長期、大劑量服用他汀類藥物的安全性顧慮

歐洲心臟病學(xué)會(huì)2010年學(xué)術(shù)會(huì)上報(bào)告，歐洲多數(shù)國家的冠心病死亡率明顯下降，其主要功勞來自于膽固醇的有效管理。他汀類藥物作為調(diào)節(jié)膽固醇代謝的經(jīng)典藥物，可顯著降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），減少心血管事件發(fā)生。

長期、大劑量服用他汀類藥物的安全性顧慮

2005年完成的兩項(xiàng)研究證實(shí)，在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者中，更積極的他汀類藥物治療可以進(jìn)一步獲益，支持了強(qiáng)化降脂治療的概念。自此，大劑量他汀類藥物開始用于動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患者。大量流行病學(xué)和臨床終點(diǎn)研究也顯示：他汀類藥物治療時(shí)間越長，臨床獲益越大。因此，多項(xiàng)指南建議，他汀類藥物治療要長期堅(jiān)持，甚至終生服用。然而，自他汀類藥物廣泛應(yīng)用于臨床以來，關(guān)于其安全性的爭論不斷。尤其是他汀類藥物長期、大劑量服用，其安全性引人關(guān)注。

藥物相互作用：中國血脂指南指出，他汀類藥物與細(xì)胞色素P（CYP）藥物代謝系統(tǒng)有關(guān)的藥物同用時(shí)會(huì)發(fā)生不利的藥物相互作用。由于應(yīng)用他汀類藥物的患者常同時(shí)合并有高血壓、心衰等心血管疾病，需同時(shí)服用多種藥物。這些藥物中，很多經(jīng)細(xì)胞色素酶代謝，藥物間相互作用很難避免。

肝臟安全性： 肝臟是他汀類藥物發(fā)揮藥理作用以及代謝和排泄的主要器官。而他汀類藥物對(duì)肝臟的影響一直是臨床醫(yī)生和患者所關(guān)注的問題。對(duì)于我國這樣一個(gè)乙肝大國，臨床醫(yī)生在選擇他汀類藥物時(shí)更需關(guān)注肝臟安全性。

腎臟安全性：心血管疾病患者常合并腎功能損傷，而他汀類藥物對(duì)于腎臟功能的影響有所不同。某些他汀類藥物可能還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)蛋白尿等腎功能損傷，因此部分他汀類藥物用于腎功能不全患者時(shí)需要調(diào)整劑量。

肌肉安全性：肌病是他汀類藥物應(yīng)用過程中最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，且多與劑量有關(guān)。若肌病未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，仍繼續(xù)用藥，則可能導(dǎo)致橫紋肌溶解和急性腎功能衰竭。

其他： 國家食品藥品監(jiān)督管理局2012年11月發(fā)布藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)指出，研究發(fā)現(xiàn)他汀類藥品可引起患者血糖異常。此外，他汀類藥品與人類免疫缺陷病毒（HIV）蛋白酶抑制劑同時(shí)服用，可能會(huì)使他汀類藥物的血藥濃度增高，增加包括橫紋肌溶解在內(nèi)的嚴(yán)重不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。因此，提醒醫(yī)務(wù)人員和患者警惕他汀類藥品血糖異常不良反應(yīng)及與HIV蛋白酶抑制劑的相互作用。

他汀類藥物與其他調(diào)脂藥物聯(lián)用

鑒于他汀類藥物長期、大劑量服用的不良反應(yīng)，建議可將他汀類藥物與不同作用機(jī)制的降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用，在維持血脂達(dá)標(biāo)水平的情況下，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。可選擇聯(lián)合應(yīng)用的藥物包括依折麥布、貝特類、多廿烷醇、煙酸等。其中，多廿烷醇作為安全性獲得多項(xiàng)臨床研究證實(shí)的多效生物調(diào)脂藥物，成為與他汀類藥物聯(lián)合應(yīng)用的選擇之一。

1937年，美國學(xué)者發(fā)現(xiàn)二十八烷醇，隨后，庫頓博士進(jìn)行測試研究。1970 年，古巴人開始研究多廿烷醇，發(fā)明了特殊的提純工藝之后，這一從甘蔗蠟中提取的調(diào)脂藥物進(jìn)入人們的視線。1991年，多廿烷醇在古巴上市。2001年，這一藥物獲得美國食品與藥物管理局認(rèn)證，應(yīng)用于臨床。2002年，多廿烷醇進(jìn)入中國。然而，我國臨床醫(yī)生對(duì)其了解甚少，鑒于此，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)組織相關(guān)專家進(jìn)行討論，最終在2008年達(dá)成多廿烷醇應(yīng)用的中國專家共識(shí)。該共識(shí)指出：①多廿烷醇具有良好的安全性和耐受性，有明確的調(diào)脂療效，可用于高膽固醇血癥、高低密度脂蛋白膽固醇LDL-C血癥或低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）血癥患者心血管病的預(yù)防，尤其適用于老年人，肝功能異常和不能耐受他汀類藥物的高膽固醇血癥患者；②多廿烷醇與貝特類藥物合用時(shí)安全性良好，可與貝特類藥物聯(lián)合用于混合型高脂血癥的治療。

總之，血脂達(dá)標(biāo)是抗動(dòng)脈粥樣硬化的重要手段，而他汀類藥物長期、大劑量應(yīng)用，醫(yī)生和患者都有對(duì)其安全性的顧慮。因此，他汀類藥物與不同作用機(jī)制的其他調(diào)脂藥物聯(lián)用可以作為另一種不錯(cuò)的選擇。

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