357例3～6歲兒童骨密度水平及影響因素分析

彭明秋 王曉莉

兒童階段的骨密度水平是影響成年骨量峰值的關(guān)鍵因素，兒童期骨密度研究對預(yù)防骨質(zhì)軟化癥及骨質(zhì)疏松癥有重要意義。防治學(xué)齡前期低骨密度是減少成年后骨質(zhì)疏松發(fā)生的重要環(huán)節(jié)[1, 2]。定量超聲骨密度測量是目前唯一無創(chuàng)傷、無輻射，同時可全面反映骨骼的骨量、骨結(jié)構(gòu)及骨質(zhì)性能，能夠用于定期監(jiān)測生長發(fā)育兒童骨骼健康的有效手段[3, 4]。本研究通過對北京市中關(guān)村地區(qū)3～6歲兒童進行定量超聲骨密度的測量，分析該地區(qū)兒童骨密度水平并探討其骨發(fā)育情況的相關(guān)影響因素，為學(xué)齡前兒童骨密度不足的防治提供參考依據(jù)。

對象和方法

一、研究對象：在中關(guān)村地區(qū)5所公立幼兒園的3～6歲兒童中，選取2017年在社區(qū)保健科統(tǒng)一進行常規(guī)體檢的同時家長自愿選擇骨密度檢測的兒童，排除有代謝性疾病家族史、因疾病或藥物影響骨代謝者、需長期使用激素治療的疾病患兒及參與高強度體育鍛煉者，經(jīng)家長知情同意后做定量超聲骨密度檢測。

二、研究方法

1. 骨密度測量：使用宏揚醫(yī)療器械有限公司BMD-1000C超聲骨密度儀，對受檢兒童脛骨中段1/3進行測量，結(jié)果包括超聲速度(speed of sound, SOS)、骨密度Z評分等。Z評分是指受檢兒童骨密度值與標(biāo)準(zhǔn)中國兒童數(shù)據(jù)庫中同年齡同性別骨密度平均值的比較值。Z評分在-1～1為健康，Z評分<-1為骨密度不足。

2. 體格發(fā)育指標(biāo)測量：選用嚴(yán)格校準(zhǔn)的儀器在兒童排空大小便并去除衣物鞋襪后按規(guī)定的測量點和測量方法測量身高(cm)、體重(Kg)。按照世界衛(wèi)生組織2006年推薦的兒童體格生長發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)差數(shù)值表進行年齡別身高、年齡別體重及身高別體重的評價，采用五等級劃分法，X

3. 問卷調(diào)查：自行編制環(huán)境因素和膳食因素的調(diào)查問卷，內(nèi)容包括睡眠、日照時間、被動吸煙、體育運動時間、是否挑食、水果蔬菜攝入、奶制品攝入、豆制品攝入、碳酸飲料攝入情況。由經(jīng)過保健科醫(yī)師統(tǒng)一培訓(xùn)的幼兒園保健醫(yī)在檢測前一日將問卷發(fā)放給被測兒童的家長，并指導(dǎo)家長認真填寫兒童近半年內(nèi)的情況，檢測當(dāng)日由保健科醫(yī)師對回收的問卷進行檢查，信息不完整的問卷由幼兒園保健醫(yī)師聯(lián)系兒童家長在三日內(nèi)補充完整。

結(jié) 果

1. 兒童骨密度分布情況：被測量的兒童平均年齡為(4.23±0.86)歲，其中男孩占55.5%(198/357)，女孩占44.5%(159/357)。骨密度不足檢出率為12.0%(43/357)，其中男孩骨密度不足檢出率為7.1%(14/198)，女孩骨密度不足檢出率為18.2%(29/159)，男孩低于女孩，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.38，P=0.001)。根據(jù)兒童的人群分布特征進行t檢驗或單因素方差分析，結(jié)果見表1。由表1可見，男孩和女孩的骨密度Z評分平均值(標(biāo)準(zhǔn)差)分別為(-0.48±0.44)和(-0.65±0.46)，男孩骨密度Z評分高于女孩，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.52，P<0.001)；隨著年齡的增加，兒童骨密度Z評分逐漸降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=11.20，P<0.001)。兒童年齡別體重評價越高，骨密度Z評分越低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.38，P=0.010)。

表13～6歲兒童骨密度Z評分分布特征分析

Table1Analysis of bone mineral density distribution among children aged 3～6 years

variablenxsGender* Male198-0.480.44 Female159-0.650.46Age(year)* 368-0.340.44 4170-0.530.44 587-0.720.45 632-0.730.36Registered residence Beijing256-0.550.47 Other provinces101-0.580.42Main caregiver Mother232-0.570.44 Father70-0.490.55 Grandparents or other persons55-0.580.36The educational level of the caregivers University and above280-0.550.47 High school and below77-0.580.38Annual income of the family(yuan) <100,00063-0.610.38 100,000 ～200,000111-0.540.48 ≥200,000183-0.550.46Height for age Below Average24-0.360.46 Average250-0.550.44 Above Average68-0.610.48 Top15-0.660.44Weight for age* Low3-0.470.15 Below Average19-0.390.46 Average274-0.530.44 Above Average50-0.750.43 Top11-0.630.67Weight for Height Low1-0.500.00 Below Average37-0.430.49 Average283-0.560.45 Above Average29-0.700.47 Top7-0.470.42

*Compared within the group,P<0.05

2. 兒童骨密度的影響因素分析

(1)單因素分析結(jié)果：對可能影響兒童骨密度的因素進行獨立樣本t檢驗或單因素方差分析，結(jié)果見表2所示?！叭照諘r間”和“兒童挑食”兩個因素與兒童骨密度相關(guān)。日照時間少和日照時間多的兒童骨密度Z評分平均值(標(biāo)準(zhǔn)差)分別為(-0.46±0.45)和(-0.58±0.45)，日照時間多的兒童骨密度反而低于日照時間少的兒童；不挑食和挑食的兒童骨密度Z評分平均值(標(biāo)準(zhǔn)差)分別為(-0.59±0.47)和(-0.48±0.39)，挑食的兒童骨密度反而高于不挑食的兒童，以上差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。睡眠情況好、被動吸煙少、經(jīng)常攝入水果蔬菜、經(jīng)常攝入豆制品、偶爾攝入碳酸飲料的兒童骨密度Z評分高；體育運動時間少與體育運動時間多的兒童，經(jīng)常攝入奶制品與偶爾攝入的兒童骨密度Z評分基本一致。然而，本次研究未發(fā)現(xiàn)這些因素與3～6歲兒童骨密度Z評分的關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計學(xué)意義。

(2)多因素分析結(jié)果：結(jié)合既往研究、文獻和單因素分析結(jié)果，兒童年齡、性別、日照時間、挑食、年齡別體重評價5個因素進入多因素回歸模型。選擇線性回歸方法，因變量為骨密度Z評分，選擇后退法進行多因素回歸。結(jié)果如表3所示。兒童年齡、性別、日照時間、年齡別體重評價與兒童骨密度Z評分相關(guān)。表現(xiàn)為隨著兒童年齡增大，兒童的骨密度Z評分逐漸下降，女孩的骨密度低于男孩，日照時間越多兒童骨密度Z評分越低，兒童年齡別體重評價越高，兒童骨密度Z評分越低，與單因素分析結(jié)果一致。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)可知，影響因素對骨密度的作用程度為年齡>性別>年齡別體重>日照時間。

討論

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中關(guān)村地區(qū)的3～6歲兒童骨密度不足的檢出率為12.0%，比楊繼英等研究報道昆明市2519例兒童超聲骨密度不足發(fā)生率29.3%[5]及王志松、韓麗研究報道吉林市學(xué)齡前3～6歲兒童骨密度不足檢出率39.01%[6]均低。中關(guān)村地區(qū)兒童的最常見的看護人為母親，大部分看護人的學(xué)歷在大學(xué)及以上，她們對兒童保健醫(yī)生的指導(dǎo)有更好地依從性，對兒童的營養(yǎng)比較重視。《中國0-6歲兒童營養(yǎng)發(fā)展報告(2012)》中指出[7]，兒童看護人的教育水平，尤其是母親的教育水平，對兒童的健康具有重要影響。另外中關(guān)村地區(qū)居住者大多經(jīng)濟狀況好，人均可支配收入高，食物方面的消費能力也相對較高，為兒童營養(yǎng)健康狀況奠定了堅實的經(jīng)濟基礎(chǔ)。

表2膳食營養(yǎng)及環(huán)境因素對3～6歲兒童骨密度的影響

Table2Effects of dietary nutrition and environmental factors on bone mineral density among children aged 3～6 years

variablenxsSleep condition Poor19-0.690.40 Good (rule of time, fast asleep, qui-et sleep, no sleepy day)338-0.550.46Duration of sunshine* Less77-0.460.45 More (more than 7 hours per week)280-0.580.45Passive smoking Less332-0.550.46 More (more than 3 times a week or more than 1 hours per week)25-0.640.39Sports time Less65-0.550.38 More (more than 3 times a week and 1 hours per time or per week > 3 hours)292-0.560.47Picky food* No (good eating habits, no partial preference for a single type of food)257-0.590.47 Yes100-0.480.39Ingestion of fruit and vegetables Occasionally48-0.570.50 Often (Daily > 500g)309-0.550.45Ingestion of dairy products Occasionally37-0.560.34 Often (more than 150ml per day))320-0.560.47Ingestion of bean products Occasionally194-0.570.43 Often (more than 4 times a week)163-0.540.49Ingestion of carbonated beverages Occasionally341-0.550.45 Often (more than 3 times a week and at least 150ml at a time)16-0.620.44

*Compared within the group,P<0.05

表3影響3～6歲兒童骨密度的多元線性回歸分析

Table3Multiple linear regression analysis of bone mineral density among children aged 3～6 years

variableBaSEβbAge*-0.140.03-0.26Gender*-0.190.05-0.21Duration of sunshine*-0.130.05-0.12Weight for age*-0.140.04-0.17

aunstandardized coefficient;bstandardized coefficient,*P<0.05

男孩骨密度Z評分高于女孩，男孩骨密度不足檢出率低于女孩，與以往對于兒童超聲骨密度的研究一致[5, 8, 9]。分析原因可能為：男孩生性好動，在活動時長、運動強度及喜歡的體育運動項目方面均與女孩有所不同，而經(jīng)?；顒涌筛纳蒲貉h(huán)，增加骨細胞營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)促進骨生長，引起骨密度的增加。

隨著年齡的增加，兒童骨密度Z評分逐漸降低，與王麗娜[10]等對海淀區(qū)80所幼兒園9068例兒童骨密度研究結(jié)果基本一致。分析原因可能為：兒童在3～6歲年齡范圍覆蓋了36～42個月，48～54個月，60～66個月這三個機體生長高速率期[11]，而總體骨礦物質(zhì)含量是逐漸積累和增加的過程，從而導(dǎo)致骨礦物質(zhì)相對不足，骨密度逐漸下降。這種不理想的變化趨勢使我們應(yīng)該重視機體生長高速率期，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取合理有效的措施以提高骨骼快速增長期的骨量從而提高骨密度水平，為一生的骨健康奠定良好的基礎(chǔ)。

良好的環(huán)境因素及合理的膳食結(jié)構(gòu)能為兒童骨骼生長發(fā)育提供必需物質(zhì)，有利于兒童營養(yǎng)吸收，促進骨骼健康。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)日照時間多的兒童骨密度反而低于日照時間少的兒童，挑食的兒童骨密度反而高于不挑食的兒童，這與以往文獻報道結(jié)果不一致[12-13]。分析原因可能為陽光中的紫外線照射皮膚后，引起體內(nèi)一系列的生物學(xué)作用，生成活性維生素D，但隨著防曬霜的使用頻率大大提高，影響了紫外線的吸收造成維生素D合成不足。而位于骨組織上的維生素D受體(vitamin D receptor, VDR)既存在于成骨細胞中，也存在于破骨細胞中，對骨的合成和分解起著雙向調(diào)節(jié)作用，調(diào)節(jié)鈣磷代謝。位于成骨細胞上的VDR可影響遺傳信息的轉(zhuǎn)錄過程，促進骨橋蛋白、骨鈣蛋白的合成，促使成骨細胞分泌細胞因子，參與骨的形成和礦化，而位于破骨細胞上的VDR可抑制其增殖并促進破骨細胞的分化，促進鈣磷的釋放，從而使骨密度降低[14]。挑食兒童可能剛好偏食的是富含鈣、維生素或礦物質(zhì)的食物，這些因素有利于骨量的積累及骨骼的發(fā)育。本研究還發(fā)現(xiàn)，兒童年齡別體重評價越高，骨密度Z評分越低，這與劉加昌[15]得出男女孩體重與骨密度呈正相關(guān)這一結(jié)果有所不同，分析原因可能為年齡別體重評價消除了年齡因素對骨密度Z評分所起的作用。另外影響骨密度的因素是相互作用的，遺傳、疾病、藥物、地理環(huán)境及某些不良生活方式也與骨密度密切相關(guān)，而本研究并未涉及，有待日后進一步論證。

多因素分析提示，影響因素對骨密度的作用程度為年齡>性別>年齡別體重>日照時間。而在單因素分析中，挑食偏食的兒童骨密度值較高，沒有進入線性回歸方程可能與樣本量較小或者變量的定義有關(guān)，有待進一步研究。

綜上所述，中關(guān)村地區(qū)的3～6歲兒童的骨密度不足檢出率較低，重視機體生長高速率期，保持合理的日照時間和健康的體重水平，對快速增長期兒童的骨量積累和骨密度水平的提高有重要意義，重視膳食營養(yǎng)和環(huán)境因素對骨密度的影響并采取積極有效的改善措施，為一生的骨健康奠定良好的基礎(chǔ)。