胃食管結(jié)合部腺癌區(qū)域淋巴廓清的臨床研究

趙保玉，畢小剛，董永紅，董博，梁榮，黃博

世界流行病學(xué)調(diào)查顯示，胃食管結(jié)合部腺癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)[1-2]，中國(guó)和日本等亞洲國(guó)家也報(bào)道了類似結(jié)果[3-4]。該類腫瘤因發(fā)生于胃與遠(yuǎn)端食管解剖賁門附近且預(yù)后較差，被國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)從胃癌[5]和食管癌[6]分離出來(lái)，列為獨(dú)特的腫瘤類別稱為胃食管結(jié)合部癌[7]。Siewert等[8]將癌中心位于賁門上下5 cm內(nèi)腺癌定義為胃食管結(jié)合部癌，并將其分為三個(gè)亞型：SiewertⅠ型，癌中心位于胃食管結(jié)合部上1～5 cm，即為遠(yuǎn)端食管腺癌；SiewertⅡ型，癌中心位于胃食管結(jié)合部上1 cm，下2 cm，即為賁門腺癌；SiewertⅢ型，癌中心位于胃食管結(jié)合部下2～5 cm，即為賁門下胃癌。而日本Nishi[6]則將癌中心位于胃食管結(jié)合部上下2 cm區(qū)域發(fā)生直徑≤4 cm腫瘤(不論組織學(xué)類型)定義為胃食管結(jié)合部癌，并將其分為“E型、EG型、E=G型、GE型、G型”5個(gè)亞型(圖1)。這兩種分類系統(tǒng)在胃食管結(jié)合部區(qū)域范圍、腫瘤組織學(xué)類型、瘤體大小標(biāo)準(zhǔn)存在較大差異導(dǎo)致頗多外科策略爭(zhēng)議[9-10]。目前，國(guó)際上對(duì)于SiewertⅠ或“E和EG”按照下段食管癌治療[11]，對(duì)于Siewert Ⅲ或“G”傾向于按照胃癌原則治療[12]；但是SiewertⅡ或“E=G和GE”亞型，腫瘤外科采取近端胃切除或全胃切除區(qū)域淋巴清掃缺乏有力的臨床證據(jù)，導(dǎo)致外科醫(yī)師決策困難[13-14]。本研究旨在分析胃型食管結(jié)合部腺癌E=G型、GE型、G型淋巴區(qū)域轉(zhuǎn)移方式，以優(yōu)化此類腫瘤的淋巴清掃范圍。

圖1 Nishi分型法胃食管結(jié)合部癌5個(gè)亞型

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究按照胃食管結(jié)合部腫瘤Siewert系統(tǒng)[8]與Nishi系統(tǒng)[6]兩個(gè)均被UICC接受的分類系統(tǒng)， 選擇2004年1月至2015年12月，山西省人民醫(yī)院普外科治療患者臨床腫瘤學(xué)數(shù)據(jù)，采用Siewert腺癌組織學(xué)類型，依照Nishi解剖部位選擇胃型食管結(jié)合部腺癌。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胃食管結(jié)合部腺癌；②腫瘤直徑<40 mm；③Nishi分型為E=G型、GE型、G型；④pT分期為T1～T4；⑤實(shí)施近端胃或全胃切除并區(qū)域淋巴清掃達(dá)到R0切除；⑥分檢淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移站別明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃食管結(jié)合部鱗癌；②腫瘤直徑≥40 mm；③Nishi分型為E或EG；④淋巴結(jié)分檢站別不清及姑息探查。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)術(shù)前評(píng)估cTNM分期嚴(yán)格按照日本胃癌指南[12]要求實(shí)施手術(shù)，全胃根治手術(shù)既定序貫?zāi)Ｊ桨次赴┦中g(shù)標(biāo)準(zhǔn)化流程[15]：胃結(jié)腸韌帶→橫結(jié)腸系膜前葉→胰腺被膜→4sb→4d→4sa→10→6→8a→12a→9→7→11p→11d→1→3→5→網(wǎng)膜囊→2→19→20，同時(shí)對(duì)食管裂孔及食管下端周圍進(jìn)行清掃，部分實(shí)施D2擴(kuò)大清掃，尤其腹主動(dòng)脈周圍第16組淋巴結(jié)，近端胃切除則在全胃序貫?zāi)Ｊ缴媳Ａ粑妇W(wǎng)膜右和(或)胃右動(dòng)脈以保證血供。

1.3 淋巴結(jié)站別分檢方法 按照日本胃癌分類[1]胃食管結(jié)合部癌分站，統(tǒng)計(jì)第1～7、8a、9、10、11p、11d、12a、16、19、20組淋巴結(jié)切除數(shù)目，同時(shí)統(tǒng)計(jì)各站別淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)目。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤學(xué)特征 306例胃型食管結(jié)合部腺癌患者平均年齡(57.00±10.85)歲；腫塊平均直徑(25.44±18.03)mm，腫瘤學(xué)特征見表1。

表1 306例胃型食管結(jié)合部腺癌患者腫瘤學(xué)特征(n=306)

2.2 胃型胃食管結(jié)合部腺癌2004年1月至2015年12月發(fā)病趨勢(shì) 胃型食管結(jié)合部腺癌外科手術(shù)例數(shù)顯示整體上升趨勢(shì)，2014—2015年例數(shù)是2004—2005年2～3倍，見圖2。

圖2 2004—2015年胃型胃食管結(jié)合部腺癌手術(shù)例數(shù)變化

2.3 胃型胃食管結(jié)合部腺癌不同分期淋巴結(jié)切除率 外科清掃主要站別為第1～12、16、19、20組淋巴結(jié)。不同分期中各站別淋巴切除率分布規(guī)律見圖3。隨著腫瘤分期pT1～pT4進(jìn)展，手術(shù)清掃范圍擴(kuò)大，淋巴各站切除率逐步提高，pT1、pT2切除率為50%～80%，pT3為70%～98%，pT4為80%～96%。

圖3 胃型胃食管結(jié)合部腺癌不同T分期第1～12、16、19、20組淋巴結(jié)切除率注：圖左列No.19、No.20等為淋巴轉(zhuǎn)移站別；圖上端數(shù)字為淋巴結(jié)切除率

2.4 胃型胃食管結(jié)合部腺癌不同分期淋巴轉(zhuǎn)移率 各站別淋巴轉(zhuǎn)移率分布規(guī)律見圖4。隨著腫瘤分期pT1、pT2到pT3、pT4，淋巴轉(zhuǎn)移率增加，轉(zhuǎn)移率最高區(qū)域?yàn)橘S門左右側(cè)(第1、2組)、小彎側(cè)(第3組)，次高為腹腔干(第9組)及其主干分支周圍(第7、8a、11p、12a組)，食管裂孔周圍(第19、20組)相對(duì)較低。而大彎側(cè)(第4sa、4sb、4d組)和幽門上下(第5、6組)轉(zhuǎn)移率低。

圖4 胃型胃食管結(jié)合部腺癌不同T分期中第1～12、16、19、20組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率注：圖左列No.19、No.20等為淋巴轉(zhuǎn)移站別；上端為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率；右列為腫瘤分期

2.5 胃型胃食管結(jié)合部淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)域圖 基于各站別較高淋巴切除率和各站淋巴轉(zhuǎn)移分布規(guī)律，畫出胃型胃食管結(jié)合部腺癌淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)域地圖(圖5)。賁門周圍、胃小彎側(cè)、胰腺上緣腹腔干及其主干分支周圍、食管裂孔旁周圍是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多發(fā)部位。

圖5 胃型胃食管結(jié)合部腺癌淋巴結(jié)站別轉(zhuǎn)移重點(diǎn)解剖區(qū)域

3 討論

在我國(guó)，行胃食管結(jié)合部癌外科治療時(shí)，胃食管結(jié)合部鱗狀細(xì)胞癌一般多為胸外科醫(yī)師實(shí)施手術(shù)，而腺癌則主要由腹部外科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。國(guó)際抗癌聯(lián)盟最新版對(duì)于胃食管結(jié)合部癌分型選擇摒棄了既往Siewert腺癌分類，采用了Nishi分型，而日本胃癌和食管癌指南中使用Nishi分型同時(shí)要求記錄Siewert分類[6， 16]。因此，基于胃食管結(jié)合部區(qū)域和癌組織學(xué)類型的考慮，我們雖然采用了Siewert定義中腺癌標(biāo)準(zhǔn)，但使用了Nishi解剖“E-G”分型即E=G型，GE型、G型。希望能將兩種分類系統(tǒng)從組織學(xué)和解剖兩個(gè)方面兼容以便統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)利于研究。

本研究結(jié)果顯示，直徑<40 mm胃型胃食管結(jié)合部腺癌淋巴轉(zhuǎn)移主要集中在食管裂孔、食管下段、賁門左右側(cè)、小彎側(cè)和腹腔干及主干分支周圍，大彎側(cè)及幽門上下區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為罕見。因此，對(duì)于此類患者淋巴清掃應(yīng)重點(diǎn)集中在賁門周圍、小彎側(cè)、胰腺上緣腹腔干及主干分支周圍。胃切除淋巴清掃則遵循日本胃癌指南[12]胃食管結(jié)合部腺癌試行要求，全胃和近端胃切除及相應(yīng)淋巴結(jié)清掃則根據(jù)術(shù)前及術(shù)中探查結(jié)果努力達(dá)到R0切除。結(jié)合我們既往的序貫化手術(shù)流程“胃結(jié)腸韌帶→橫結(jié)腸系膜前葉→胰腺被膜→4sb→4d→4sa→10→6→8a→12a→9→7→11p→11d→1→3→5→網(wǎng)膜囊→2→19→20”，同時(shí)對(duì)食管遠(yuǎn)端、食管裂孔進(jìn)行D2清掃，部分患者實(shí)施了腹主動(dòng)脈周圍第16組擴(kuò)大D2+淋巴清掃。

本研究結(jié)果顯示，2004—2015年每2年胃型胃食管結(jié)合部腺癌外科例數(shù)在逐年增加，盡管研究資料來(lái)源于兩個(gè)中心，且調(diào)查對(duì)象為胃型胃食管結(jié)合部腺癌，但仍可看出該類腫瘤發(fā)病整體呈上升趨勢(shì)，主要與肥胖、胃食管反流、吸煙及酗酒等不良生活方式有關(guān)。本研究主要是對(duì)胃型胃食管結(jié)合部腺癌E=G型、GE型和G型不同分期中的淋巴結(jié)切除率進(jìn)行觀察，主要站別為第1～12，16，19，20組淋巴結(jié)。手術(shù)過程雖然不是本研究的主要內(nèi)容，但我們?cè)诒ＷC切緣陰性前提下根據(jù)cTNM分期選擇性實(shí)施了經(jīng)腹食管裂孔入路的近端胃或全胃切并D2或D2+淋巴清掃。隨著腫瘤分期pT1～pT4進(jìn)展、淋巴清掃范圍擴(kuò)大，淋巴各站切除率逐步提高，pT1、pT2切除率50%～80%，pT3切除率70%～98%，pT4切除率80%～96%。部分淋巴站別與分期存在不符合狀態(tài)，可能與胃食管結(jié)合部腫瘤分類及分期不一致有關(guān)，也可能與近端胃及全胃切除清掃淋巴區(qū)域不同有關(guān)。基于胃型胃食管結(jié)合部腺癌(E=G型，GE型和G型)各站別較高淋巴切除率較高的前提下，各站別淋巴區(qū)域轉(zhuǎn)移分布地圖顯示：隨著腫瘤分期pT1、pT2到pT3、pT4淋巴轉(zhuǎn)移率明顯增加；轉(zhuǎn)移率最高區(qū)域?yàn)橘S門左右側(cè)第1、2組、小彎側(cè)第3組，次高為胰腺上緣區(qū)域腹腔干第9組及其主干分支周圍第7、8a、11p，11d、12a組，食管裂孔周圍第19、20組相對(duì)較低。而大彎側(cè)第4sa、4sb、4d組和幽門上下第5、6組轉(zhuǎn)移率極低，可能提示該處清掃價(jià)值有限。對(duì)于胃食管結(jié)合部腺癌，遠(yuǎn)端胃周淋巴屬于第三站；提示對(duì)于胃型胃食管結(jié)合部腺癌賁門周圍、胃小彎側(cè)、胰腺上緣腹腔干及其主干分支周圍及食管裂孔旁周圍是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵區(qū)域，也是淋巴清掃應(yīng)重點(diǎn)清掃的部位。與Yamashita等[17]和Hosoda等[18]報(bào)道結(jié)果相似。

此外，對(duì)本研究中轉(zhuǎn)移率極低淋巴結(jié)站別，我們查閱了相對(duì)高級(jí)別文獻(xiàn)印證其可靠性。Lv等[19]和Goto等[20]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于脾門No.10清掃在胃食管結(jié)合部腺癌直徑<40 mm患者并未獲益。而胃遠(yuǎn)端淋巴結(jié)清掃，Mine等[21]和Fujitani[22]等認(rèn)為，Siewert Ⅱ型癌大彎側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率極低(約2.2%)，行近端胃切除足夠。Goto等[14]和Hasegawa等[23]研究支持對(duì)Sievoert Ⅱ型采用近端胃切除，但建議對(duì)Ⅲ型實(shí)施全胃切除及淋巴清掃，認(rèn)為兩型在胃遠(yuǎn)端淋巴轉(zhuǎn)移方面存在差異。有研究證實(shí)[24]，幽門上下轉(zhuǎn)移率極低且已有轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后與遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移者生存預(yù)后類似，似乎幽門上下淋巴結(jié)對(duì)于胃食管結(jié)合部腺癌屬于非區(qū)域淋巴結(jié)。

綜上所述，腫瘤直徑≤40 mm胃型胃食管結(jié)合部腺癌淋巴轉(zhuǎn)移高頻區(qū)域主要是賁門周圍、小彎側(cè)、腹腔干及主干分支周圍，而大彎側(cè)、幽門上下及脾門處轉(zhuǎn)移率極低，外科清掃價(jià)值尚需高級(jí)別證據(jù)。對(duì)主要區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移站別分布的界定，不僅為該類腫瘤淋巴清掃范圍提供了指導(dǎo)價(jià)值，而且隨著消化道重建方式的改進(jìn)，對(duì)胃型胃食管結(jié)合部腺癌瘤體≤40 mm患者行經(jīng)腹食管裂孔入路保留遠(yuǎn)端胃組織及脾臟也有一定意義，但長(zhǎng)期生存結(jié)果仍在分析中。