張珍玉從氣機升降認知“水郁折之”理論及其臨床意義?

楊 晗，魏鳳琴

(山東中醫(yī)藥大學，濟南 250355)

“水郁折之”語出《素問·六元正紀大論篇》，其本義是五運六氣之水氣之郁，內(nèi)應于人所生之病及其“折之”的治療措施。對于“水郁”古今醫(yī)家多有闡發(fā)，張珍玉先生對此亦有其獨到見解。張珍玉先生為全國名老中醫(yī)藥專家，山東中醫(yī)藥大學終身教授，是集臨床與理論于一身的中醫(yī)大家。根據(jù)數(shù)十年的臨床教學經(jīng)驗，提出“水郁”即腎郁的觀點。認為腎藏精主水，腎郁即是指腎精不化、腎氣不能升騰等功能失常，主要表現(xiàn)為水腫、腰痛、腰腿酸軟等[1]。并從“氣機升降”的角度對“水郁”的病因病機和“水郁折之”的治療法則做了進一步闡釋，應用于臨床每獲良效。

1 重視氣機升降學術思想

張珍玉是著名的中醫(yī)臨床家和理論家，在數(shù)十年的臨床和教學工作中，受經(jīng)典啟發(fā)總結出諸如重視臟腑辨證[2]、重視顧護脾胃、重視氣機氣化[3]等學術思想，而重視氣機升降亦是其提出的重要學術思想之一。他認為氣機升降無處不在，是維持人體正常生命活動的重要條件，氣機升降失常也是引起諸多疾病的重要病機，因此調(diào)理氣機升降是治療諸多疾病的關鍵[4]。張珍玉重視經(jīng)典，強調(diào)經(jīng)典是中醫(yī)理論的源頭活水[5]，其諸多學術思想的形成皆宗經(jīng)典，而重視氣機升降的學術思想亦不例外。他自幼熟讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典著作，也正是在 “是以升降出入，無器不有”(《素問·六微旨大論篇》)等經(jīng)典理論的啟發(fā)下，結合臨床和教學經(jīng)驗提出了重視氣機升降的學術思想。在此過程中，認為人體是以五臟為核心構成的有機整體，而人體氣機升降是通過臟腑功能體現(xiàn)，故以五臟為中心的臟腑氣機升降應是人體氣機升降的核心，研究氣機升降不能脫離臟腑。因此，在重視氣機升降的學術思想中尤其重視臟腑氣機的升降[6]。

2 從氣機升降理論探討“水郁折之”病因病機

張珍玉認為，臟腑氣機升降的調(diào)暢是維持人體正常生命活動的重要條件，因而臟腑氣機升降的失調(diào)也往往是導致疾病的重要因素。因此他明確提出從氣機升降理論探討“水郁”病因病機的觀點，認為臟腑氣機升降失調(diào)貫穿“水郁”病機的全過程。

2.1 腎陽不化，水郁自生

張珍玉指出腎為寒水之臟，主收藏沉降，然其藏中有泄、降中有升，其升主要表現(xiàn)為腎中陽氣的升騰作用。腎陽為一身陽氣之根本，其在水液代謝中發(fā)揮著重要的升騰作用。臟腑代謝產(chǎn)生的濁液經(jīng)肺氣肅降“通調(diào)水道，下輸膀胱”。下輸?shù)臐嵋和ㄟ^腎陽的氣化升騰作用將其中清者上輸，重新參與水液代謝，將其濁者下泄化為小便而出，此一升一降對維持人體水液代謝具有重要的意義[7]。若腎陽虛衰氣化升騰無力，則會發(fā)為水郁。另外還指出，腎中陽氣主要由腎精所化，若腎精虧虛則腎陽必衰，亦可致氣化升騰無力而發(fā)水郁。

2.2 肝木下陷，郁擾腎水

張珍玉指出肝為風木之臟，主疏泄調(diào)暢氣機。肝木秉少陽春升之氣，故肝氣以升為主[4]。肝氣升發(fā)是肝主疏泄調(diào)暢氣機的重要條件，而肝為腎之子，肝木升發(fā)之氣源于腎水，即腎水封藏及氣化有助于肝氣的升發(fā)。同樣肝氣升發(fā)功能的正常與否，也影響著腎水功能。若肝氣升發(fā)不及則下陷郁于腎水之中，使氣機郁滯不通阻礙腎氣升騰則發(fā)腎郁。

2.3 火不濟水，水郁不化

張珍玉指出心火在上屬陽，腎水在下屬陰。生理狀態(tài)下，心火下降以溫腎水使腎水不寒；腎水上濟以滋心火使心火不亢，二者上下互滋、水火相濟關系密切。若心火亢盛或心陽不振等不能下潛以溫腎水則腎水必寒，寒則腎水無力升騰而郁于下發(fā)為水郁。

2.4 中土不升，水郁乃成

張珍玉指出脾胃屬土居中央，是氣機升降之樞紐。脾為陰土，然其氣宜升；胃為陽土，然其氣宜降。脾氣上升則肝腎之氣亦升，胃氣下降則心肺之氣亦降，二者相反相成共同構成氣機升降之樞紐，維持著人體氣機升降運動的協(xié)調(diào)。若脾氣虛弱上升無力則有礙于腎氣的上升而成“水郁”。

2.5 肺失肅降，以致水郁

張珍玉指出肺主氣、主宣發(fā)肅降，然其氣以肅降為順。肺氣肅降可以下滋腎水，使腎水充盈[8]。如彭子益以宇宙應人體言：太陽照射到地面的熱，經(jīng)金氣肅降下于水中，經(jīng)水氣封藏，方能上升而化為木氣[9]，即闡明了肺金之肅降是腎水充足的重要條件。因此，若肺氣失降則腎水無以封藏，腎水無以封藏則無氣以升而致水郁。

2.6 恐則傷腎，水郁不行

張珍玉指出恐為七情之一。七情本是人體正常的情緒變化，但若長期處于某種情緒或情緒過度則易致病，且七情致病多直接損傷臟腑精氣。而因腎在志為恐，故恐作為七情之一，其致病則多易傷腎中精氣。故認為恐懼則腎精損傷而無氣以化，氣無所化則無力升騰而為水郁。

綜上，張珍玉認為不論是腎本身的氣機升降失常還是其他臟腑氣機升降失常，都可以成為貫穿水郁形成過程的病因病機。因此，在臨證治療水郁時也十分重視對臟腑氣機的調(diào)理。

3 從氣機升降探討“水郁折之”的治療法則

張珍玉認為水郁折之，折，挫也，即挫其病勢也[10]。并指出，水郁之病往往一兩劑藥物難以根除，治療不可求速，故當以挫其病勢、抑其發(fā)展為原則。然由于臟腑氣機升降失調(diào)貫穿“水郁”病機的整個過程中，故強調(diào)確立具體治法時，要在辨證論治基礎上重視調(diào)理臟腑氣機升降。

3.1 溫腎填精，升騰腎氣

張珍玉認為腎精不足、腎陽不化者，宜溫腎填精、升騰腎氣，使腎陽足、腎氣充則升騰有力而水郁自解。并常用濟生腎氣丸加減治之，其中桂附為方中核心，桂附溫陽，與大隊補陰藥相伍，意在于陰中 “少火生氣”。且附子辛散有助于腎氣升騰，如《本草發(fā)揮》[11]引《主治秘訣》之言，說附子辛甘大熱，可升可降，故有利于腎氣的升騰。此外，方中澤瀉味厚主降，《湯液本草》[12]曰：“澤瀉……味厚，陰也，降也?！贝伺c附子之升相反相成，共同助腎氣之蒸騰而化水郁。

3.2 升發(fā)肝木，以復腎水升騰

張珍玉認為肝氣下陷郁擾腎水者，治宜升提肝氣于腎水之中，使腎氣升騰無礙則水郁不起，并常用逍遙散加減治之。方中柴胡、白芍配伍巧妙，柴胡味辛其性升散。《本草經(jīng)疏》[13]言其秉仲春之氣以生，兼得地之辛味，春氣生而升，為升發(fā)肝氣之要藥。而白芍味酸，其性斂降，《湯液本草》[12]言其味酸而苦，氣薄味厚，降也。其又入肝，故能收斂肝氣。如《本草求真》[14]曰：“白芍專入肝……味酸微寒……功專入肝經(jīng)血分斂氣。”以之與柴胡相配，一降一升，一散一收，相得益彰，既能升提肝氣于腎水之中，又能防肝木升散太過，如此肝木既升，腎水升騰無礙則水郁自消。

3.3 降心火，溫腎水，化水郁

張珍玉認為火不濟水者宜潛降心火，使心火降而腎水得暖，腎氣得升，水郁得化，故常用交泰丸加減治之。方中黃連味苦氣寒能降心火。如《本草經(jīng)解》[15]言黃連氣寒，味苦，入手少陰心經(jīng)，氣味俱降。心火既降則腎水得溫而腎氣升騰有力，又配以肉桂以助溫腎化氣之功。如此水火既濟、火降水升則水郁化矣。

3.4 升提脾氣，以軸帶輪

張珍玉認為脾氣不升者宜健脾益氣，以復氣機升降之軸，輪隨軸轉，腎隨脾升，水郁乃消，并常用補中益氣湯加減治之。方中人參大補元氣，白術、黃芪益氣健脾，且黃芪走竄有利于調(diào)暢氣機升降。如《本草經(jīng)疏》[13]曰：“黃芪……可升可降”。另有升麻專升脾氣，如《本草新編》[16]曰：“(升麻)入足陽明、太陰之經(jīng)，能升脾胃之氣”。如此脾氣得升，軸得運，輪得轉，腎水自升而水郁得化。

3.5 潤降肺陰，以金生水

張珍玉認為肺失肅降者宜養(yǎng)肺陰降肺氣，使金能生水則腎氣得升、水郁得解，并常用沙參麥冬湯加減治之。方中北沙參、麥冬、玉竹等皆為滋養(yǎng)肺陰之品，且沙參、麥冬其氣主降。如《本草經(jīng)解》[15]曰：“沙參氣微寒……氣味俱降?！薄侗静菪戮帯穂16]曰：“麥門冬，味甘，氣微寒，降也。”諸藥合用潤降肺氣，以金生水、腎氣化升有源則水郁得解。

3.6 補腎填精，安神定志

張珍玉認為恐懼傷腎者宜補腎填精、安神定志，使精不卻氣能升，水郁乃行，并常用右歸丸加減配以安神之品治之。右歸丸與濟生腎氣丸皆脫胎于腎氣丸，二者功用多有相似，惟濟生腎氣丸偏于溫陽化氣，右歸丸側重溫腎填精。方中桂附之用前文已敘，故不再贅述。以右歸丸溫腎填精，腎精充足，氣化有源，升騰有力，故能行水郁。

綜上可知，臨證治療水郁辨證靈活用藥多變，但總不忘調(diào)節(jié)臟腑氣機升降。

4 典型病案

王某，女，60歲，2002年3月1日初診：腰腿疼痛日久，現(xiàn)腰腿疼痛，以冷痛為主，伴顏面、四肢浮腫，雙下肢腫甚，按之凹陷不起，四肢厥冷，時頭暈頭痛，陣發(fā)性身熱汗出，納可，眠差，大便時稀，小便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈沉弱，診斷為腎陽衰微證，治以溫腎助陽、化氣行水。處方：肉桂6 g，熟地9 g，炒山藥9 g，炒丹皮6 g，茯苓9 g，山萸肉9 g，澤瀉6 g，懷牛膝6 g，補骨脂9 g，生龜板12 g，黃芪25 g，砂仁6 g，甘草3 g，6劑水煎服，每日1劑。

二診：腰腿疼痛減輕，顏面及四肢浮腫減輕，四肢厥冷減輕，仍頭暈，陣發(fā)性身熱汗出，近日伴下牙齦疼痛，納眠可，大便時稀，小便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈沉弦。上方加生牡蠣12 g，6劑水煎服，每日1劑。

按：本案患者以腰腿疼痛來診，癥見腰腿冷痛，顏面及四肢浮腫，且雙下肢為甚，浮腫按之凹陷不起并有四肢厥冷。張珍玉認為此為腎陽衰微之證。腎陽乃一身陽氣之根本，腎陽衰微則不能溫煦機體，又四肢為諸陽之本，故先見四肢厥冷。腰為腎之府，腎陽不足故見腰部冷痛。腎陽衰微，氣化升騰無力，氣機升降失常發(fā)為水郁則現(xiàn)浮腫，治以溫腎助陽、化氣行水，方用濟生腎氣丸加減。方中以熟地黃補腎益精，山萸肉補肝腎，炒山藥補脾腎，三藥同用重在補腎填精；澤瀉泄腎濁，兼防熟地之滋膩，茯苓利脾濕，助山藥之健運，炒丹皮泄心肝之火兼制山萸肉之滯澀，三藥共用以泄助補。又以肉桂、補骨脂溫補腎陽以助氣化；懷牛膝補肝腎而又利水消腫；生黃芪益氣健脾以助利水；又砂仁和胃顧護中焦；甘草調(diào)和諸藥。雖見頭暈頭痛、陣發(fā)性身熱汗出，但脈沉弱，故認為此虛陽上浮之狀，故用生龜板滋陰潛陽，以防虛陽外越，諸藥合用共奏溫腎助陽、化氣行水之功。二診諸癥皆減，惟頭暈和陣發(fā)性身熱汗出改善不顯，又添牙齦疼痛之癥，故酌加生牡蠣，以曾滋陰潛陽之力。二診過后，諸證皆愈，過后隨訪，不曾復發(fā)。

再觀方中配伍，其點睛之筆在于肉桂、補骨脂二藥，二藥溫陽與熟地、山藥、山萸肉等大隊滋陰之藥配伍，意在“少火生氣”，使腎中陽氣升騰有力，以復腎中氣機之升。澤瀉之用亦妙，澤瀉下行以復腎中氣機之降。如此腎中氣機升降得復，則腎郁得解。此外方中另有多處用藥兼顧臟腑氣機升降，如懷牛膝雖為補肝腎而設，然其性主降，有泄腎濁以助腎氣蒸化之意。如明·繆希雍《本草經(jīng)疏》[13]曰：“牛膝……走而能補，性善下行?！背吹てつ芊郎捷侨庵疁黄浔旧砣胄男越?，有降心火以溫腎水之意。如《本經(jīng)疏證》[17]曰：“牡丹色丹屬心。”清·葉桂《本草經(jīng)解》[15]則曰：“牡丹皮氣寒……氣味降多于升?！秉S芪雖為益氣健脾而設，然其性走竄，能助中焦脾胃氣機升降，有以輪帶軸、助腎水上升之意。如明·繆希雍《本草經(jīng)疏》[13]曰：“黃芪……氣厚于味，可升可降?！避蜍唠m為健脾利濕而設，然其又得金氣，其性以降為主，有助肺氣肅降、以金生水之意。如《本草蒙筌》[18]曰：“(茯苓)氣平，屬金，降也?！鄙鲜鲋T藥各有其本來用意，又兼臟腑氣機升降而顧之，用于方中皆有助于腎氣升騰、以化水郁之效。

5 結語

綜上所述，張珍玉從氣機升降角度，闡釋了其對“水郁”即腎郁、“折之”即挫其病勢的認識，強調(diào)臟腑氣機升降失調(diào)貫穿“水郁”病機始終，治療“水郁”的“折之”之法應該重視調(diào)理臟腑氣機升降的學術觀點。這一學術觀點是張珍玉重視臟腑氣機升降學術思想在“水郁折之”中的具體體現(xiàn)，其不僅深化了“水郁折之”的病因病機理論，而且更加明晰了從氣機升降指導“水郁折之”辨證治療的臨床意義。