妊娠期感染LM的臨床診療分析及其新生兒預(yù)后

武愛(ài)榮，李維玲

(1.西安高新醫(yī)院檢驗(yàn)科；2.產(chǎn)科，陜西 西安 710075)

產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌(Listeria monocytogenes,LM)是一種革蘭陽(yáng)性無(wú)芽孢桿菌，可以在-4℃～50℃生長(zhǎng)，在自然界中分布廣泛，常因污染食物而引起人類(lèi)李斯特菌病(Listeria disease,LD)，主要易感人群是孕產(chǎn)婦、新生兒及大于60歲的老人，該類(lèi)人群患李斯特菌病的風(fēng)險(xiǎn)比普通人高100～1 000倍[1-2]。妊娠期感染LM，常導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)或死產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局，更易引起新生兒肺炎、膿毒血癥、腦膜炎等多種嚴(yán)重并發(fā)癥，大多預(yù)后不良。本研究旨在對(duì)妊娠期孕婦及其新生兒感染LM的臨床特點(diǎn)和診療過(guò)程進(jìn)行總結(jié)分析，旨在為臨床合理診治提供參考。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

統(tǒng)計(jì)2013年9月至2017年9月在西安市高新醫(yī)院分娩的產(chǎn)婦，收集經(jīng)病原學(xué)檢查確診為李斯特菌病的孕婦及其新生兒病例，因納入本研究的新生兒均是由母嬰垂直傳播而引起的早發(fā)感染，所以只要母嬰一方分離到LM，就納入孕期LM感染，共收集8例LM感染(孕婦與其新生兒共視為1例)。本研究孕產(chǎn)婦年齡19～37歲，孕周在24+2～38+1周之間。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得所有研究對(duì)象的知情同意。

1.2研究方法

1.2.1檢測(cè)項(xiàng)目

分析8例孕婦入院時(shí)臨床特點(diǎn)，并于孕婦入院第一天進(jìn)行產(chǎn)前血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白檢測(cè)，對(duì)持續(xù)高熱者進(jìn)行血培養(yǎng)及白帶培養(yǎng)。生產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)羊水污染的孕婦，采集羊水進(jìn)行培養(yǎng)，并對(duì)培養(yǎng)到的LM行藥敏分析，對(duì)所有胎盤(pán)進(jìn)行病理檢查并分析。新生兒于生后進(jìn)行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素檢測(cè)，同時(shí)送檢血或臍血培養(yǎng)，并對(duì)培養(yǎng)到的LM進(jìn)行藥敏分析，對(duì)新生兒臨床特點(diǎn)和并發(fā)癥進(jìn)行分析。

1.2.2細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定

將采集的白帶直接接種于哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基；血液先注入血培養(yǎng)瓶，放入梅里埃Bact/ALERT3D 240全自動(dòng)血培養(yǎng)儀中增菌，待陽(yáng)性報(bào)警后轉(zhuǎn)種于哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基，置于5%CO2孵育箱，37℃培養(yǎng)24～48h，對(duì)灰白色、不透明、光滑、直徑1～2mm菌落、革蘭染色呈陽(yáng)性的短桿菌，進(jìn)行API Listeria鑒定。儀器和試劑均購(gòu)自法國(guó)梅里埃公司。

1.2.3藥敏試驗(yàn)

采用美國(guó)國(guó)家臨床標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(CLSI)推薦的微量肉湯稀釋法。青霉素、氨芐西林和紅霉素等粉末購(gòu)自英國(guó)OXOID公司。

1.2.4治療方法

多數(shù)抗生素對(duì)李斯特菌都有抗菌作用，但氨芐青霉素和青霉素療效最佳。氨芐青霉素用法：成人1～2g/次，靜脈滴注，3～4次/天；新生兒12.5mg/kg，靜脈滴注，1次/12h。青霉素用法：成人320萬(wàn)U/次，靜脈滴注，3～4次/天；新生兒5萬(wàn)U/kg，靜脈滴注，1次/12h。對(duì)青霉素過(guò)敏者可選用紅霉素、克林霉素等?？偨Y(jié)母嬰抗感染治療效果和預(yù)后情況。

2結(jié)果

2.1妊娠期李斯特菌病的總體發(fā)病情況

2013年9月至2017年9月在我院分娩的產(chǎn)婦總數(shù)為23 891例，其中診斷為妊娠期李斯特菌病的孕婦有8例，患病率為0.033%(8/23 891)。

2.2孕產(chǎn)婦臨床感染情況

8例孕婦均否認(rèn)有不潔飲食史，除1例有乙肝病史外，其余既往體健。其中2例在孕中期(<28周)發(fā)病，最小孕周為24+2周；6例在孕晚期(>28周)發(fā)病，最晚孕周為38+1周。8例孕婦臨床表現(xiàn)多樣，均有發(fā)熱，體溫在38.0℃～42.0℃之間波動(dòng)，其中2例入院時(shí)體溫正常，第二天體溫開(kāi)始升高；6例在入院時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱；5例孕婦入院時(shí)有上呼吸道感染(上感)癥狀；2例有下腹部墜痛；2例胎心監(jiān)護(hù)無(wú)負(fù)荷試驗(yàn)(non-stress test,NST)無(wú)反應(yīng)；2例胎動(dòng)減少；1例胎兒心動(dòng)過(guò)速；8例孕婦產(chǎn)前均有胎兒窘迫癥狀。2例孕婦難免流產(chǎn)，其余6例均為剖宮產(chǎn)。僅1例羊水清亮，3例羊水Ⅱ度污染，4例羊水Ⅲ度污染。具體臨床表現(xiàn)及診療過(guò)程見(jiàn)表1。

表1 8例妊娠期李斯特菌病孕婦及其新生兒的臨床特征、治療和預(yù)后

2.3新生兒臨床感染情況

本研究病例中，胎兒或新生兒性別5男3女，出生體重(1 000～3 000)g。除2例死胎外，其余6例新生兒發(fā)生早發(fā)型LM感染(小于5天)，其中3例為早產(chǎn)兒(小于37周)。6例新生兒LM感染的主要臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥有：6例新生兒出生時(shí)均表現(xiàn)為重度窒息，經(jīng)血行感染5例，肺炎3例，化膿性腦膜炎2例，合并DIC 1例，代謝性酸中毒2例。具體臨床表現(xiàn)及結(jié)局見(jiàn)表1。

2.4實(shí)驗(yàn)室檢查

2.4.1輔助炎性指標(biāo)

8例孕婦白細(xì)胞計(jì)數(shù)為(11.04～23.5)×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為0.706～0.859，C反應(yīng)蛋白為14.7～123.3mg/L，三者均有不同程度升高。新生兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)為(4.16～13.93)×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為0.412～0.759，大部分正常；血小板計(jì)數(shù)為(88～230)×109/L，部分降低；C反應(yīng)蛋白為10.3～172.1mg/L，降鈣素為0.53～20.51ng/mL，均升高。

2.4.2病原學(xué)檢查

8組病例檢測(cè)報(bào)告LM陽(yáng)性結(jié)果的時(shí)間為3～8天。培養(yǎng)陽(yáng)性的臨床送檢標(biāo)本分別為孕婦血液6例、白帶1例、新生兒臍血5例、羊水1例，見(jiàn)表1。

2.4.3藥敏結(jié)果

LM對(duì)青霉素、氨芐西林、頭孢唑林、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、復(fù)方新諾明敏感性均為100%，對(duì)苯唑西林、環(huán)丙沙星、四環(huán)素、紅霉素和克林霉素的敏感性均為75%。

2.4.4胎盤(pán)病理檢查

8例孕婦的胎盤(pán)組織均進(jìn)行病理檢查，結(jié)果均顯示胎盤(pán)絨毛膜炎，胎盤(pán)絨毛膜板局部急性炎，其下絨毛小灶狀梗死伴急性炎。

2.5治療和預(yù)后

8例感染孕產(chǎn)婦入院后均有發(fā)熱癥狀，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查均確診為李斯特菌病，經(jīng)過(guò)7～10天的抗感染治療，均治愈出院，預(yù)后良好。8例感染新生兒中，2例胎死宮內(nèi)，1例出生后30分鐘死亡，4例分別于生后2～5天給予抗感染治療，但治療失敗死亡，僅1例治愈出院。

3討論

李斯特菌屬(Listeria)為兼性厭氧桿菌，目前已知有17個(gè)種，對(duì)人類(lèi)和動(dòng)物具有致病性的只有LM和伊氏李斯特菌(LI)兩個(gè)菌種[3]，而唯一可引起人類(lèi)致病的是LM，它寄生在宿主細(xì)胞內(nèi)，靠機(jī)體細(xì)胞免疫去清除，致病物質(zhì)為李斯特溶素和菌體表面成分，其主要傳播途徑是食物傳播、母嬰垂直傳播和水平傳播，易引起免疫力低下人群感染。

3.1妊娠期李斯特菌病的臨床特征和預(yù)后

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠期婦女感染LM的幾率明顯升高，是非妊娠婦女的114.6倍。根據(jù)妊娠期婦女感染LM的時(shí)期不同，妊娠結(jié)局也不同[4]。本次研究的8例感染LM的孕產(chǎn)婦，2例在孕中期發(fā)病，胎死宮內(nèi)；6例在妊娠晚期發(fā)病，均行急診剖宮產(chǎn)，其新生兒有不同程度的感染癥狀。大多數(shù)孕產(chǎn)婦臨床表現(xiàn)最初為感冒樣癥狀，伴隨發(fā)熱、寒顫，少數(shù)伴有下腹墜痛及胎動(dòng)減少等。妊娠期李斯特菌病臨床表現(xiàn)雖不典型，但如果不及時(shí)查找感染源，患者很難得到早期診斷和治療。本次研究的8例孕婦常規(guī)炎性指標(biāo)均增高，且在入院后不同時(shí)間送檢血液、白帶、羊水或臍血培養(yǎng)而確診為李斯特菌病,但導(dǎo)致確診所需時(shí)間為3～8天不等，進(jìn)而不能及時(shí)根據(jù)LM藥敏結(jié)果調(diào)整治療方案。盡管孕婦在終止妊娠后通常可很快恢復(fù)，但如果不進(jìn)行病原學(xué)檢查會(huì)導(dǎo)致漏診。本次研究我院5年間產(chǎn)婦李斯特菌病的患病率僅為0.033%，與國(guó)內(nèi)曠凌寒等[5]報(bào)道一致，雖然孕婦LM感染少見(jiàn)，但后果嚴(yán)重，需要重視。

3.2新生兒感染LM的臨床特征和預(yù)后

雖然產(chǎn)婦患李斯特菌病經(jīng)治療預(yù)后良好，但并發(fā)不良妊娠結(jié)局比例高，常導(dǎo)致流產(chǎn)，死胎，新生兒肺炎、膿毒血癥或腦膜炎等，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6-7]。造成不良妊娠結(jié)局與LM具有嗜胎盤(pán)性密切相關(guān)，通過(guò)垂直傳播引起宮內(nèi)感染，但機(jī)制尚不清楚[8]。與無(wú)乳鏈球菌感染相似，新生兒李斯特菌病也分為早發(fā)型和晚發(fā)型，但早發(fā)型多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，即出生時(shí)或出生后2天內(nèi)發(fā)病[9]，臨床主要表現(xiàn)有發(fā)熱、呼吸窘迫、肺炎和敗血癥等，呼吸道癥狀為首發(fā)癥狀。晚發(fā)型多于出生后7天后至數(shù)周，多為足月兒，臨床主要表現(xiàn)為腦膜炎。研究顯示，新生兒李斯特菌病均能在母親血液和胎盤(pán)檢測(cè)到LM感染證據(jù)，且母嬰感染LM菌株的血清型和基因檢測(cè)顯示有同源性，這也再次證明母嬰傳播是新生兒感染LM的最主要方式[10]。本次研究的8例新生兒李斯特菌病均為早發(fā)型，2例胎死宮內(nèi)，3例早產(chǎn)兒；臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸窘迫和血液感染；合并肺炎3例，化膿性腦膜炎2例，代謝性酸中毒2例；本研究的8例胎盤(pán)病理結(jié)果顯示均有不同程度的炎性改變，對(duì)新生兒宮內(nèi)感染提供了診斷依據(jù)[11]。本次研究的8例患兒，僅1例治愈，存活率僅12.5%，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[12]一致，主要有兩方面原因：一是臨床診斷不及時(shí)而增加了母嬰垂直傳播機(jī)會(huì)；二是與納入研究的病例數(shù)過(guò)少有關(guān)。該存活患兒是因LM并未入血，根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥，經(jīng)治療2周后治愈出院。

3.3妊娠期李斯特菌病的治療

早期診斷是對(duì)孕期李斯特菌病救治的關(guān)鍵，而合理使用抗生素對(duì)提高該病治愈率也至關(guān)重要，臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)推薦首選抗菌藥物是青霉素或氨芐西林；復(fù)方磺胺甲噁唑推薦用于對(duì)青霉素過(guò)敏的患者；由于氨基糖苷類(lèi)藥物和氨基青霉素藥物具有協(xié)同作用，為此兩者常聯(lián)合用于李斯特菌病的治療；LM對(duì)頭孢菌素、磷霉素和呋西地酸具有天然耐藥性[3]，應(yīng)避免使用。在本次研究中，所有經(jīng)驗(yàn)性選擇藥物大多數(shù)為頭孢菌素類(lèi)，未有效覆蓋LM，提示臨床醫(yī)生對(duì)妊娠期發(fā)熱且退熱治療無(wú)效、白細(xì)胞升高同時(shí)伴有胎動(dòng)減少的患者，應(yīng)考慮孕婦存在LM感染的可能，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性選擇覆蓋該菌的青霉素類(lèi)藥物治療，隨后再根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥。本次研究LM藥敏結(jié)果顯示，該菌對(duì)青霉素、氨芐西林、頭孢唑林、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素和復(fù)方新諾明敏感性均為100%，對(duì)苯唑西林、環(huán)丙沙星、四環(huán)素、紅霉素和克林霉素的敏感性均為75%，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道相似[13-14]，應(yīng)加強(qiáng)抗生素的合理使用，減少細(xì)菌耐藥性。

3.4妊娠期李斯特菌病的預(yù)防

鑒于妊娠期李斯特菌病對(duì)母嬰，尤其是對(duì)新生兒帶來(lái)的嚴(yán)重危害，不僅要重視臨床對(duì)該病的早期診斷和合理治療，尤其是婦產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)孕期李斯特菌病的預(yù)防。由于LM在自然環(huán)境中分布廣泛，很容易進(jìn)入人類(lèi)食品生產(chǎn)環(huán)節(jié)，導(dǎo)致新鮮的和加工的家禽產(chǎn)品、肉、水果、生牛奶和熏制三文魚(yú)等食品的污染。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，LM在肉及肉制品、涼拌菜和冷凍飲品中檢出率較高[15]，而且LM在4℃環(huán)境下有一定的繁殖能力，使人類(lèi)在攝取被其污染的食物時(shí)引起感染的可能性大大增加[3]。據(jù)報(bào)道，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家曾發(fā)生過(guò)多起由LM引起的食源性疾病暴發(fā)事件[16]。在法國(guó)，通過(guò)加強(qiáng)食品安全監(jiān)管，以及對(duì)孕婦飲食安全宣教，使妊娠期李斯特菌病在每10萬(wàn)出生活嬰中的年發(fā)生率，從1984年的60例降到2011年的5例，明顯下降[17]。本次研究中，有2例孕婦發(fā)病前分別有吃燒烤和火鍋的飲食史，增加了LM感染機(jī)會(huì)。所以對(duì)妊娠期婦女加強(qiáng)食品安全宣教是非常有必要的，以提高孕婦本身對(duì)李斯特菌病的高度預(yù)防意識(shí)。