妊娠合并腸梗阻的臨床診療進(jìn)展

李銳銳 綜述 藺 莉 審校

(北京大學(xué)國際醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 102206)

腸梗阻為妊娠期少見外科合并癥。妊娠期特有的生理變化及對胎兒輻射暴露安全性的擔(dān)憂，容易導(dǎo)致診斷及治療延遲。早期診斷和及時手術(shù)是減少并發(fā)癥、改善母嬰預(yù)后的關(guān)鍵。近年來，妊娠期腸梗阻的診斷及手術(shù)治療方法發(fā)生了很大變化，本文對妊娠期腸梗阻的臨床特點(diǎn)、微創(chuàng)診療及產(chǎn)科處理等方面的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 臨床特點(diǎn)

腸梗阻根據(jù)病因可分為機(jī)械性、動力性和血運(yùn)性三類。動力及血運(yùn)性腸梗阻主要由穿孔性腹膜炎及腸系膜血管血栓引起，臨床較為罕見，妊娠期腸梗阻多為機(jī)械性。Perdue等[1]報(bào)道66例妊娠期機(jī)械性腸梗阻，常見病因包括腸粘連(58%)、腸扭轉(zhuǎn)(24%)和腸套疊(5%)，其他包括疝(3%)、腫瘤(1%)、急性闌尾炎(1%)及特發(fā)性腸梗阻(8%)；77%的腸粘連致腸梗阻患者有盆腹腔手術(shù)史，且隨孕周增加粘連性腸梗阻發(fā)生率逐漸增高(孕早期2.6%，孕中期33%，孕晚期46%，產(chǎn)褥期18%)，可能原因?yàn)檎尺B腸段受增大子宮推移，使腸曲成角、扭轉(zhuǎn)從而形成逐漸加重的腸梗阻。腸扭轉(zhuǎn)在妊娠期比非妊娠期更常見，主要發(fā)生于乙狀結(jié)腸，因其冗長且有狹窄的腸系膜附著，孕期子宮體積快速變化可使腸襻急劇移位而發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)。妊娠期腸套疊80%以上病例由腸內(nèi)病理誘發(fā)點(diǎn)導(dǎo)致，如息肉、腫瘤或既往腸道手術(shù)，該誘發(fā)點(diǎn)被正常蠕動牽引向前，使受累腸段(腸套疊套入部)嵌套或脫垂進(jìn)入另一腸段(腸套疊鞘部)，從而發(fā)生腸套疊。腹腔鏡胃旁路術(shù)(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)是育齡期肥胖癥患者常用的減重手術(shù)方法之一，術(shù)后體重迅速下降，排卵恢復(fù)，使生育能力得到提高，但也給妊娠期帶來特殊并發(fā)癥，2007～2019年共8篇文獻(xiàn)[2～9]報(bào)道10例LRYGB術(shù)后妊娠期腸套疊，分別于LRYGB術(shù)后2～9年出現(xiàn)，且隨孕周增加發(fā)生率增高(孕早期2例，孕中期3例，孕晚期5例)，主要表現(xiàn)為胃空腸吻合口周圍腸蠕動節(jié)律異常產(chǎn)生逆行小腸套疊，可能與體重快速下降及腸系膜變薄有關(guān)。

妊娠期腸梗阻的臨床表現(xiàn)與非妊娠期相似，典型表現(xiàn)有腹部絞痛、惡心嘔吐及不排便。腹部查體可見腸型及腸蠕動波；聽診腸鳴音亢進(jìn)與陣發(fā)性腹痛一致，隨著腸腔進(jìn)行性擴(kuò)張，腸鳴音減弱；叩診呈鼓音；觸診有腹部壓痛，嚴(yán)重者可有反跳痛和腹肌緊張。Perdue等[1]報(bào)道66例妊娠期腸梗阻，98%的患者有腹痛，82%有惡心嘔吐；查體71%有腹部壓痛，55%有異常腸鳴音；23%(15例)由于腸缺血和壞死需要腸切除。需要注意的是，由于妊娠期子宮增大使腸襻移位，常使疼痛難以定位；當(dāng)腹部絞痛進(jìn)展為更加局灶性、持續(xù)性的疼痛，可能提示腸絞窄的發(fā)生，此時可出現(xiàn)發(fā)熱、心動過速及血壓下降等體征，嘔吐物、胃腸減壓引流液可含血液，亦可有便血，查體可出現(xiàn)腹膜刺激征。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查(包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì))對腸梗阻診斷無特異性，臨床意義在于評估有無低血容量、白細(xì)胞增多、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡及其嚴(yán)重程度。妊娠期間白細(xì)胞計(jì)數(shù)的正常范圍增至(10～14)×109/L，部分患者可出現(xiàn)白細(xì)胞升高，Chang等[10]報(bào)道4例妊娠期腸梗阻，其中3例病因?yàn)槟c粘連，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為(14.5～18.9)×109/L，另1例因腸扭轉(zhuǎn)發(fā)生腸絞窄，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在15小時內(nèi)由14.2×109/L上升至20.2×109/L。

2 影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查是明確妊娠期腸梗阻診斷的重要方法，但需盡量同時滿足胎兒安全和病情準(zhǔn)確評估。根據(jù)2017年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會妊娠期影像學(xué)診斷指南[11]，超聲及MRI無電離輻射風(fēng)險(xiǎn)，可在孕期安全應(yīng)用；X線檢查的輻射暴露劑量遠(yuǎn)低于胎兒致畸劑量(50 mGy)，如果是超聲或MRI的必要補(bǔ)充診斷，不應(yīng)被拒絕用于妊娠期女性。超聲檢查操作便捷，可重復(fù)，Gottlieb等[12]的meta分析納入11項(xiàng)研究(共1178例)，結(jié)果顯示超聲診斷腸梗阻的敏感性和特異性分別高達(dá)92.4%(95%CI:89.0%～94.7%)和96.6%(95%CI:88.4%～99.1%)。超聲診斷不明確時，首選MRI檢查，其軟組織分辨率高，腸梗阻近端積液積糞與腸壁的信號對比明顯，從而對腸梗阻部位、嚴(yán)重程度、潛在病因進(jìn)行確診，MRI診斷腸梗阻的敏感性和特異性分別為95%和100%[13]。Webster等[14]的回顧性研究納入46例妊娠期腸梗阻，11%(5/46)的患者通過MRI確診，除1例病因?yàn)槟c扭轉(zhuǎn)外，其余4例均為腸粘連。在超聲無法明確診斷，短時間內(nèi)又無法進(jìn)行MRI檢查時，可考慮腹部X線平片(單次放射劑量0.1～3.0 mGy)進(jìn)行早期診斷篩查，此時盡早明確診斷給孕婦帶來的利益大于輻射對胎兒的風(fēng)險(xiǎn)。在Thompson等[15]的回顧性研究納入90例可疑小腸梗阻者，X線平片診斷腸梗阻的敏感性和特異性分別為82%和83%，但X線平片對腹部解剖結(jié)構(gòu)顯示不佳，無法提供區(qū)分腸梗阻各種病因的有效信息。需要注意的是，孕8～15周為胎兒神經(jīng)元快速增殖及遷移期，此時輻射暴露對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響最大，>60 mGy的放射劑量可造成重度智力障礙，所以此階段選擇X線檢查應(yīng)慎重[11]。

總體來說，腹部超聲、MRI可分別作為妊娠期腸梗阻的一線、二線影像學(xué)檢查，其對病情評估是安全、有效的，應(yīng)作為優(yōu)先考慮的診斷方法；在臨床獲益大于風(fēng)險(xiǎn)時，腹部X線平片不應(yīng)該被拒絕應(yīng)用。各種診斷方法的利弊應(yīng)在使用前與患方充分溝通。

3 治療

妊娠期腸梗阻的治療通常需要產(chǎn)科和外科醫(yī)師密切合作，根據(jù)梗阻的病因、嚴(yán)重程度及孕周，制定個體化治療方案，包括非手術(shù)和手術(shù)治療。

3.1 非手術(shù)治療

妊娠合并腸梗阻的處理原則與非妊娠期相同。對粘連性、不完全性腸梗阻，首選非手術(shù)治療，禁食水與胃腸減壓是首要措施，還包括容量復(fù)蘇、恢復(fù)電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)支持，必要時可給予全胃腸外營養(yǎng)[16]。Webster等[14]總結(jié)文獻(xiàn)報(bào)道的46例妊娠合并腸梗阻，總體胎兒丟失率為17%(8/46)，母親死亡率為2%(1/46)；其中50%(23/46)的腸梗阻由腸粘連引起，粘連性腸梗阻中9%(2/23)保守治療成功，91%(21/23)手術(shù)治療(包括16例保守治療失敗后手術(shù))，胎兒丟失率為13%(3/23)。由此可見，妊娠期保守治療失敗率非常高，觀察時間窗應(yīng)適當(dāng)縮短(12～24 h為宜)，其間需不斷評估病變性質(zhì)、腸管活力、母兒情況。若在胃腸減壓后出現(xiàn)疼痛加重、腹脹和持續(xù)大量鼻胃管引流，或可疑腸穿孔、腸絞窄時，則需立即進(jìn)行手術(shù)探查。

3.2 腹腔鏡手術(shù)

對妊娠期腸梗阻，既往均采用開腹術(shù)式，其術(shù)野開闊，但損傷大，且術(shù)后會出現(xiàn)更加廣泛的粘連，梗阻癥狀反復(fù)，復(fù)發(fā)率高達(dá)93%[17]。近年來，隨著妊娠期急腹癥(主要包括膽囊疾病、急性闌尾炎、附件包塊及扭轉(zhuǎn))的腹腔鏡手術(shù)安全性和有效性得到認(rèn)可[18]，對一部分腸梗阻也采用腹腔鏡診療。但由于腸梗阻相關(guān)解剖因素復(fù)雜，腹腔鏡手術(shù)仍存在爭議，其高風(fēng)險(xiǎn)因素主要為梗阻部位探查不明和腸損傷，存在較高的中轉(zhuǎn)開腹率。在一項(xiàng)納入2453例非孕期腸梗阻的回顧性研究中，共894例進(jìn)行外科手術(shù)，其中71例為腹腔鏡手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹率高達(dá)42%(30/71)[19]。關(guān)于腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前認(rèn)為既往腹部手術(shù)史≤2次、較高位梗阻、中度腹部擴(kuò)張、小腸擴(kuò)張直徑<5 cm、單束粘連帶或原腹壁瘢痕處粘連所致梗阻可嘗試進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)[20]。腹腔鏡可在妊娠各期進(jìn)行，對妊娠期腸梗阻，何時手術(shù)主要與病情有關(guān)，目前已有在妊娠晚期(晚孕達(dá)34周)成功實(shí)施腹腔鏡下腸套疊、闌尾炎、膽囊炎及附件包塊治療的報(bào)道[18]。

妊娠期腸套疊因難以自行復(fù)位易導(dǎo)致絞窄性腸梗阻，一經(jīng)確診應(yīng)及早手術(shù)治療，手術(shù)方式包括手法復(fù)位、腸切除及腸吻合術(shù)等。我們在2007～2019年P(guān)ubMed和萬方數(shù)據(jù)庫中檢索出12篇共14例妊娠期腸套疊[2～9,21～24]，病因分別為腹部手術(shù)史11例(包括胃旁路術(shù)后10例及闌尾切除術(shù)后1例)、腸息肉2例、腸疝1例，其中5例行腹腔鏡探查[6,8,9,21]，但僅2例在腹腔鏡下完成手術(shù)(1例孕31周行腹腔鏡腸切除吻合術(shù)，孕37周剖宮產(chǎn)分娩，另1例孕33周行腹腔鏡腸復(fù)位，孕39周陰道分娩)，其余3例均中轉(zhuǎn)開腹行腸切除吻合術(shù)后繼續(xù)妊娠，中轉(zhuǎn)的主要原因?yàn)樾g(shù)中探查腸管擴(kuò)張明顯、操作困難及存在腸缺血和腸穿孔征象?？偨Y(jié)共同觀點(diǎn)，把握手術(shù)適應(yīng)證是提高妊娠期腸梗阻腹腔鏡手術(shù)成功率的關(guān)鍵，應(yīng)盡量在腹脹程度較輕、無腸絞窄、全身狀況良好的情況下進(jìn)行手術(shù)；建議采用開放性或直視下放置trocar，觀察孔trocar位置選擇應(yīng)根據(jù)超聲或MRI，選擇腹壁下無明顯腸管堆積處為宜，并根據(jù)已知宮底高度進(jìn)行調(diào)整；可由遠(yuǎn)端未擴(kuò)張腸管向近端擴(kuò)張腸管探查，尋找梗阻部位；能量器械首選熱效應(yīng)小的超聲刀，應(yīng)在距可疑腸壁邊緣>1 cm外操作，以降低醫(yī)源性腸損傷的風(fēng)險(xiǎn)[25]。若發(fā)現(xiàn)分離困難的廣泛致密粘連，無法探明病灶，疑似腸損傷時，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹，建議采用低位中線縱切口，以充分暴露，如果隨后因產(chǎn)科指征需要行剖宮產(chǎn)術(shù)，可采用原縱切口。

3.3 乙狀結(jié)腸鏡的應(yīng)用

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)無論在孕期還是非孕期，均建議采用乙狀結(jié)腸鏡進(jìn)行腸復(fù)位，并對結(jié)腸活力進(jìn)行評估，成功率為75%～95%[26]。但復(fù)位后乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，Johansson等[27]報(bào)道非妊娠患者乙狀結(jié)腸鏡復(fù)位后復(fù)發(fā)率高達(dá)78.4%(87/111)，故復(fù)位后24～72小時內(nèi)應(yīng)行開腹或腹腔鏡下乙狀結(jié)腸切除聯(lián)合一期吻合手術(shù)。妊娠期乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)罕見，復(fù)位后孕期復(fù)發(fā)率尚無可靠數(shù)據(jù)，是否需要在孕期進(jìn)行乙狀結(jié)腸切除仍然存在爭議。Layan等[28]總結(jié)1900～2017年文獻(xiàn)報(bào)道的105例妊娠期乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，其中4例(3.8%)孕期出現(xiàn)了2次及以上復(fù)發(fā)，孕期治療均為多次乙狀結(jié)腸鏡復(fù)位，并于36～38周順利分娩(3例陰道分娩，1例剖宮產(chǎn))，這4例復(fù)發(fā)性患者均于產(chǎn)后2～6周行開腹乙狀結(jié)腸切除術(shù)。Aftab等[29]報(bào)道妊娠期乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的胎兒丟失率為20%～26%，產(chǎn)婦病死率為5%～12%，若發(fā)生腸穿孔，病死率可高達(dá)50%，幾乎所有死亡孕婦從發(fā)病到手術(shù)探查時間均超過48小時。因此，對妊娠期乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，若內(nèi)鏡復(fù)位成功，后期手術(shù)可盡量推遲至分娩后實(shí)施。但當(dāng)內(nèi)鏡復(fù)位失敗或出現(xiàn)提示腸絞窄、腸穿孔的體征和癥狀時，應(yīng)立即行手術(shù)探查。

4 產(chǎn)科處理

4.1 圍手術(shù)期管理

妊娠期腸梗阻圍手術(shù)期管理主要包括評估靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)、胎兒監(jiān)測、預(yù)防感染及對癥支持治療。妊娠期生理性高凝狀態(tài)增加了術(shù)后靜脈血栓栓塞(包括深靜脈血栓栓塞和肺栓塞)的風(fēng)險(xiǎn)，若手術(shù)時間>45 min，建議使用氣動壓縮裝置和低分子肝素預(yù)防血栓形成[30]。對于妊娠7～9周的孕早期患者，可補(bǔ)充孕激素進(jìn)行黃體支持。對妊娠中晚期患者，尚無研究支持預(yù)防性使用宮縮抑制劑，但對于先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)、彌漫性腹膜炎患者，應(yīng)進(jìn)行抑制宮縮治療，必要時應(yīng)促胎肺成熟。無論采取硬膜外麻醉還是全身麻醉，至少應(yīng)該在術(shù)前和術(shù)后應(yīng)用多普勒記錄胎心率；如果技術(shù)可行，對可在宮外存活的胎兒(胎齡>24周)，整個手術(shù)過程中可通過陰道超聲進(jìn)行持續(xù)胎心監(jiān)測，但持續(xù)監(jiān)測對全麻孕婦的胎兒結(jié)局并無明顯改善[31]。圍手術(shù)期抗生素選擇應(yīng)覆蓋革蘭陰性和陽性菌(如二、三代頭孢類抗生素)及厭氧菌(如克林霉素)。術(shù)后可應(yīng)用阿片類藥物和止吐劑以控制疼痛和惡心。

4.2 終止妊娠的時機(jī)和方式

妊娠合并腸梗阻經(jīng)保守治療緩解后可繼續(xù)妊娠，需要手術(shù)的患者終止妊娠的時機(jī)和方式主要基于觀察性研究和專家意見，并且應(yīng)考慮妊娠結(jié)局。2017年Balinskaite等[32]的回顧性研究納入650萬名孕婦，其中4.7萬名孕期行非產(chǎn)科因素急診腹部手術(shù)，平均每287例手術(shù)有1例胎兒死亡，每31例有1例早產(chǎn)，每25例有1例需要同時行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。Perdue等[1]報(bào)道66例妊娠期腸梗阻，38%(20/53)在開腹手術(shù)后繼續(xù)妊娠至足月分娩；其中資料較完善的32例粘連性腸梗阻中，21例行開腹手術(shù)，8例同時行剖宮產(chǎn)術(shù)且胎兒存活，另13例開腹術(shù)后繼續(xù)妊娠至足月。Chang等[10]報(bào)道4例妊娠期粘連性腸梗阻，均行開腹手術(shù)，其中1例發(fā)生于孕12周，開腹術(shù)后選擇人工流產(chǎn)；另3例(孕22、27、28周)開腹術(shù)后均繼續(xù)妊娠足月(1例剖宮產(chǎn)，2例陰道分娩)。基于上述文獻(xiàn)，我們建議孕期行腸梗阻手術(shù)的患者，如并發(fā)產(chǎn)科指征，可以考慮開腹探查同時行剖宮產(chǎn)術(shù)；若無產(chǎn)科指征，在腹腔鏡或開腹術(shù)后可繼續(xù)妊娠，分娩方式和時機(jī)依據(jù)產(chǎn)科情況而定。

5 小結(jié)

妊娠合并腸梗阻是產(chǎn)科與外科急危重癥，病因復(fù)雜，病情多變且發(fā)展迅速，增加了母兒不良妊娠結(jié)局，應(yīng)盡早明確診斷，多科協(xié)同處理。在輔助診斷方法上，推薦選擇具有較高診斷價值并對胎兒較為安全的超聲和MRI。在手術(shù)方法上，部分妊娠期腸梗阻病例可采用腹腔鏡診療，把握適應(yīng)證是腹腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵，同時要合理把控中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)指征。由于妊娠期腸梗阻臨床少見，腹腔鏡手術(shù)尚未廣泛應(yīng)用，尚需進(jìn)一步積累資料，做長期、大樣本量、前瞻性的臨床研究，但基于腹腔鏡手術(shù)在妊娠期急腹癥治療中日益明顯的優(yōu)勢，認(rèn)為其可應(yīng)用于妊娠期腸梗阻。