導(dǎo)致的醫(yī)保費(fèi)用增長就屬于合理增長，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于此類病種費(fèi)用的增長應(yīng)予以支持和理解。如若醫(yī)保費(fèi)用的變化是由于不合理用藥、重復(fù)檢查等造成的，醫(yī)院則應(yīng)對責(zé)任科室和此類行為進(jìn)行處罰和干預(yù)。此外，也不能僅以醫(yī)保費(fèi)用增長或減少作為醫(yī)?？刭M(fèi)的考核指標(biāo)，還應(yīng)從其他方面考慮醫(yī)保費(fèi)用增長的合理性，避免鞭打快牛打擊科室對醫(yī)?？刭M(fèi)的積極性。

此外，利用績效指標(biāo)對醫(yī)保費(fèi)用的控費(fèi)管理不能只用平均住院日、患者人均費(fèi)用等單一指標(biāo)。單純追求平均住院日和患者人均費(fèi)用的降低，使得醫(yī)院傾向于收治簡單、病情較輕的患者，臨床科室收治疾病的疑難復(fù)雜程度降低，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)院整體醫(yī)療技術(shù)水平的下滑。未來可以考慮將DRGs病種費(fèi)用和工作量分解后與CMI值（疾病疑難系數(shù)）結(jié)合納入科室的績效考核，在控制平均住院日的同時(shí)，根據(jù)疾病難度合理控制病種費(fèi)用，達(dá)到既能控費(fèi)又能合理診療的目的。

（四）強(qiáng)化醫(yī)院的精細(xì)化管理，規(guī)范醫(yī)療行為

國家推行總額預(yù)付制的醫(yī)保改革政策，其目的是為了倒逼醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用?，F(xiàn)階段，大部分醫(yī)院在醫(yī)?？刭M(fèi)方面采用了分科定額控制管理方式，精細(xì)化程度不夠。在新的醫(yī)療改革大環(huán)境下，迫切需要醫(yī)院管理人員運(yùn)用精細(xì)化管理的思維進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的管控，在支持國家醫(yī)改政策的同時(shí)，謀求醫(yī)院自身的可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院應(yīng)探索多種醫(yī)保費(fèi)用管理手段，除了績效考核方法以外，探索單病種質(zhì)量管理及費(fèi)用管控、臨床路徑管理等考核制度。

總額預(yù)付制下的DRGs醫(yī)保費(fèi)用控制，其本質(zhì)就是要對醫(yī)院實(shí)行精細(xì)化管理。在這種支付方式下，通過嚴(yán)格控制患者的均次費(fèi)用和患者的醫(yī)藥費(fèi)用，嚴(yán)控醫(yī)師大處方、重復(fù)檢查和抗菌藥物的使用，在一定程度上維護(hù)了患者權(quán)益，減輕了患者負(fù)擔(dān)。其目的是將醫(yī)保總額通過DRGs病種分解到各個(gè)臨床科室的多個(gè)金額較小的控費(fèi)指標(biāo)，結(jié)合PDCA循環(huán)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用的全面控制。這種精細(xì)化的管理思路幫助醫(yī)院和臨床科室及時(shí)找到引起醫(yī)保費(fèi)用變化的不合理因素，據(jù)此對責(zé)任科室進(jìn)行必要的干預(yù)，最終通過精細(xì)化管理完成醫(yī)院醫(yī)?？傤~基金控制的目標(biāo)。

（五）將財(cái)務(wù)和市場結(jié)合起來考慮

在醫(yī)?？傤~預(yù)付制的政策環(huán)境下，醫(yī)院經(jīng)常陷入兩難局面。一方面，從財(cái)務(wù)會計(jì)的角度來看，超出醫(yī)?？傤~預(yù)付部分的醫(yī)保費(fèi)用是作為壞賬登記，意味著這筆費(fèi)用基本無法收回。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)部門一般會建議按照“固守總額不透支”的方法來進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用的管控。另一方面，醫(yī)院的醫(yī)保部門認(rèn)為醫(yī)?；颊邔︶t(yī)院收入的貢獻(xiàn)舉足輕重，擔(dān)心固守醫(yī)?？傤~會導(dǎo)致在次年醫(yī)保中心按照基金總盤給各家醫(yī)院劃分額度降低預(yù)付總額度，不利于促進(jìn)醫(yī)院市場份額的增長，而且還有拒收醫(yī)保患者的違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。在這種情況下，建議將財(cái)務(wù)和市場結(jié)合起來考慮，在財(cái)務(wù)可以承受的范圍內(nèi)盡量作大醫(yī)院的醫(yī)?！暗案狻?，再通過精細(xì)化的醫(yī)?？刭M(fèi)方法，控制醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長，從而降低醫(yī)?；颊叩木钨M(fèi)用，減少財(cái)務(wù)壞賬。

（六）從財(cái)務(wù)會計(jì)向管理會計(jì)轉(zhuǎn)變

2016年6月，財(cái)政部頒布的《管理會計(jì)基本指引》中明確指出，各級單位應(yīng)加強(qiáng)管理會計(jì)工作，其中就包括非營利性醫(yī)療結(jié)構(gòu)。在醫(yī)改的新時(shí)期，粗放式的管理模式已無法滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展需要，而在醫(yī)院管理中運(yùn)用管理會計(jì)的方法可以幫助其實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，使現(xiàn)有的管理水平得到較大提高。在全民醫(yī)保已然成為基本國策的今天，醫(yī)院謀求更長遠(yuǎn)的發(fā)展就必須重視醫(yī)保市場，并運(yùn)用管理會計(jì)的戰(zhàn)略化思維，重視決策分析。在醫(yī)院控費(fèi)管理中引入管理會計(jì)理念，根據(jù)醫(yī)院精細(xì)化管理的目的制定科學(xué)合理的工作指標(biāo)，明確各科室的目標(biāo)和方向；實(shí)施嚴(yán)格的目標(biāo)考核，強(qiáng)化科室在成本、績效上的管理，以量化的指標(biāo)為醫(yī)院改革決策提供數(shù)據(jù)支撐；并定期收集本單位及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療運(yùn)營指標(biāo)，為領(lǐng)導(dǎo)提供決策參考；最后利用管理會計(jì)的方法分析制定出最優(yōu)方案?！?/p>