大動(dòng)脈炎心臟損害中醫(yī)辨證論治闡微?

甘 可，蔡 云

(1. 江蘇省中醫(yī)院，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029； 2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023)

大動(dòng)脈炎是臨床難治病，能引起多器官的損害，有較高的致殘致死率，尤其對(duì)心臟的損害是判斷預(yù)后的重要因素，對(duì)生活質(zhì)量和死亡率有重要意義[1-3]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)特異性治療方案，臨床常用的激素、免疫抑制劑乃至靶向藥物都各有弊端。但是中醫(yī)學(xué)對(duì)于癥狀緩解、生活質(zhì)量提高自有特色和優(yōu)勢(shì)，但相關(guān)報(bào)道罕見(jiàn)。茲不堪淺陋，將中醫(yī)臨床證治總結(jié)如下。

1 脈痹侵心，是為病名

大動(dòng)脈炎心臟損害是繼發(fā)于大動(dòng)脈炎的靶器官損害疾病之一，其病名古無(wú)記載，據(jù)大動(dòng)脈炎以大動(dòng)脈及其分支的漸進(jìn)性阻塞臨床特征，如患肢間歇性運(yùn)動(dòng)乏力、單側(cè)或雙側(cè)肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱等，可歸屬于“脈痹”范疇；而繼發(fā)心臟損害，多表現(xiàn)為心悸、胸悶胸痛等，可歸屬于“脈痹、心悸、虛勞、咳喘”等諸多門類。早在《圣濟(jì)總錄·諸痹門·心痹》[4]中明確指出：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心，是為心痹。其狀脈不通，煩則心下鼓，曝上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐”?，F(xiàn)各教材一般多將此歸為“胸痹”(冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病)的描述，然而結(jié)合臨床，此論述與大動(dòng)脈炎心臟損害更為契合：始發(fā)疾病為“脈痹”，而“脈痹”延及“心”則為“心痹”。我們根據(jù)前期研究，首次提出大動(dòng)脈炎心臟損害的中醫(yī)病名為“脈痹侵心”。脈痹侵心者眾，以心臟損害為首發(fā)表現(xiàn)者亦非少數(shù)，可有短氣胸悶心痛、心悸怔忡眩暈，甚則出現(xiàn)胸痹乃至真心痛之危候，若日久失治，病情遷延，影響心功能而致心力衰竭等，治療較棘手，預(yù)后多不佳。

2 病因病機(jī)，自有樞要

中醫(yī)學(xué)對(duì)本病病因病機(jī)認(rèn)識(shí)尚不統(tǒng)一，相關(guān)報(bào)道較少。根據(jù)臨床并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，我們認(rèn)為“脈痹侵心”者，血府伏火是其宿根和首發(fā)病因，陰虧虛是其本虛之質(zhì)，因熱致瘀或者瘀熱痰飲等是繼發(fā)病理因素。

2.1 血府伏火 宿根深潛

本病外現(xiàn)標(biāo)實(shí)之癥，內(nèi)顯本虛之候。邪實(shí)皆緣本虛起，如《素問(wèn)·評(píng)熱病論篇》之“邪之所湊，其氣必虛”?！鹅`樞·口問(wèn)第二十八》[5]云：“邪之所在，皆為不足”。不足者，稟資所欠，受之先天，責(zé)之于腎：氤氳成胎之時(shí)，陽(yáng)化氣，陰成形，陰陽(yáng)偏衰，或外邪侵?jǐn)_，而致氣過(guò)化火，陰水難勝，伏于血府，血府者，血行之道也，血府伏火，熱滲血中，日久成毒，灼侵血府；是故腎陰不足為大動(dòng)脈炎(脈痹)病理基礎(chǔ)；蓋心陰不足無(wú)力制火，又心為火臟，火為陽(yáng)邪，同類相附，伏火徑聚心宮；再者心為血之主，亦為脈之宗，百脈歸心，血受伏火，直入心宮；伏火者，言其星星也[6]，滅而又起，息而不盡，內(nèi)外合邪，即可燎原；心包亦可受邪，而成痼患。

2.2 心腎陰虧 病始之本

心腎之陰虧虛不僅是導(dǎo)致血府伏火之毒灼傷心宮的直接原因，也是變生他癥的根本原因?！鹅`樞·本神第八》[7]曰:“陰虛則無(wú)氣”。心陰不足則無(wú)以化氣，血液的循行有賴心氣的推動(dòng)，若心氣不足、鼓動(dòng)無(wú)力則致胸悶虛喘，氣陰不足心神失養(yǎng)則有虛眩不已；若陰虧甚，或伏火勢(shì)盛，妄迫氣血，上涌胸肺，可致心胸憋悶喘脹；火灼心絡(luò)、邪擾心神致心悸怔忡；伏火灼血易生瘀，伏火灼津煉液為痰，痰飲淫泆，陰血不足，心失所養(yǎng)，復(fù)加氣虛無(wú)力鼓動(dòng)更令血行滯澀?！鹅`素節(jié)注類編·經(jīng)解·診脈辨臟腑病證》[8]：“心氣不足，血脈痹結(jié)，故引背而痛”。同時(shí)各種藥物如糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期使用易使血液高凝狀態(tài)，此為藥毒致瘀；血府已為伏火所傷，痰瘀也因伏火藥毒所生，痰瘀膠著，結(jié)于血道，遷延日久，壅塞不暢，心脈阻滯、血瘀氣滯則可為胸痹心痛，甚則真心痛；血不利則為水，瘀血阻滯氣脈血道，氣化不利，津液輸布受阻，停而留滯變生水濕，聚而為飲，水瘀互結(jié)，瘀熱交搏，或病邪久羈，陰陽(yáng)并損，心腎陽(yáng)微，下溢肌膚則肢腫如泥，上凌心肺則喘咳悶悸，久則心脹乃至心衰，可有昏睡譫妄、虛煩暓惑、手撒肢涼、脈微欲絕等危候。

因此，脈痹侵心、血府伏火是其宿根，病位在心腎，病性本虛標(biāo)實(shí)。本虛主要是心腎陰虧，標(biāo)實(shí)有熱毒、瘀血、氣滯、痰濁水飲，每多相兼，病機(jī)復(fù)雜。

3 施治循法，爰有殊功

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床治療本病主要以對(duì)癥支持為主，并沒(méi)有針對(duì)性的治療方案。糖皮質(zhì)激素依舊是目前主要的治療藥物，但超過(guò)半數(shù)患者難以緩解，需聯(lián)用免疫抑制劑，如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺及硫唑嘌呤等。新近的靶向藥物如TNF抑制劑仍缺乏高等級(jí)的臨床證據(jù)[9]。而中醫(yī)對(duì)本病臨床癥狀的緩解和生活質(zhì)量的提高自有特點(diǎn)。

3.1 謹(jǐn)守病機(jī)，方隨機(jī)出

本病以心腎陰虛為本，則主以四甲復(fù)脈湯，即三甲復(fù)脈湯加炮山甲(3～6 g研末沖服)，赤白芍需重用以通痹。

3.2 伏火難息，治以殊法

概而言之，諸火熱主之以清，然血府伏火需主以清解勻散，因伏火深潛血府，與痰濁瘀血螯合膠著，猶如殘灰宿火，須得撥開焰罩，不久自息[10]。宗丹波之言，而當(dāng)勻散，勻散者勻氣宣達(dá)舒散也，勻散以生川芎、生香附等，清解以生山梔、天冬，尤以炒甘草為佳。

3.3 證素辨治，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁

由于本病病機(jī)繁復(fù)，證情錯(cuò)綜，臨床除緊扣“心腎陰虛之質(zhì)”與“血府伏火之宿根”，還行證素[11-12]辨治，方可執(zhí)簡(jiǎn)馭繁、靈活進(jìn)退。本病常見(jiàn)證素及相應(yīng)治法方藥總結(jié)如下。

3.3.1 心火亢盛，可見(jiàn)心煩、失眠、面赤、口舌生瘡，或有頭痛、便秘溲黃赤澀，舌紅、絳、脈滑數(shù)，以《癥因脈治》導(dǎo)赤各半湯[13]加減清解心火，藥用黃連、炒甘草、生地、山梔、麥冬、犀角(以水牛角代)等。

3.3.2 心氣虛，見(jiàn)心慌胸悶氣短，頭昏乏力，動(dòng)則尤甚，面無(wú)華，脈細(xì)弱，常用《證治準(zhǔn)繩》加味五痹湯[14]進(jìn)退補(bǔ)益心氣，藥用人參、茯苓、當(dāng)歸、白芍、川芎、五味子、生白術(shù)、細(xì)辛、甘草。如氣虛甚以生黃芪20～30 g漸增至百克，加佛手3～6 g可免礙中之虞。

3.3.3 心脈瘀阻，可見(jiàn)心胸疼痛，面唇色暗，舌有紫氣瘀斑，可有胸悶、頭暈、乏力、汗出等，脈澀、弦，以《普濟(jì)方》桃仁蘇木湯[15]出入以活血化瘀，藥用紅花、當(dāng)歸、桃仁、蘇木、香附、赤芍、丹參等；心脈瘀而見(jiàn)虛者，尤宜竹節(jié)參量少效弱，一般皆20 g；若瘀血甚而心痛者，以龍血竭與浙貝1∶3研末服，0.6～0.9 g，每日4次；瘀熱互結(jié)者加茜草、紫草涼血散瘀。

3.3.4 水飲凌心，多為心衰急作，見(jiàn)氣喘短息難臥，肢腫尿少納差，又可見(jiàn)虛煩燥擾喜涼，脈細(xì)弦勁，以四苓散合葶藶大棗瀉肺湯泄熱行水，可加菝葜，重用茯苓、豬苓，亦可以大劑益母草合通草煎湯代水，再煮它藥，去滓濃縮，減少液體攝入量，減輕心臟負(fù)荷，或加生附子1～2 g(無(wú)需先煎)以化氣利水；其中，又要分別陰水陽(yáng)水之不同，腫晝劇夜平者為陽(yáng)水，加人參、白芍、桑白皮、橘皮；夜劇晝平者為陰水，加車前子、茯苓、生地、桑白皮、石斛、薏苡仁。病久見(jiàn)形寒肢冷、唇甲青紫、舌青紫、苔白脈沉弱，以真武湯；若四末逆冷，脈如絲線甚或無(wú)脈，可給予四逆輩；還有患者出現(xiàn)下肢色暗硬腫如石，此瘀水互結(jié)，需用地鱉蟲、蘇木、川牛膝。

3.4 藥證同參，有的放矢

用藥精準(zhǔn)是療效的保證。辨治尤需落于細(xì)微，治療方能絲絲入扣。除了上述“脈痹侵心”的基本證素之外，臨床也有其他兼夾證素及證治尤需注意，如急性加重期見(jiàn)虛火亢盛用紫珠葉、秦艽、青蒿；若熱毒壅盛可與五味消毒飲加扛板歸。至于養(yǎng)陰選用褚實(shí)子、百合、生玉竹等清滋不斂邪之品；陰虛夾濕者以忍冬葉，也可豬殃殃60～100 g，可煎湯代水，鮮品絞汁尤佳，放膽用之，清利而不傷胃；心虛動(dòng)悸總以生脈飲加磁石為主，但見(jiàn)舌黃膩徑用黃連溫膽湯；心悸而氣上沖者多加降香檀香，理氣降沖，少用桂枝或易沉香，免耗傷氣陰，還可加龍骨、牡蠣、珍珠母重鎮(zhèn)定悸；若因痰熱而胸悶悸動(dòng)常給予小陷胸湯類；化痰通絡(luò)用石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志芳透心竅。其他如現(xiàn)代藥理證實(shí)有免疫調(diào)節(jié)作用的雷公藤10 g，或穿山龍30～50 g也可酌情使用，注意藥物的毒副作用，如肝腎心臟損害等，具體參考現(xiàn)代中藥藥理毒理研究，此不贅述，盡量免受藥毒。

由于大動(dòng)脈炎的宿根為血府伏熱，最易傷津，日久成毒，復(fù)又耗氣，氣陰難復(fù)，故益氣養(yǎng)陰貫穿治療始終。益氣要防助火生熱，滋陰又要防助痰生濕。凡脈痹及心者用藥總以清滋涼潤(rùn)為主，少用溫?zé)嵝猎?，免助火傷津耗氣?dòng)風(fēng)。清滋涼潤(rùn)之品不僅可御解伏火之毒，亦可借伏火之熱性而免滋膩生濕，不同于厚膩?zhàn)烫钪?duì)，礙壅中焦，不得暢運(yùn)，亦不若極苦性寒之藥，雖可強(qiáng)壓一時(shí)之火，得一時(shí)之快，而更傷孱弱之根基，直損臟腑陽(yáng)氣，陽(yáng)氣虛損而伏火難息，錯(cuò)綜復(fù)雜，橫生他癥，皆與病無(wú)益。

臨床各證素往往相互夾雜，虛實(shí)相兼。在治療時(shí)除強(qiáng)調(diào)“急則治標(biāo)，緩則治本”，一定不忘扶正與祛邪共施，因陰為心之體，氣為心之用，即使在急性加重期也尤要顧護(hù)氣陰。

同時(shí)本病病程日久，纏綿遷延，久服中西藥物難免脾胃受累。脾胃為后天之本，氣血生化之源，胃氣一敗百藥難施；臨床一定要注意顧護(hù)脾胃，攻伐之藥中病即止。值得注意的是，脈痹侵心會(huì)出現(xiàn)惡性心律失常、心肌梗死、主動(dòng)脈夾層等危急重癥，必須重視現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的明確診斷和急診措置，如PCI、CABG等，中西互參，各取所長(zhǎng)。

4 生活調(diào)攝 尤宜重視

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的規(guī)范治療是控制疾病進(jìn)展的主要方法。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)向來(lái)注意生活方式，如食物與導(dǎo)引功法等運(yùn)動(dòng)對(duì)疾病的影響。針對(duì)本病病機(jī)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，飲食要提倡清涼淡潤(rùn)諸如萊菔、薯蕷、甘藍(lán)、紫薯、荸薺、枸杞苗葉、菊花苗葉、桑葚、藍(lán)莓、海蜇、甲魚等，而酒酪、臭惡、腥膻之蔥蒜韭薤、河海江鮮等尤非所宜。傳統(tǒng)認(rèn)為，瓜果性溫者如芒果、榴蓮、桂圓、鳳梨、菠蘿、草莓等也需謹(jǐn)慎。凡動(dòng)風(fēng)、動(dòng)血、生濕、助熱、傷津、滯氣之物皆非所宜。國(guó)外最新研究也證實(shí)，不同食物對(duì)免疫相關(guān)疾病有重要影響[16]，可有所借鑒。同時(shí)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，傳統(tǒng)功法導(dǎo)引術(shù)對(duì)于臟腑功能的調(diào)理也有裨益，不少導(dǎo)引功法都有專注于心系的部分，如八段錦中的第五式，六字訣中的“呵字訣”等都值得重視。但這些都需要進(jìn)一步的研究，以明確其效應(yīng)機(jī)制[17-18]。同時(shí)，良好的心態(tài)、規(guī)律的起居等都要注意。

綜上，本病目前臨床治療棘手，無(wú)論是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還是中醫(yī)學(xué)都有待進(jìn)一步的深入研究。中醫(yī)臨證需辨清病機(jī)，厘清證素，規(guī)范用藥，并注意平時(shí)綜合調(diào)攝，方可取得較好的療效。