淺談對超聲專業(yè)?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的認(rèn)識

譚 石 崔立剛 劉 暢 劉士榕 沈偉偉 孫 彥 王曉華

(北京大學(xué)第三醫(yī)院超聲科，北京 100191)

?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的重要組成部分，其建立在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基礎(chǔ)上，在更高的要求上繼續(xù)培養(yǎng)能夠規(guī)范、獨立地從事臨床?？圃\斷和治療工作的醫(yī)師。2006年我國啟動專科醫(yī)師培訓(xùn)試點工作，近年來又發(fā)布了《關(guān)于開展專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點的指導(dǎo)意見》(國衛(wèi)科教發(fā)〔2015〕97號)，從而正式確立了“5+3+X”(5年本科培訓(xùn)，3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，X年專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，目前北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部暫定為3年)的?？漆t(yī)師培養(yǎng)模式[1～3]。2017年初，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部發(fā)布?？漆t(yī)師培訓(xùn)細(xì)則，其中超聲科成為試點科室。我們對相關(guān)培訓(xùn)工作情況進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論，初步形成了對超聲專業(yè)專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的認(rèn)識，本文對此進(jìn)行總結(jié)。

1 超聲?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的意義及目標(biāo)

超聲是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)重要的組成部分，在臨床診斷和治療工作中發(fā)揮著重要作用，目前已發(fā)展成為一門醫(yī)學(xué)專科性分支，不僅與臨床和基礎(chǔ)各學(xué)科關(guān)系密切，而且具有很強的實踐性。通過系統(tǒng)、規(guī)范化的超聲醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師培訓(xùn)，可使影像科執(zhí)業(yè)醫(yī)師在超聲領(lǐng)域更加專業(yè)，既有廣泛而扎實的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和超聲理論知識，又具備熟練的超聲操作技能，在臨床工作中真正做到獨立、規(guī)范地進(jìn)行疾病的診斷和治療。

2 超聲?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)容及要求

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部出臺專科醫(yī)師培訓(xùn)細(xì)則，規(guī)定超聲專業(yè)專科醫(yī)師培訓(xùn)階段為期3年。受訓(xùn)醫(yī)師在完成第一階段超聲醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核合格后，可接受超聲?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。培訓(xùn)按時間均分為通科、專科培訓(xùn)兩部分進(jìn)行，每一部分均進(jìn)行考核，要求分別達(dá)到高年住院醫(yī)師及初年主治醫(yī)師水平，具體內(nèi)容如下。

2.1 通科階段

要求獨立完成腹部、淺表器官、外周及腹部血管、婦科、產(chǎn)科、心臟、介入超聲8個系統(tǒng)200余種常見、多發(fā)疾病的診斷和介入治療，全面掌握超聲醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識，系統(tǒng)掌握常見、多發(fā)疾病的超聲診斷及鑒別診斷。盡管仍然需要進(jìn)行超聲各診療系統(tǒng)的輪轉(zhuǎn)，但是與住院醫(yī)師的要求有明顯不同，重點落在專業(yè)技能及臨床診斷思路的培養(yǎng)，因此學(xué)習(xí)實踐的主要精力放在超聲輪轉(zhuǎn)中，臨床素養(yǎng)的要求也有明顯提高，不再局限于跟隨模仿老師的檢查，不僅需要具備比較熟練的超聲掃查技能，還能夠?qū)币娀蛞呻y疾病具備分析能力，提出診斷思路；同時具有良好的職業(yè)道德和人際溝通能力，具備閱讀專業(yè)英文文獻(xiàn)和英語交流能力；臨床經(jīng)驗、臨床思維能力和超聲實踐操作技能達(dá)到超聲醫(yī)學(xué)高年住院醫(yī)師水平。在學(xué)有余力的情況下，還可以輔助老師承擔(dān)見習(xí)醫(yī)師的臨床帶教工作，進(jìn)行臨床病例分析總結(jié)和臨床研究。

2.2 ?？齐A段

根據(jù)我院超聲科設(shè)置分為綜合(腹部與小器官)、婦產(chǎn)、心臟3個?？?，受訓(xùn)醫(yī)師可根據(jù)實際需要任選其一，除了要求上機進(jìn)行超聲診斷外，還要求擔(dān)任住院總醫(yī)師，其間至少有院內(nèi)或科內(nèi)會診病例20人次。這樣培養(yǎng)的目的是要塑造在某方面學(xué)有所長的專業(yè)復(fù)合型人才，既要熟悉專業(yè)知識，又要熟悉相關(guān)影像及臨床知識，形成以系統(tǒng)疾病為核心的多專業(yè)融合模式，為以后多學(xué)科合作打下堅實基礎(chǔ)。通過系統(tǒng)性培訓(xùn)，可使醫(yī)師進(jìn)一步深化掌握專科培訓(xùn)內(nèi)容、專業(yè)知識、專業(yè)內(nèi)容，開闊視野，正確、獨立、熟練解決臨床實踐問題，深入了解超聲?？评碚撨M(jìn)展，具有自主學(xué)習(xí)和不斷提高的能力，在完成培訓(xùn)后具備從事超聲醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研工作所需的思想品德素質(zhì)和人文綜合素質(zhì)，并具備良好的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)意識和臨床科研能力，培訓(xùn)結(jié)束時達(dá)到?？瞥跄曛髦吾t(yī)師水平。

3 超聲專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的問題

3.1 ?？漆t(yī)師培養(yǎng)目標(biāo)仍然不甚清晰

?？漆t(yī)師培養(yǎng)仍然是新生事物，如何將國外已有的經(jīng)驗消化吸收，立足我國當(dāng)前的具體情況，規(guī)范培養(yǎng)出符合臨床需求的專科醫(yī)師，仍然處在探索階段。目前?？漆t(yī)師的培養(yǎng)與住院醫(yī)師沒有明顯差別，表現(xiàn)在二者的培養(yǎng)模式具有很大的相似性，?？漆t(yī)師大部分時間仍然是按照住院醫(yī)師的軌跡進(jìn)行臨床輪轉(zhuǎn)，并未體現(xiàn)出?？漆t(yī)師培養(yǎng)的特色，說明?？漆t(yī)師的培養(yǎng)目標(biāo)仍然比較模糊。我們認(rèn)為超聲專業(yè)專科醫(yī)師的培養(yǎng)不應(yīng)當(dāng)僅僅是輪轉(zhuǎn)的重復(fù)，而應(yīng)當(dāng)是針對某一系統(tǒng)疾病有深入的理解和認(rèn)識，了解臨床的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方法，熟悉相關(guān)影像學(xué)檢查及實驗室檢查，熟練地應(yīng)用超聲為臨床診療提供有效的幫助。概括而言，超聲?？漆t(yī)師應(yīng)當(dāng)是“術(shù)業(yè)有專攻”的醫(yī)師，能夠綜合超聲及其他物理檢查對特定系統(tǒng)疾病明確診斷、提供治療思路或輔助治療的醫(yī)師，而不應(yīng)當(dāng)是“萬金油”，這是與住院醫(yī)師培養(yǎng)的最大不同。

3.2 考核標(biāo)準(zhǔn)定位的不準(zhǔn)確

全面而有效的考核制度是超聲?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的有效檢測手段和重要的質(zhì)量保障，只有按照要求達(dá)到每一個階段性標(biāo)準(zhǔn)，才能實現(xiàn)?？漆t(yī)師培訓(xùn)的要求，成為一名合格的醫(yī)師。需要注意的是，?？漆t(yī)師培訓(xùn)的首要目的是強化專業(yè)能力，提高臨床素養(yǎng)，因此有別于研究生培養(yǎng)，論文的發(fā)表不應(yīng)當(dāng)成為考核的主要指標(biāo)[4,5]。但在某些已經(jīng)出臺的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，作為一項硬性指標(biāo)，仍然要求?？婆嘤?xùn)醫(yī)師必須在畢業(yè)前撰寫論文，甚至發(fā)表SCI文章。這種規(guī)定的出現(xiàn)表明制定規(guī)則的管理者在一定程度上仍然沒有完全擺脫學(xué)位培養(yǎng)的束縛，在制定專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)意見時模糊了學(xué)位培養(yǎng)與?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的界限，從而導(dǎo)致許多研究生的專業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)常常不達(dá)標(biāo)，臨床檢查和操作技能顯著不足，畢業(yè)后臨床表現(xiàn)與其學(xué)歷學(xué)位顯著不符，“高分低能”[6,7]。實現(xiàn)真正意義上的規(guī)范化?？婆嘤?xùn)仍然任重道遠(yuǎn)。

3.3 臨床溝通能力和思維方式培養(yǎng)的不足

專科醫(yī)師與住院醫(yī)師不同之處不僅在于前者更加熟悉本專業(yè)的知識和技能，還表現(xiàn)在能夠處理相對復(fù)雜的病例，提出合理的診斷及鑒別診斷思路，甚至能夠處理臨床工作中出現(xiàn)的一些醫(yī)患矛盾。良好的溝通能力與嚴(yán)密的思維方式的培養(yǎng)是展示?？漆t(yī)師能力的重要前提，這是住院醫(yī)師所欠缺的，因此，專業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)時不僅要提高專業(yè)技能，還要提高語言表達(dá)和展示的能力，通過學(xué)術(shù)講座、病例討論等學(xué)習(xí)方式逐步提高?？漆t(yī)師的邏輯思辨能力及對專科知識的深入理解，最終達(dá)到全面增強?？漆t(yī)師素質(zhì)、提高教學(xué)質(zhì)量的目的[8,9]。

4 結(jié)合我科培訓(xùn)人員現(xiàn)狀分析如何做好?？漆t(yī)師的培訓(xùn)工作

為了建設(shè)一支高素質(zhì)、高水平的超聲醫(yī)師隊伍，建立符合國際慣例的超聲科醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和醫(yī)療行業(yè)人才培養(yǎng)機制，更好地完成超聲專業(yè)?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，我們結(jié)合我科不同“軌道”培訓(xùn)人員情況具體分析如何做好?？漆t(yī)師的教學(xué)工作。

4.1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)向?qū)？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的轉(zhuǎn)變

在我國的臨床教學(xué)實踐中，“?？漆t(yī)師培訓(xùn)”還是一個新詞，大家更熟悉的是“住院醫(yī)師培訓(xùn)”。原衛(wèi)生部在1993年印發(fā)的《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》中明確規(guī)定將五年住院醫(yī)師培訓(xùn)分為2個階段，后一階段即類似于?？漆t(yī)師培訓(xùn)[10]。但有所不同的是，無論培訓(xùn)對象是“單位人”還是“社會人”，住院醫(yī)師第二階段培訓(xùn)時間是2年，培訓(xùn)完成后參加二階段考核；而專科醫(yī)師培訓(xùn)時間是3年，又分為通科和亞?？苾刹糠?，二者需要分開考核。因此，與住院醫(yī)師二階段相比，?？漆t(yī)師培訓(xùn)時間多了1年，同時培訓(xùn)內(nèi)容更加具體，考核也更加細(xì)化。這種規(guī)范化培訓(xùn)模式的專業(yè)目的性更強，效果更好，與臨床實踐的匹配度更高。但同時我們也需要做好試點的解釋工作，因為在并軌過程中可能會出現(xiàn)一部分醫(yī)師兩種規(guī)范化培訓(xùn)都要參加、都要考核的情況。

4.2 研究生專業(yè)學(xué)位與專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的銜接

研究生專業(yè)學(xué)位設(shè)置的目的就是為了培養(yǎng)能夠勝任臨床工作的高級醫(yī)師，但是高級臨床醫(yī)師的培養(yǎng)必須遵從臨床醫(yī)師的客觀培養(yǎng)規(guī)律，即必須以住院醫(yī)師培訓(xùn)為基礎(chǔ)，為臨床醫(yī)師終身行醫(yī)提供堅實的保障，規(guī)范化、系統(tǒng)化的?？漆t(yī)師培訓(xùn)對高級臨床醫(yī)師的培養(yǎng)尤為重要[11]。醫(yī)學(xué)博士專業(yè)學(xué)位研究生的導(dǎo)師應(yīng)該明確研究生教育是以培養(yǎng)臨床診療能力為主的綜合素質(zhì)培養(yǎng)，必須轉(zhuǎn)變“重視文章、輕視臨床”的思想觀念。需要指出的是，科研能力的培養(yǎng)必須以臨床問題為切入點，應(yīng)根據(jù)專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則和研究生培養(yǎng)方案的要求，制定有目的、有步驟的輪轉(zhuǎn)計劃，合理安排科研實訓(xùn)時間，以保證在?？婆嘤?xùn)期間，學(xué)生能在理論和技能上達(dá)到量化指標(biāo)的要求，在臨床能力得到充分鍛煉的同時，培養(yǎng)臨床科研能力。

5 小結(jié)

超聲專業(yè)?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點的啟動，有利于推動建立適合我國國情的醫(yī)師培訓(xùn)制度，是百年筑基“健康中國”的內(nèi)在要求，同時也是融合衛(wèi)生系統(tǒng)多年的經(jīng)驗并借鑒國際經(jīng)驗基礎(chǔ)上的一次全新探索，會進(jìn)一步加快我國醫(yī)學(xué)教育的國際化進(jìn)程，引導(dǎo)衛(wèi)生行業(yè)人才的規(guī)范化培養(yǎng)以及醫(yī)學(xué)教育的健康發(fā)展。