快速康復外科理念在婦產科手術中的應用

司品美 劉蒙蒙 張麗穎

近來隨著對圍手術期患者病理生理的深入認識以及外科理念的重大變革，一個全新的理念——快速康復外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)隨之產生。FTS是1990年底丹麥醫(yī)生 Kehlet率先提出，被應用在結直腸癌手術中，結合麻醉學、疼痛管理和外科手術方式等，采取一系列的措施，改變了古老的圍術期處理模式和活動準則[1]，以加快患者痊愈，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，取得了很好的效果。FTS以促進患者康復，降低手術應激和并發(fā)癥發(fā)生率為目的[2-3]，因而也被稱為促進術后康復措施[4]。因其諸多優(yōu)點而受到廣泛關注，本文就FTS理念對于婦產科手術的研究進展綜述如下。

一、FTS理念

FTS是指在圍手術期應用各種已經證明有效果的措施以降低手術應激反應及并發(fā)癥的發(fā)生率，最大程度地促進患者復原，使患者機體功能可以在數(shù)天內恢復，達到快速出院的目的[5]。具體措施包括術前處理：術前相關疾病知識的宣教、非傳統(tǒng)腸道準備、不嚴格強調禁食水、抗生素預防性的應用、術前禁止使用鎮(zhèn)靜藥、胃管酌情放置等；術中措施：合理的麻醉方法、避免術中體溫過低、控制術中液體量、采用微創(chuàng)技術、避免常規(guī)放置引流管等；術后措施：術后非阿片類和局部麻醉等多種方法給予鎮(zhèn)痛、術后短時間內進食水、拔除尿管、下床活動，減少術后腸梗阻的發(fā)生率[6]。

二、FTS在婦產科手術的具體應用

1.術前準備 (1)健康宣教：入院后要求對患者及家屬進行術前教育及知情同意，對患者進行安全評估、心理疏導，術前護理與陰道準備。了解手術方式，尤其婦產科手術涉及生殖系統(tǒng)，不同的手術方式對生育功能及性生活有不同的影響，保證患者保持良好樂觀的態(tài)度能積極的配合治療[7]。另外研究證明，充足的相關疾病知識的宣教有助于減輕患者的焦慮，促進術后恢復[8]。(2)術前腸道準備與禁食水：傳統(tǒng)的理念認為，手術前12 h禁食水是常規(guī)護理的一部分。對于婦科惡性腫瘤的患者而言，術前還尚需灌腸進行機械性腸道預備。而 FTS提倡盡量減少術前機械性灌腸，降低由于腸道遭受刺激而導致的電解質、酸堿度紊亂及重要物質丟失，縮短術后腸道恢復時間[9]。Murray等[10]也證實了這一研究結果。同時，F(xiàn)TS不強調術前禁食，提倡術前給予碳水化合物可以有效減輕患者術前的饑渴、煩躁等癥狀，還能大幅度減少胰島素抵抗的發(fā)生率，改善負氮平衡[11]。趙曉玲[12]等進行的婦科手術術前方法是6 h禁食水、2 h靜脈給予10%葡萄糖250 ml，不給予傳統(tǒng)的灌腸準備，術后腹脹、排氣困難等的發(fā)生率明顯低于對照組。另外有研究也證實了這一觀點[13]。近年來FTS使用的方法是術前一晚和手術的前2 h分別給予800 ml和400 ml的10%葡萄糖溶液。(3)胃腸減壓管的放置：傳統(tǒng)的外科理念認為放置胃腸減壓管有利于術后胃腸機能的恢復。有研究總結67%的卵巢惡性腫瘤手術、34%盆腔淋巴結的清掃手術、29%子宮頸癌手術、15%良性疾病切除子宮手術，術前都傳統(tǒng)放置胃腸減壓管，目的是降低并發(fā)癥發(fā)生的幾率[14]。但也有研究表明放置胃管能增加肺部感染、惡心嘔吐、高血糖等并發(fā)癥的發(fā)生幾率，同時還使術后胃腸機能康復的時間延長[15]。因此FTS的思維模式是不存在胃腸道阻塞的疾病可以不留置胃管，大力支持術后盡早飲食，促進患者康復，減少住院時間[16]。(4)預防性應用抗生素[17]：術前30 min靜脈給予抗生素，經陰手術的患者上臺前給予抗生素，若手術超過4 h，需要再增加一次。

2.術中準備 (1)最優(yōu)化的麻醉方式：和過去麻醉措施比較，F(xiàn)TS理念注重麻醉方式的改良及根據患者的具體情況而制定個體化的麻醉方式，選擇麻醉方式的基本準則和終極宗旨是盡最大可能在接近生理狀態(tài)下配合完成手術。為與FTS的宗旨相順應，快通道麻醉方式的出現(xiàn)水到渠成。快通道麻醉貫穿于整個圍手術期，是手術成功實施的重要保證，包括術前合理用藥[18]，選擇最優(yōu)化的麻醉方式和鎮(zhèn)痛技術；保證各項器官的正常功能。最優(yōu)化的麻醉方式是硬膜外給藥，術中采用硬膜外麻醉的主要優(yōu)點在于可以興奮副交感神經纖維，抑制交感神經纖維，保留副交感神經對胃腸道的興奮作用，減少對胃腸道蠕動的抑制和增加胃腸道的血流量，進而可以降低腸道梗阻的發(fā)生率[19]。Wilson等研究證明，在普外科手術中，優(yōu)化的麻醉方式死亡率比傳統(tǒng)的可以減少30%。圍術期危及生命的主要并發(fā)癥雙下肢深靜脈血栓形成、肺梗阻、肺部感染、嚴重者呼衰、腎衰竭和心腦血管意外的發(fā)生率都大幅度地降低[20]，因此婦產科手術中普遍選擇快通道的麻醉方式，有利于術后快速恢復。(2)手術方式：在過去普遍為開腹手術，術中周圍臟器的損傷可以導致應激反應，促進炎性因子的大量釋放，從而阻抑消化道的蠕動[21]。隨著近年來腹腔鏡技術不斷優(yōu)化和創(chuàng)新，微創(chuàng)技術在FTS理念的核心內容中占據主要地位，婦產科使用的微創(chuàng)技術主要包括：腹腔鏡手術、高頻電波刀及宮腔鏡術等。微創(chuàng)手術相對于傳統(tǒng)手術而言切口小、手術操作輕柔細致，內環(huán)境穩(wěn)定、炎癥反應輕，術后恢復快，心理創(chuàng)傷小。甕衛(wèi)衛(wèi)[22]通過比較腹腔鏡與開腹手術卵巢囊腫剔除術的效果，得出與開腹手術相比，腹腔鏡手術創(chuàng)傷小、安全，可以快速促進患者恢復。Saccardi等[23]也證實了微創(chuàng)手術術后相關并發(fā)癥的發(fā)生幾率大幅度降低。目前FTS在婦產科手術中聯(lián)合微創(chuàng)手術可以大幅度促進患者功能的恢復，使住院時間明顯縮短，提高了患者的滿意度。(3)避免常規(guī)放置引流管：傳統(tǒng)古板的手術常規(guī)放置引流管，目的為了充分引流，避免或者減少感染，降低有關并發(fā)癥的發(fā)生率。邱婷婷等將FTS理念用于卵巢惡性腫瘤手術中，盡量避免使用引流管，結果發(fā)現(xiàn)術后不良并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低[24]。(4)預防術中低溫：術中持續(xù)性的低溫可抑制血小板功能、損害凝血機制，甚至引發(fā)低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒致死三聯(lián)征[25]。有研究表明[26]使患者術中的體溫盡量保持在36℃左右，可以降低機體的應激反應，明顯減少術中的出血率，術后肺部感染、心腦血管意外的發(fā)生及分解代謝作用都明顯減少，降低手術風險，維護臟器功能，改善患者預后。

3.術后措施 (1)術后鎮(zhèn)痛：FTS的宗旨在于降低應激反應，減輕術后疼痛。術后通過硬膜外的導管持續(xù)給予利多卡因或者靜脈持續(xù)泵入麻醉藥物不僅可以明顯減輕術后疼痛，而且可以促進術后麻醉的早期恢復[27]。(2)術后尿管留置時間：快速康復認為，術后可以根據患者的病情來決定留置尿管的時間。婦科惡性腫瘤的患者術后一般留置48 h，良性手術的患者一般留置24 h或者不留，其目的為了防止術后尿路感染的發(fā)生。(3)術后早期活動及進食：術后早期盡早恢復腸內營養(yǎng)，如果患者可以耐受盡早進食水，有助于避免分解代謝增加、負氮平衡[28]。術后長時間的臥床容易引起骨骼肌萎縮及靜脈血栓的形成，嚴重者可以危及生命。因此術后盡早在恢復室進行適量的活動，有助于恢復下肢肌肉泵作用，促進血液的循環(huán)，從而減少血小板的粘附、聚集，降低因血栓而導致的相關并發(fā)癥[7]。張偉超等[29]研究證明快速康復用于全子宮切除術可以明顯降低血栓形成導致的危害，促進患者復原的進程。(4)其他：FTS主張血紅蛋白低于70 g/L時才考慮輸血，并采用預存自體血，術中血液回輸、使用血液代用品等措施，盡量減少異體輸血[30]。徐嬌嬌等研究證明術后可以通過咀嚼木糖醇相當于假飼原理，促進消化液的分泌，加快胃腸功能的恢復[31]。

三、展望

FTS理念主要目的是加速術后康復，優(yōu)化醫(yī)療資源，提高患者滿意度，這對于緩解我國目前醫(yī)療資源緊缺及醫(yī)患關系緊張而言是非常重要的。在婦產科相關疾病中尤其是婦科的惡性腫瘤，大多數(shù)都是以中老年人群為主，而大部分治療方案也是以手術治療為主。因此，如何降低手術應激所引起的傷害是婦產科醫(yī)生亟待解決的難題。雖然FTS理念已經得到了廣泛認同和推廣應用，但是目前婦科微創(chuàng)手術的應用只是對操作技術方面的創(chuàng)新，并沒有實質性的進展。并且FTS在人工流產、盆底肌功能修復、外陰腫瘤等方面的應用還有待于我們進一步的研究。相信在不久的將來隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展與創(chuàng)新，F(xiàn)TS的理念在婦產科中的應用會更加的完善，優(yōu)化醫(yī)療資源，減輕社會經濟的負擔，更大幅度地提高患者預后及生活質量。