從“濕瘀互結”論治復發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病探析?

阮麗君，羅頌平

(廣州中醫(yī)藥大學，廣州 510000)

復發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病(recurrent vulvovaginal candidiasis,RVVC)是指一年內有癥狀并經真菌學證實的外陰陰道假絲酵母菌病(vulvovaginal candidiasis，VVC)發(fā)作4次或以上者。約75%的婦女一生中至少患過1次VVC(vulvovaginal candidiasis,VVC)，45%的婦女經歷2次或2次以上的發(fā)病[1]，其高發(fā)病率說明RVVC是一種常見病。

本病屬于中醫(yī)學“帶下病”“陰癢”等范疇。帶下一詞首見于《素問·骨空論篇》：“任脈為病，男子內結七疝，女子帶下瘕聚”。帶下的產生是腎氣充盛、脾氣健運、肝血榮養(yǎng)、肝氣調達、沖任固攝、督脈溫化、帶脈約束、協(xié)調作用于胞宮，滲潤于外陰、陰道的生理現(xiàn)象。帶下在天癸的作用下呈周期性變化。當帶下量明顯增多或減少，色、質、味發(fā)生異常，或伴有全身或局部癥狀者稱帶下病[2]?！陡登嘀髋啤隆菲准囱裕悍驇戮闶菨癜Y[3]。濕邪是產生帶下病的關鍵因素，故古今論治帶下病多以除濕為主。《醫(yī)宗金鑒·帶下門》指出，帶下“隨入五臟兼濕化，治從補瀉燥寒溫”[4]，而鮮有從濕瘀論治。對于VVC反復發(fā)作的病人，臨證在緩解期若單純使用除濕法治療本病，療效不盡如人意。筆者在臨床治療過程中，對部分患者進行治療觀察，發(fā)現(xiàn)濕瘀互結是部分RVVC緩解期患者常見的兼證。

1 濕瘀致病機理

1.1 臟腑功能失調，濕瘀互結

清·傅山認為，帶下病的主要病機是脾虛肝郁濕盛，并在《傅青主女科》中指出：“夫白帶乃濕盛而火衰，肝郁而氣弱，則脾土受傷，濕土之氣下陷。[3]”而當代社會中女性不僅要經歷經帶胎產乳，還承擔著繁忙的工作及照顧家庭的雙重壓力，長期精神高度緊張，久之易木郁，木不疏土，脾失健運，水濕不運，濕困中焦則脾胃升降失常，久之氣機阻滯，氣滯血瘀，濕瘀膠結，易下注沖任胞宮，帶下綿延不絕。漢·張仲景在《金匱要略》中提出“血不利則為水”，瘀血阻礙津液的正常運行而導致水濕內停。明·李中梓《醫(yī)宗必讀》指出：“后天之本在脾，脾應中宮之土，土為萬物之母。[5]”脾氣健運方能化生精氣血及津液，使氣血循經脈而行，以致筋肉皮毛等組織都能得到充分的營養(yǎng)，從而進行正常的生理活動。VVC反復發(fā)作者，考慮因“脾為之衛(wèi)”之功能失司，故氣薄無以衛(wèi)外則邪氣所感，怯懦難御，動之則受邪。

1.2 內外濕邪相合，濕瘀互結

濕邪有內濕和外濕之分，內濕主要是指脾虛失運、濕濁內生，外濕是指外感濕邪，兩者在發(fā)病過程中常相互影響。外濕入侵會影響脾的運化導致濕自內生，脾虛生濕又易招致外濕的侵襲，兩者常相合為病。外濕侵入陰部局部肌膚，使郁結不散，脾虛水濕內生，襲于陰位，兩濕相合，與局部氣血相搏結，致病程纏綿，難以速愈。臨床上有部分患者用藥后瘙癢癥狀緩解緩慢，而誤以為該藥物無效，遂自行購他藥而用，因此導致一些耐藥菌珠的出現(xiàn)，同時也延長了患者的病程。對于RVVC發(fā)作期患者，局部常用一些洗液配合陰道納藥，而洗液中一般含有一些清熱利濕或清熱解毒之苦寒藥物，雖能及時緩解患者陰道局部灼熱、劇烈瘙癢難耐不適，但血氣得寒則凝滯不暢?！端貑枴ふ{經論篇》稱：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而能去之”。本性黏滯之濕邪遇寒而易蘊裹而膠著難驅，寒凝血瘀，濕瘀互結，故部分濕熱之邪經治后內潛，濕得瘀愈黏，瘀得濕而愈澀，雖RVVC急性期癥狀能及時緩解，但邪氣趁機潛伏，必伺機而發(fā)，是VVC反復發(fā)作的一個重要原因。絡病理論萌芽于《內經》，發(fā)展于張仲景，至清·葉天士繼承和發(fā)揚了前人的學術成就，總結并創(chuàng)立了絡病理論?！端貑枴ふ{經論篇》有云：“風雨之傷人也，先客于皮膚，傳入于孫脈，孫脈滿則傳入于絡脈，絡脈滿則輸于大經脈”。VVC反復發(fā)作，也可能為余邪未盡，客舍于孫脈，盤滯不散。正如《素問·繆刺論篇》所述：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孫脈，留而不去，入舍于絡脈，留而不去，入舍于經脈，內連五臟，散于腸胃，陰陽俱感，五臟乃傷……今邪客于皮毛，入舍于孫絡，留而不去，閉塞不通，不得入于經，流溢于大絡，而生奇病也”。外濕除之似易，但內濕根治乃難，RVVC患者反復發(fā)作雖與患者再次感受濕邪有關，但更多可能緣于冤結于內的濕邪未能完全驅散。

《靈樞·癰疽》云：“中焦出氣如霧，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血”，說明津血同源，故瘀邪和濕邪又常相互影響。久病必瘀，瘀血阻塞脈絡，亦會影響氣機運行，致三焦氣化不暢，由瘀致濕。疾病初起，邪氣表淺，久則深入，這是疾病發(fā)展的一般規(guī)律。濕瘀互結，氣機運行不暢，瘀阻絡脈，經絡上下往來而不能相資，濕邪因此不得以運化，亦不得以溫化，滯而不去，伺機而發(fā)。

2 當歸芍藥散加減在緩解期論治RVVC

RVVC患者癥狀反復發(fā)作，與濕瘀致病的特點密切相關?，F(xiàn)代中醫(yī)學者對本病進行了較為深入的研究，對其發(fā)病機制及辨證治療也進行了探索，認為正虛濕伏是RVVC的主要病機[6]，以脾虛肝郁、濕挾熱邪多見。也有學者提出“在RVVC的發(fā)病過程中，臟腑功能失常是其發(fā)病的內在條件，濕邪留滯帶脈為其中心線索”[7]。

國醫(yī)大師班秀文曾言：“治帶先治濕，治濕不忘瘀，因濕致瘀，因瘀致濕，使得病情纏綿難解，日久不愈。[8]”主張“治濕之時，勿忘祛瘀”的治帶原則，并善用花藥如素馨花、凌霄花、玫瑰花等?；ㄕ?，集天地之靈氣，凝本草之精華，性平質輕而芳香[8]?；愃幬锼幮云胶?，疏不傷陰，往往有醒脾悅肝之效，無論陰陽之劑配之，均能使氣機通暢、血脈調和，適合婦人陰柔之體，不論外濕內濕均為論治佳藥[9]。筆者認為，RVVC患者緩解期兼夾濕瘀證，根據(jù)此特點，臨床治療中兼顧濕瘀兩方面因素，將化濕藥和活血化瘀藥有機相結合，可能對預防其復發(fā)有一定的臨床療效。

當歸芍藥散源于張仲景所著《金匱要略》：“當歸三兩，芍藥一斤，川芎半斤，茯苓四兩，澤瀉半斤，白術四兩，上六味，杵為散，取方寸匕，酒和，日三服”。全方養(yǎng)血柔肝、健脾行氣利濕，方中重用芍藥補養(yǎng)肝血，當歸助芍藥補養(yǎng)肝血，川芎行血中之氣滯，三藥共用以補肝血之虛；澤瀉意在滲濕，白術、茯苓健脾除濕，三者合用健脾除濕。唐容川在《血證論》中強調:“血與水本不相離……是水病不離乎血者也。[10]”病久必瘀，濕邪入血分，濕瘀互結，當歸芍藥散恰有活血利濕之效，并有標本兼治之功，在緩解期用之可預防VVC的復發(fā)。葉天士強調“女子以肝為先天”，肝氣條達則臟腑安和，氣血和津液相互滋生、相互轉化；若肝失疏泄則諸臟皆郁，氣機郁結，則諸病叢生。肝脾兩臟在生理上相互協(xié)調、相互為用；在病理上則相互影響，相互傳變。該方濕瘀并治，調肝理脾，養(yǎng)血補虛與活血利水并治，使氣血充沛，運行調暢則五臟和諧，生生不息，可預防外邪侵襲。在此過程中，可適當配合一些活血通絡的蟲類藥物以期提高臨床療效，如地龍、水蛭、烏梢蛇、僵蠶等，因RVVC患者癥狀反復，病程纏綿，遷延難愈，久病入絡，需仗蠕動之物松透病根。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》指出：“初為氣結在經，久則血傷入絡。[11]”余邪留滯經絡，需以搜剔之動藥使血無凝著，進而絡道疏通、氣宣血暢，頑疾方能緩解。

RVVC總的病機為本虛標實、虛實夾雜，總之對于RVVC患者臨證需要制定個體化診療方案，與病人充分溝通，希望病人可以配合，并通過中西醫(yī)結合的方法治療。急則治其標，殺蟲止癢，緩則治其本，調理臟腑兼顧祛濕化瘀。濕瘀之邪如油入面，纏綿不退，故不能及早收兵，以免死灰復燃，卷土重來。清·王清任以“氣血理論”指導瘀血的治療，治療關鍵在于疏其血氣，令其通暢調達，故臨證當氣血同調、祛濕化瘀的同時，仍需顧護正氣，氣充則血調瘀得化，氣化則道通濕得化。中醫(yī)治未病思想在RVVC緩解期治療有顯著優(yōu)勢，當歸芍藥散肝脾同調、濕瘀并治，可為預防RVVC復發(fā)提供多一種選擇。