“舌苔”源流考?

杜 松，劉寨華，于 崢，張華敏

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所，北京 100700)

對(duì)名詞術(shù)語(yǔ)的發(fā)展演變過(guò)程的考證，可從一個(gè)側(cè)面了解整個(gè)理論的發(fā)展軌跡。舌苔是舌診理論重要名詞術(shù)語(yǔ)之一。舌苔指舌面上的一層苔狀物。正常舌面上均有一層薄白苔，由胃氣所生。觀察其變化，可以判斷病變的性質(zhì)、病位的淺深、正邪的消長(zhǎng)、津液的存亡，是舌診的重要內(nèi)容之一。本文試針對(duì)舌診中“舌苔”一詞的源流進(jìn)行考證，以明確其發(fā)展演變及其對(duì)于舌診理論發(fā)展的影響。

1 規(guī)范名

漢文名：舌苔。英文名：Fur。注釋：舌面上的一層苔狀物，由胃氣所生。望舌苔主要包括苔質(zhì)與苔色兩個(gè)方面。

2 定名依據(jù)

2.1 “舌胎”與“舌苔”之首見(jiàn)

有關(guān)對(duì)舌苔的診察內(nèi)容，最早出現(xiàn)在張仲景的《傷寒論》中?！秱摗け嫣?yáng)病脈證并治下第七》中有“舌上白胎”[1]55的記載，當(dāng)時(shí)稱之為“舌胎。”張石頑在《傷寒緒論·卷上·辨舌》中也稱“舌胎”，并認(rèn)為是“邪氣結(jié)里，若有所懷，故謂之胎”[2]703。在“舌苔”這一名詞出現(xiàn)以前，歷代多以“舌胎”“舌上胎”“苔垢”等描述舌苔。隨著舌診理論的不斷發(fā)展，“舌苔”一詞最早出現(xiàn)在明·盧之頤的《痎瘧論疏》[3]296中。

2.2 “舌苔”的名詞術(shù)語(yǔ)演變

一是從字面意義上看，“舌苔”經(jīng)歷了從“舌胎”向“舌苔”的演變過(guò)程。張仲景首提“舌胎”，從臨證應(yīng)用的角度對(duì)《內(nèi)經(jīng)》的舌診理論內(nèi)容進(jìn)行了完善和補(bǔ)充。后世醫(yī)家多據(jù)此而將“舌胎”診察作為“舌診”的主要診法內(nèi)容之一。19世紀(jì)末之前的歷代著作中均稱“舌胎”。據(jù)考，代表性的有診法著作如《四診抉微》[4]22《脈貫》[5]296等，望診專著如《望診遵經(jīng)》[6]62等，舌診專著如《敖氏傷寒金鏡錄》[7]1《傷寒舌鑒》[8]1，其他綜合類著作及傷寒類著作如《醫(yī)學(xué)心悟》[9]61《傷寒論綱目》[10]239《傷寒緒論》[2]703等。自《溫病條辨》[11](1798)《醫(yī)門補(bǔ)要》[12]10(1883)之后，一些溫病類著作如《醫(yī)原》[13]45《溫?zé)岱暝础穂14]《中西溫?zé)岽狻穂15]80則出現(xiàn)了“舌苔”這一名詞。其中，《中西溫?zé)岽狻愤€專門對(duì)此進(jìn)行了解釋：“舌之有胎，猶地之有苔。地之苔，濕氣上泛而生；舌之胎，胃蒸脾濕上潮而生，故曰胎?！贝送馔瑫r(shí)期的《形色外診簡(jiǎn)摩》[16]80，之后的《辨舌指南》[17]1《舌診問(wèn)答》[18]1161等均用“舌苔?！薄吧嗵ァ毕颉吧嗵Α钡难葑?，說(shuō)明隨著舌診理論的發(fā)展，名詞術(shù)語(yǔ)經(jīng)歷了字面含義、概念內(nèi)涵、臨床意義等各種不同的演變過(guò)程。

二是從診“舌苔”的臨床意義上來(lái)說(shuō)，“舌苔”的術(shù)語(yǔ)演變也經(jīng)歷了舌質(zhì)舌苔雜合描述和準(zhǔn)確分別論述舌質(zhì)、舌苔的過(guò)程。如早期的舌診著作《敖氏傷寒金鏡錄》中論述里黑舌說(shuō)：“舌見(jiàn)紅色，內(nèi)有干硬黑色，形如小長(zhǎng)舌有刺者。[7]20”這里的干硬黑色，事實(shí)上指的是舌苔而不是舌色?！秱噼b》中則首次將舌苔和舌質(zhì)明確分開(kāi)論述，并且補(bǔ)充了張仲景舌診之不足：“嘗讀張仲景書(shū)。止言舌白、胎滑，并無(wú)黃、黑、刺、裂。至《金鏡錄》始集三十六圖，逮后《觀舌心法》廣至一百三十七。[8]1”至《四診抉微》仍存在舌苔舌質(zhì)混淆的現(xiàn)象，如論灰色舌，“《正義》云：灰色即黑苔之輕者也，與黑同治，兼有表者，雙解散”[4]29，事實(shí)上也指的是舌苔色而非舌色。周學(xué)海在《形色外診簡(jiǎn)摩》中對(duì)“舌苔舌質(zhì)”進(jìn)行了辨析：“前人之論舌診詳矣，而只論舌苔，不論舌質(zhì)，非不論舌質(zhì)也，混苔與質(zhì)而不分也?！盵16]80特別強(qiáng)調(diào)了二者的不同和區(qū)分的重要性。民國(guó)以后的著作中，則對(duì)舌苔、舌質(zhì)進(jìn)行了詳細(xì)的區(qū)分，代表性的著作如《增訂中國(guó)診斷學(xué)綱要》[19]18《診斷大綱》[19]92等?！对\斷大綱》中，舌診內(nèi)容包括白苔舌、黃苔舌、黑苔舌、灰苔舌、紅舌、紫舌、霉醬舌、藍(lán)色舌，其中前4種指舌苔，后4種指舌色，內(nèi)容清晰。之后的《中醫(yī)診斷學(xué)》教材將其進(jìn)一步完善豐富，診“舌苔”內(nèi)容包括“苔色”“苔質(zhì)”“舌苔真假”“染苔”等，內(nèi)容更加豐富完善。

早期的舌苔內(nèi)容非常豐富，但多與舌質(zhì)混雜在一起，需要詳細(xì)辨別。且長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)家重舌苔而輕舌質(zhì)，隨著舌診理論的不斷豐富和發(fā)展，舌質(zhì)與舌苔的不同診病意義被逐漸區(qū)分開(kāi)。傅松元的《舌胎統(tǒng)志》補(bǔ)前人之辨舌，創(chuàng)雜癥辨舌之新路，改前人以苔色分門而立舌色分門，改變了以往醫(yī)家重舌苔而輕舌色的思路，確立舌為本、苔為標(biāo)之立論，這也基本上奠定了現(xiàn)代中醫(yī)舌診理論的基礎(chǔ)?，F(xiàn)代舌診理論認(rèn)為，察舌苔主要是察其顏色、厚薄、榮枯、形態(tài)及分布，診察時(shí)需注意因食物或藥物染色造成的假象，也是這一名詞術(shù)語(yǔ)如今的準(zhǔn)確內(nèi)涵。

2.3 “舌苔”的規(guī)范用名

全國(guó)科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)審定公布的《中醫(yī)藥學(xué)名詞》[20]66以及中國(guó)中醫(yī)藥出版社的《中醫(yī)藥常用名詞術(shù)語(yǔ)辭典》[21]134和辭書(shū)類著作《中醫(yī)大辭典》[22]624，均以“舌苔”作為規(guī)范名，已廣泛應(yīng)用于中醫(yī)藥學(xué)文獻(xiàn)的標(biāo)引和檢索的《中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)主題詞表》[35]II-767，并以“舌苔”作為正式主題詞?，F(xiàn)代有代表性的教材如《中醫(yī)診斷學(xué)》[23]216等也以“舌苔”作為規(guī)范名，說(shuō)明“舌苔”這一名詞的規(guī)范名已成為共識(shí)。

3 源流考釋

舌苔，早期著作中均稱“舌胎”，是中醫(yī)舌診法的主要內(nèi)容之一?！吧嗵Α钡脑\察標(biāo)志著自《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)而逐漸發(fā)展完善的舌診理論更加貼近臨床，在臨床診療中具有重要作用。

先秦兩漢時(shí)期的舌診理論中，對(duì)于“舌苔”的診察內(nèi)容描述模糊，“舌苔”并沒(méi)有得到足夠的關(guān)注?！秲?nèi)經(jīng)》中的舌診理論，重點(diǎn)在于對(duì)于舌解剖學(xué)的認(rèn)識(shí)、舌與經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系、舌的生理功能和疾病狀態(tài)描述等，對(duì)于診斷舌苔內(nèi)容沒(méi)有明確記載。但如《素問(wèn)·刺熱篇》[25]188：“肺熱病者，先淅然厥，起毫毛，惡風(fēng)寒，舌上黃，身熱?！边@里所說(shuō)的“舌上黃”，實(shí)際上指的就是苔色黃，說(shuō)明當(dāng)時(shí)對(duì)于舌苔的診察已經(jīng)初見(jiàn)萌芽。

“舌胎”的診察內(nèi)容首見(jiàn)于張仲景的《傷寒雜病論》，其中舌診大部分內(nèi)容分散于《傷寒論》的“太陽(yáng)病”篇和“陽(yáng)明病”篇中，具體可歸納為舌質(zhì)、舌苔和舌味覺(jué)三類。其內(nèi)容較《內(nèi)經(jīng)》有明顯發(fā)展，特別是對(duì)于“舌胎”的診察內(nèi)容為張仲景首創(chuàng)?！秱摗ぬ?yáng)病》有：“臟結(jié)，舌上白胎滑者，難治。[1]55”“舌胎”后來(lái)發(fā)展為“舌苔”，再后來(lái)舌苔發(fā)展為舌上苔垢的統(tǒng)稱，成為舌診學(xué)的一個(gè)專用名詞。

隋唐時(shí)期，《中藏經(jīng)》《脈經(jīng)》等著作雖舌診內(nèi)容較之前有了一定的發(fā)展，對(duì)于舌的觀察也拓寬到觀察舌色、舌質(zhì)、舌態(tài)等多個(gè)方面，但并未涉及舌苔。葛洪所著的《肘后備急方·治傷寒時(shí)氣瘟病方第十三》有“若病人齒無(wú)色，舌上白”[26]45；巢元方的《諸病源候論》對(duì)于舌色(包括苔色)也有多種描述，如舌上白、舌上黃、舌上白黃、舌焦黑等，但其中并無(wú)“舌苔”一詞出現(xiàn)。事實(shí)上，其中有很多內(nèi)容是包括對(duì)于舌苔的診察的，如《諸病源候論·五色黃候》[27]296曰：“舌下白垢生，其人身熱發(fā)黑黃，視其唇黑眼黃，舌下脈黑者是。”《備急千金要方》中專門有《舌論》一章，但其中并沒(méi)有有關(guān)舌苔的論述，說(shuō)明這一時(shí)期雖然出現(xiàn)了一些舌苔診病的記載，但是對(duì)舌苔和舌質(zhì)的診察仍然混雜在一起，沒(méi)有明確區(qū)分，也未得到足夠的重視。

金元時(shí)期，舌苔的理論有了明顯的發(fā)展。成無(wú)己的《傷寒明理論》專列“舌上胎”一篇[24]94。其中對(duì)于舌胎的形成、在疾病過(guò)程中的變化，以及對(duì)疾病診斷的意義有明確的描述：“傷寒三四日已后，舌上有膜，白滑如苔，甚者或燥或澀，或黃或黑，是數(shù)者，熱氣淺深之謂也。邪氣在表者，舌上即無(wú)苔，及邪氣傳里，津液結(jié)搏，則舌上生苔也。寒邪初傳，未全成熱，或在半表，或在半里，或邪氣客于胸中者，皆舌上苔白而滑也。”可以算是出現(xiàn)最早的論舌苔專篇。

元代的《敖氏傷寒金鏡錄》可以稱作是舌診發(fā)展過(guò)程中承前啟后、獨(dú)創(chuàng)的第一之作，書(shū)中設(shè)有專篇論述白苔舌、黃苔舌、尖白根黑舌、白苔黑點(diǎn)舌、灰苔黑暈舌、白苔邊黃舌、黃心舌等。所涉及到的舌苔色有白、黑、焦黃、灰黑、黃白、灰等，舌苔質(zhì)有滑、潤(rùn)、燥、膩、腐、起瓣。但是在篇中，對(duì)舌苔和舌質(zhì)的顏色的描述比較模糊，如在第二十·微黃舌中，談到“舌見(jiàn)微黃色者，表證未罷?！笨此浦傅氖巧嗌ⅫS，但在介按中又提到“黃苔薄滑者，是邪初入里。表證未罷?！庇纱丝芍?，上文所指的微黃是對(duì)舌苔的描述。又如第二十一·黃心舌中，論述“舌有黃心色者。必初白苔而變黃色也?！币彩俏茨軐⑸嗌蜕嗵ι鞔_分開(kāi)論述，諸如此類的論述在篇中頗多，確實(shí)說(shuō)明當(dāng)時(shí)雖然開(kāi)辟了辨舌用藥的新方法，但是在很多理論方面還不夠完善，有待于后世的進(jìn)一步充實(shí)和補(bǔ)充。

明清時(shí)期是舌診理論成熟和發(fā)展的重要時(shí)期。這一時(shí)期，不論舌診專著或綜合醫(yī)著中的舌診專篇，都對(duì)“舌苔”進(jìn)行了詳細(xì)論述。《景岳全書(shū)·卷之七·須集·傷寒典(上)》中“舌色辨”一章：“舌為心之官，本紅而澤，凡傷寒三四日以后，舌上有苔，必自潤(rùn)而燥，自滑而澀，由白而黃，由黃而黑，甚至焦干，或生芒刺，是皆邪熱內(nèi)傳，由淺入深之證也。故凡邪氣在表，舌則無(wú)苔，及其傳里，則津液干燥而舌苔生矣?！盵28]68雖言舌色，但實(shí)際上指的是舌苔之色，其內(nèi)容宗《傷寒明理論》，對(duì)苔色、苔質(zhì)、舌苔變化的臨床意義均有涉及，并提出了根據(jù)舌苔變化來(lái)指導(dǎo)臨床用藥。《石室秘箓》中的“傷寒辨舌秘法”，主要是分辨邪熱病變?cè)谏嗵ι系姆从场o(wú)論其為輕重虛實(shí)，或挾濕，或傷津，都可從舌苔的種種變化進(jìn)行觀察?！豆P花醫(yī)鏡》中提出了舌之分部主病說(shuō)，內(nèi)容與《證治準(zhǔn)繩》相類似?！夺t(yī)原》中的“雜病舌苔辨證篇”“溫?zé)岜嫔嘈姆ā保瑥纳嘀陨Φ臋C(jī)理，以及風(fēng)寒暑濕燥火諸病變于舌苔的反映作了深入分析。

診法專著中，《四診訣微》以單篇專論述舌診，重舌胎而輕舌色，著重從舌胎的厚薄、潤(rùn)燥來(lái)判斷津液的盛衰，且按《傷寒舌鑒》以胎色分門，白胎舌、黃胎舌、黑胎舌、霉醬色苔舌、藍(lán)色舌、灰色舌、紅色舌、紫色舌，不同的是將藍(lán)色苔舌改為藍(lán)色舌，內(nèi)容也更為具體全面。但其中的灰色舌實(shí)為舌苔色而非舌質(zhì)。汪宏在《望診遵經(jīng)》中對(duì)望舌內(nèi)容的歸納可謂簡(jiǎn)明扼要，并提出了5個(gè)方面，即形容、氣色、胎垢、津液和部位，其中望舌之胎垢，包括舌胎之厚薄、顏色、舌胎之變化等，以判斷疾病的轉(zhuǎn)歸變化。

周學(xué)海所著《形色外診簡(jiǎn)摩》的舌診內(nèi)容非常豐富，其中“舌質(zhì)舌苔辨” “舌苔有根無(wú)根辨”“黑苔的分析”非常獨(dú)到，論述非常詳盡，對(duì)舌苔理論的發(fā)展有重要意義。其中對(duì)舌苔和舌色進(jìn)行了比較清晰的區(qū)分，如“至論顏色，黃苔胃經(jīng)，黑苔脾經(jīng)，紅苔膽經(jīng)，紫紅苔腎經(jīng)等。按：苔無(wú)紅色，是舌質(zhì)也。前人皆苔質(zhì)不分，今特辨之如下”。

值得一提的是，在周學(xué)海所著的《重訂診家直訣》和《形色外診簡(jiǎn)摩》中，均寫(xiě)做“舌苔”而非“舌胎”，說(shuō)明在溫病學(xué)說(shuō)發(fā)展的同時(shí)也促進(jìn)了舌診理論的發(fā)展，體現(xiàn)出了當(dāng)時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)的“舌胎”向“舌苔”一詞轉(zhuǎn)變的趨勢(shì)。如《重訂診家直訣·卷下·外診撮要》：“外診繁矣以面色、目色、舌苔三者為大綱。茲撮其有關(guān)生死要診者著于篇，欲睹其詳，有拙著《外診簡(jiǎn)摩》在”。

舌診專著中，《傷寒舌鑒》首次將舌苔和舌質(zhì)明確分開(kāi)論述。傅松元的《舌胎統(tǒng)志》，把舌分為枯白舌、淡白舌、淡紅舌、正紅舌、絳色舌，紫色舌、青色舌、黑色舌8種。書(shū)中一改前人以苔色而立舌色分門，改變了以往醫(yī)家重舌苔而輕舌色的思路，確立舌為本、苔為標(biāo)之立論，創(chuàng)立了現(xiàn)代舌診理論的基礎(chǔ)。劉恒瑞之《察舌辨證新法》，論述白、黃、黑3種舌苔及辨舌苔變換、真退、假退等，并加入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論解釋舌苔生成原理。以上著作均詳細(xì)地記載了觀舌苔診病的方法和臨床意義，對(duì)舌診理論的發(fā)展也進(jìn)行了補(bǔ)充。

溫病學(xué)說(shuō)的發(fā)展也極大地促進(jìn)了舌診理論的發(fā)展。對(duì)于舌苔理論和診察，溫病學(xué)家們提出了更多創(chuàng)建。如葉天士創(chuàng)造性地使用驗(yàn)舌的輔助方法，如“捫”“擦”“問(wèn)”等，用布拭冷薄荷水揩苔、以手捫舌等觀察舌質(zhì)的潤(rùn)燥等情況。有學(xué)者認(rèn)為，正是葉天士的“地、津”之說(shuō)，可能導(dǎo)致此后大量醫(yī)書(shū)從中“舌胎”’向“舌苔”字形之轉(zhuǎn)化。[30]早期的溫病著作中，如吳又可之“溫疫論”，仍作“舌胎”，吳鞠通的《溫病條辨》中，則寫(xiě)作“舌苔?！倍燎迥┟駠?guó)，“舌苔”之用亦逐漸代替了“舌胎”，如石壽棠之《醫(yī)原》[13]45云: “舌之有苔，猶地之有苔。地之苔，濕氣上泛而生；舌之苔，胃蒸脾濕上潮而生。”他說(shuō)：“若夫有病，則舌必見(jiàn)苔，病藏于中，苔顯于外，確鑿可憑，毫厘不爽，醫(yī)家把握首賴乎！此是不可以不辨”，說(shuō)明他對(duì)于舌苔診斷的重視。此外對(duì)舌苔的色、質(zhì)、臨證變化等均有非常詳細(xì)的論述。而且同樣以燥濕為綱，論述舌苔之象以及舌苔變化在疾病進(jìn)程中的意義。其他如《醫(yī)門補(bǔ)要》[12]10(1883)《溫?zé)岱暝础穂14](1900)《中西溫?zé)岽狻穂15]80(1921)等均作“舌苔”，標(biāo)志著“舌苔”作為標(biāo)準(zhǔn)名詞術(shù)語(yǔ)開(kāi)始被廣泛統(tǒng)一使用。

民國(guó)之后的著作中，對(duì)舌苔的論述逐漸深入，對(duì)舌苔這一名詞術(shù)語(yǔ)的使用也逐漸規(guī)范?！渡嘣\問(wèn)答》《察舌辨證新法》等，均作“舌苔。”《診斷大綱》《國(guó)醫(yī)舌診學(xué)》等亦從之?，F(xiàn)代有關(guān)著作中也均以“舌苔”作為規(guī)范名，如《中醫(yī)診斷學(xué)》[23]254《中醫(yī)藥常用名詞術(shù)語(yǔ)辭典》[21]134《中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)主題詞表》[35]II-767《中醫(yī)大辭典》[22]624《中醫(yī)藥學(xué)名詞》[20]66等。如《中醫(yī)藥常用名詞術(shù)語(yǔ)辭典》[21]134：“舌苔又名舌垢。指舌面上的一層苔狀物。由胃氣所生。望舌苔，主要觀察其顏色、津液、厚薄、形狀和分布等方面的變化，以了解病邪的性質(zhì)和深淺、胃氣及津液的存亡等。同時(shí)要注意由食物或藥物造成的染苔。”《中醫(yī)大辭典》：“舌苔，也稱舌垢。指舌面上的一層苔狀物。觀察舌苔的變化，有助于了解病邪的性質(zhì)和淺深、津液的存亡，是舌診重要內(nèi)容之一。正常舌面上均有白色薄苔，由胃氣所生。病理的舌苔，則因病邪外侵或內(nèi)有停痰食積所致。診察舌苔，主要從顏色、津液、厚薄、形狀和分布等方面的變化，并須結(jié)合舌質(zhì)來(lái)分析，同時(shí)要注意由食物或藥物染色造成的假象?！盵22]624

總之，“舌苔”作為舌診名詞之一，其名稱經(jīng)歷了由“舌胎”向“舌苔”發(fā)展的過(guò)程，其術(shù)語(yǔ)內(nèi)涵也經(jīng)歷了“苔質(zhì)”雜合描述和詳細(xì)區(qū)分“舌苔”和“舌質(zhì)”的過(guò)程，其診法內(nèi)容也從最初舌診專著中的苔色發(fā)展到現(xiàn)如今的顏色、津液、厚薄、形狀和分布等多方面，并且受到溫病學(xué)說(shuō)發(fā)展成熟的影響。名詞術(shù)語(yǔ)的演變，也體現(xiàn)了這一理論的發(fā)展完善成熟過(guò)程，也間接反映了相關(guān)醫(yī)學(xué)理論發(fā)展過(guò)程中的相互影響。