頸后路單節(jié)段雙開門椎管成形術(shù)治療黃韌帶鈣化癥一例

樂曉峰 胡臨 劉亞軍 何達 吳昕峰 馬賽 田偉

患者女，72歲，因漸進性右側(cè)肢體發(fā)涼1年，伴走路不穩(wěn)于2017年2月被收入北京積水潭醫(yī)院?，F(xiàn)病史：1年前，在無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體發(fā)涼，涉及范圍為前臂至指尖及小腿至足底，伴頭痛；后出現(xiàn)走路不穩(wěn)、四肢無力；4個月前，出現(xiàn)左上肢劇烈疼痛，范圍自上臂至前臂外側(cè)，咳嗽時雙手指尖有輕微麻木感。既往無特殊病史。入院體格檢查：一般情況可，痛苦面容；右側(cè)肢體皮溫較對側(cè)低，雙側(cè)肱、橈動脈及足背動脈搏動正常；左上肢因肩疼痛抬高困難。?？茩z查：四肢感覺正常；四肢肌力Ⅳ級；Hoffman征(+)，病理反射(+)，直線連足試驗(+)；頸椎日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopedic Association,JOA)評分8分，疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)8分。實驗室檢查結(jié)果未見顯著異常。影像學(xué)檢查：X線未見明顯異常(圖1)；MRI示C5-6后方脊髓受壓迫嚴重(圖2)；CT示C5-6黃韌帶區(qū)域左右對稱分布2個類圓形高密度影，邊緣規(guī)則整齊(圖3、4)。術(shù)前診斷：頸椎黃韌帶骨化或鈣化導(dǎo)致的合并交感神經(jīng)癥狀的脊髓型頸椎病。手術(shù)治療：行全身麻醉，患者取俯臥位，使頸部充分伸展。常規(guī)消毒后，取C4-6后正中切口，暴露椎板。用磨鉆將C5兩側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)椎板磨出2個側(cè)溝，再使用磨鉆將C5棘突劈開，顯露C5-6區(qū)域肥厚黃韌帶，可見內(nèi)有白色粉末狀組織，去除病灶，送病理學(xué)檢查，待硬膜漸膨隆、搏動良好后在雙側(cè)棘突上鉆孔，于C5棘突間用線交叉固定1塊梯形人工珊瑚骨，解除脊髓壓迫。病理學(xué)檢查：肉眼可見2個類球形灰白色組織，均約花生米大小，含灰白色粉末狀物。鏡下檢查見纖維軟骨及膠原纖維組織伴顯著鈣化。術(shù)后1周，患者右側(cè)肢體皮溫恢復(fù)正常，可下地循直線行走，頭痛及指尖麻木癥狀消失，左上肢疼痛和抬高程度明顯改善，僅余左肩疼痛(術(shù)后左肩MRI示肩袖損傷)，四肢肌力Ⅳ+級，JOA評分14分，VAS評分2分。術(shù)后6個月四肢肌力Ⅴ級，JOA評分15分，VAS評分1分。術(shù)后12個月四肢肌力Ⅴ級，JOA評分15分，VAS評分1分。

討論患者以右側(cè)肢體發(fā)涼起病，雙側(cè)肢體血管搏動一致，后出現(xiàn)走路不穩(wěn)以及肢體疼痛、麻木和肌力下降癥狀，影像學(xué)檢查結(jié)果示C5-6區(qū)域黃韌帶病變壓迫脊髓，故術(shù)前診斷為頸椎黃韌帶骨化或鈣化導(dǎo)致的合并交感神經(jīng)癥狀的脊髓型頸椎病。有文獻報道，對癥狀較輕的黃韌帶鈣化患者可行口服秋水仙堿治療或無需干預(yù)[1]，故在術(shù)前有必要鑒別病灶為骨化還是鈣化。黃韌帶骨化的基本病理過程為軟骨內(nèi)成骨，其病灶由韌帶區(qū)、軟骨區(qū)、軟骨鈣化區(qū)和骨化區(qū)4部分組成，軟骨鈣化區(qū)的主要成分為變性的軟骨細胞和基質(zhì)，骨化區(qū)多為致密的板層骨[2]；而黃韌帶鈣化的病理過程則主要是鈣鹽晶體的沉積，其病灶主要成分為二水焦磷酸鈣鹽。由此可推測兩者的平均CT值也應(yīng)有明顯差異。經(jīng)測量本例患者病灶CT值為(1 100±100) Hu，與文獻報道的黃韌帶骨化灶平均CT值(547.2±131.4)Hu[3]有較大差異，故術(shù)前考慮本例患者黃韌帶骨化可能性小。關(guān)于頸椎黃韌帶骨化和鈣化，日本學(xué)者報道較多，患者大多數(shù)為60歲以上女性。有研究結(jié)果表明，黃韌帶骨化多見于下胸椎，在頸椎罕見，常累及單節(jié)段，從C1-2到C7-T1均可能受累，且受頸椎后凸畸形和后縱韌帶骨化等局部因素影響，發(fā)生機制與應(yīng)力相關(guān)，其病灶多靠近后縱韌帶，與椎板粘連較嚴重，常呈鳥喙狀和土丘狀[4-5]。黃韌帶鈣化則以頸椎多見，胸椎罕見，常累及1～2個節(jié)段，主要受累節(jié)段為C4-5和C6-7，其病理機制不明確，?？珊喜⑵渌P(guān)節(jié)(如膝、椎間盤、髖、恥骨聯(lián)合、肩等)的鈣鹽沉積，其病灶位于黃韌帶中央，與椎板粘連較輕，病灶多呈球狀，常雙側(cè)同時出現(xiàn)[6]。因此，對于本例患者，本文作者術(shù)前考慮黃韌帶鈣化可能性大，術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果證實了這一推測。

患者因疼痛嚴重，手術(shù)意愿強烈，遂放棄保守治療。對黃韌帶源性頸椎病患者，既往多行單純椎板切除術(shù)或單開門椎管成形術(shù)，尚未見行雙開門椎管成形術(shù)治療的報道。有研究結(jié)果表明，椎管成形術(shù)的生物力學(xué)結(jié)果優(yōu)于椎板切除術(shù)[7-8]。有系統(tǒng)回顧的文獻報道，椎管成形術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥相對更少，減壓相對更安全，故在臨床應(yīng)用中更受青睞[9]。關(guān)于單開門和雙開門椎管成形術(shù)的手術(shù)指征，通常認為累及3個以下節(jié)段的頸椎病變適用單開門術(shù)式，累及3個及以上節(jié)段的頸椎病則適用雙開門術(shù)式[10]，但目前仍存在爭議。2010年Hirabayashi等[11]比較了椎管成形術(shù)中單開門和雙開門術(shù)式的療效并總結(jié)了這2種術(shù)式的手術(shù)適應(yīng)證，認為脊髓型頸椎病合并雙側(cè)神經(jīng)根病變的患者更適用雙開門椎管成形術(shù)。因黃韌帶鈣化多造成脊髓雙側(cè)受壓迫[6]，故本文作者認為本病例更適用雙開門椎管成形術(shù)。術(shù)后本例患者恢復(fù)好，交感神經(jīng)癥狀消失，患者滿意度高。

總之，當患者以肢體發(fā)涼和頭痛癥狀起病時，在排除血管病變后，應(yīng)考慮脊髓型頸椎病的可能性；需采取CT或MRI等敏感性相對更高的影像學(xué)檢查方法，單純采用X線檢查易導(dǎo)致誤診誤治。后路雙開門椎管成形術(shù)可能更適合治療黃韌帶鈣化引起的脊髓型頸椎病。

圖1 頸椎X線側(cè)位像 圖2 頸椎MRI矢狀面像 圖3 頸椎CT矢狀面像 圖4 頸椎CT水平面像