《黃帝內(nèi)經(jīng)》“女子不月”之論探析?

李玉玲，談 勇

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029)

“女子不月”首載于《內(nèi)經(jīng)》，為婦科月經(jīng)病中的常見病之一，困擾并影響著許多女性。女子不月指的是婦女發(fā)生月經(jīng)后期、閉經(jīng)的一類疾病，又名“經(jīng)閉”“血枯”“月事不來”“經(jīng)水?dāng)嘟^”等。

《內(nèi)經(jīng)》論及婦產(chǎn)科內(nèi)容的條文達(dá)30多條，其中有7條有關(guān)于“女子不月”?？梢姟芭硬辉隆睘椤秲?nèi)經(jīng)》重點(diǎn)論述之婦科疾病，具有重要的研究價值，深入探究其學(xué)術(shù)特色，繼承發(fā)展其精華具有重要意義?，F(xiàn)通過分析相關(guān)條文總結(jié)其病機(jī)及治療特色如下。

1 病因病機(jī)

1.1 腎虛為致病關(guān)鍵

《素問·上古天真論篇》曰：“女子……二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子……七七，任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也 (本文《內(nèi)經(jīng)》原文均引自北京線裝書局出版社,2009年版《內(nèi)經(jīng)》)?！北緱l所論為女子14歲左右，當(dāng)天癸至，任通脈盛，月經(jīng)才能按時來潮。天癸由腎精所化、腎氣所生，只有在腎氣發(fā)育充盛的基礎(chǔ)上, 才能使天癸盈泌，在沖任盛暢條件下，月事以時下。腎主生長發(fā)育與生殖,故腎氣的盛衰為月經(jīng)病的先決條件，亦是后世“經(jīng)水出諸腎”的來源。再如《靈樞·邪氣臟腑病形》：“腎脈……微澀為不月?！标P(guān)于“腎脈虛”，早在《脈經(jīng)·平人迎神門氣口前后脈第二》中曰：“左手尺中神門以后脈陰實(shí)者，足少陰經(jīng)也。[1]”左手尺脈沉取無力者，乃腎氣虛弱、氣血不足流走不暢之象，故腎氣不足、腎陰虧損主月事不來。綜上“女子不月”的病機(jī)以腎虛為本，腎陰虧損或腎陽不振以致天癸不至，月事不來。

1.2 氣血關(guān)系失常為直接因素

1.2.1 氣血虧虛 《素問·腹中論篇》：“有病胸脅支滿者，妨于食，病至則先聞腥臊臭，出清液，先唾血，四肢清，目眩，時時前后血，病名為何？何以得之？岐伯曰：病名血枯。 此得之年少時, 有所大脫血, 若醉入房中, 氣竭肝傷, 故月事衰少不來也?！眳莾x洛在《成方切用·內(nèi)經(jīng)方》中對本條文解釋為：“血枯者,月水?dāng)嘟^也。致此之由,其源有二：一則以少時有所大脫血,如胎產(chǎn)既多及崩淋吐衄之類皆是也。一則以醉后行房,血盛而熱,因而縱肆,則陰精盡泄,精去則氣去,故中氣竭也……而終必至于血枯，則月事衰少不來也。[2]”綜上得出，若氣血皆枯、血?？仗?、無血可下則月事衰少不來也。

1.2.2 氣滯血瘀 《素問·評熱病論篇》：“月事不來者, 胞脈閉也”《靈樞·水脹》：“石瘕生于胞中，寒氣客于子門，子門閉塞，氣不得通，惡血當(dāng)瀉不瀉……月事不以時下?！边@2條文說明“女子不月”病機(jī)除虛證外尚有實(shí)邪阻滯，若經(jīng)期產(chǎn)后余血不凈或攝生不當(dāng)，邪入胞宮，氣血失和，久致血瘀，或因素體肥胖，恣食膏粱厚味，聚濕成痰，寒凝瘀血內(nèi)結(jié)或痰濁內(nèi)阻，蘊(yùn)結(jié)胞宮，胞脈阻閉, 氣血不通，因而月事不來。

1.3 涉及心、肝、脾

1.3.1 心脾受損 《素問·陰陽別論篇》：“二陽之病發(fā)心脾, 有不得隱曲, 女子不月?！睂τ诒緱l后世諸多醫(yī)家持有不同見解，現(xiàn)就多數(shù)醫(yī)家所認(rèn)同的注解解釋此條文。王冰《重廣補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》注：“二陽,謂陽明大腸及胃之脈也。隱曲,謂隱蔽委曲之事也。夫腸胃發(fā)病,心脾受之,心受之則血不流,脾受之則味不化，血不流故女子不月。[3]”認(rèn)為陽明胃腸發(fā)病,可以影響心脾。由于心主血,脾主運(yùn)化,心脾受損,氣血化源匱乏，不能充盈血海，故女子不月。

1.3.2 心氣不通 《素問·評熱病論篇》指出：“胞脈者屬心而絡(luò)于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通， 故月事不來也?！毙臑榫髦?內(nèi)藏神明,又主血脈，心氣有推動血液在經(jīng)脈內(nèi)運(yùn)行的作用，心又通過胞脈與胞宮相通。心氣下降,胞脈通暢,子宮開放,行瀉的作用，月經(jīng)按時來潮。反之心氣閉郁, 心血不得下通，則月事不來。正如《女科經(jīng)綸》所云：“女子不月，血滯病也。原其本，則得之心氣不通，故不治其血而治其心可也。[4]” 也是國醫(yī)大師夏桂成“心-腎-子宮軸學(xué)說”及“重在調(diào)心”學(xué)術(shù)思想的理論基礎(chǔ)。

1.3.3 肝氣郁結(jié) 《靈樞·行針》曰：“多陰者多怒”，指女子易情緒激動，動怒傷肝。再如《素問·腹中論篇》所說：“若醉入房中, 氣竭肝傷, 故月事衰少不來也?！狈治鲞@兩條內(nèi)容得出，若情志不遂或醉以入房，肝腎損傷，影響肝之疏泄，肝郁氣滯，氣血不暢，阻滯沖任，陰血無以下注則成閉經(jīng)。正如《素問病機(jī)氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》所云：“婦人……天癸既行，皆從厥陰論之[5]”，亦是強(qiáng)調(diào)于女子而言厥陰之重要性。女子以肝為先天，肝主疏泄，肝主藏血，肝藏血與疏泄功能影響著胞宮的藏瀉功能，若肝之疏泄與藏血功能失常必致月經(jīng)病的發(fā)生。

1.4 自然界變化對經(jīng)水的影響

1.4.1 經(jīng)水與月之盈虧相應(yīng) 《靈樞·歲露論》曰：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也。故月滿則海水西盛，人血?dú)夥e……至其月郭空，則海水東盛，人氣血虛，其衛(wèi)氣去。”可見，人體氣血與月之盈虧相應(yīng)。然經(jīng)水為血所化，而氣血具有互根互用關(guān)系，故氣血是月經(jīng)形成的重要基礎(chǔ)，因此女子月事與月之盈虧變化亦相關(guān)。后世醫(yī)家李時珍在《本草綱目》指出：“女子陰類也，以血為主，其血上應(yīng)太陰，下應(yīng)海潮，月有盈虧，潮有朝夕，月事一月一行，與之相符。[6]”

1.4.2 經(jīng)水與季令時候 《素問·離合真邪論篇》曰：“天地溫和，則經(jīng)水安靜；天寒地凍，則經(jīng)水凝泣；天暑地?zé)?，則經(jīng)水沸溢；卒風(fēng)暴起，則經(jīng)水波涌而隴起?！北緱l說明自然界氣候變化對人體經(jīng)脈氣血的影響。再如《素問·八正神明論篇》所云：“天溫日明，則人血淖液而衛(wèi)氣浮， 故血易瀉，氣易行；天寒日陰，則人血凝泣而衛(wèi)氣沉?！狈治鲞@2條內(nèi)容得出，氣血變化與自然界氣候變化密切相關(guān)，而氣血亦為婦女月經(jīng)的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，可見風(fēng)熱寒暑對婦女月經(jīng)諸疾影響甚大。故寒冬季節(jié)、經(jīng)水凝泣之時，易發(fā)閉經(jīng)、痛經(jīng)之類疾病。

2 治療特色

2.1 記載婦產(chǎn)科史上第一首方劑

有醫(yī)家稱《內(nèi)經(jīng)》為無方之書，但如陸懋修在《內(nèi)經(jīng)運(yùn)氣病釋·司天在泉勝復(fù)補(bǔ)瀉合表》中所說:“人謂《素問》為無方之書, 余謂《素問》即有方之始。[7]”雖然《內(nèi)經(jīng)》只載有十二三個方劑，關(guān)于記載“女子不月”的方劑只有1個(四烏賊骨一藘?nèi)阃?，卻為我們今后臨床治療該病奠定了基礎(chǔ)。此方是婦產(chǎn)科史上第一首方劑，原文為《素問·腹中論篇》記載：“帝曰：治之奈何? 復(fù)以何術(shù)? 岐伯曰：以四烏鲗骨一藘?nèi)?，二物并合? 丸以雀卵, 大如小豆, 以五丸為后飯, 飲以鮑魚汁, 利腸中及傷肝也?！狈街袨踬\骨為君以補(bǔ)腎固澀；藘?nèi)?現(xiàn)用茜草)以散惡血，又能生血通經(jīng)。因血虛日久，血少則運(yùn)行欠暢，故不宜一味大補(bǔ)，應(yīng)先祛其瘀，繼養(yǎng)其正，瘀祛則新血生。正如后世醫(yī)家唐宗海《血證論·男女異同論》中云：“抑思瘀血不行，則新血斷無生理……蓋瘀血去則新血已生，新血生則瘀血自去。[8]”本方補(bǔ)腎養(yǎng)血活血的治療思路對現(xiàn)婦產(chǎn)科疾病的臨床治療具有重要的指導(dǎo)意義，開創(chuàng)了補(bǔ)腎活血法的先河。

2.2 重視天人相應(yīng)

重視天人相應(yīng)理念，強(qiáng)調(diào)四時養(yǎng)生為《內(nèi)經(jīng)》的治療特色之一。自然界有春生、夏長、 秋收、冬藏四時氣候的正常轉(zhuǎn)變，結(jié)合《素問·寶命全形論篇》的“人以天地之氣生，四時之法成”以及《素問·四氣調(diào)神大論篇》：“夫四時陰陽者，萬物之根本也”兩段條文，得出夫人者應(yīng)順應(yīng)四時之變化而攝生養(yǎng)身，即春溫以生之，夏熱以長之，秋涼以收之，冬寒以藏之。

在經(jīng)水與月之盈虧相應(yīng)理論基礎(chǔ)之上，《素問·八正神明論篇》提出：“月生無瀉，月滿無補(bǔ)……

得時而調(diào)之”的治療原則。月生無瀉是指經(jīng)后月空血?？仗摚藶槟I氣漸蓄精血得育之期，治宜益陰填精，不可妄泄，以免致虛；月滿無補(bǔ)是指婦人之經(jīng)水，期月而滿，行經(jīng)血海滿盈而溢下，沖任氣血變化急驟，治宜活血調(diào)經(jīng)，不可蠻補(bǔ)，以免實(shí)實(shí)。可見《內(nèi)經(jīng)》早已提出應(yīng)按照月經(jīng)周期之不同分而論治，本條亦為后世“調(diào)周法”的創(chuàng)立奠定了理論基礎(chǔ)。

天人相應(yīng)為《內(nèi)經(jīng)》重要的養(yǎng)生理念，在此不一一贅述，總之臨證治療該病之時應(yīng)遵循月之盈虧、時令季節(jié)的不同分而論治，月經(jīng)才能按時滿溢。

3 結(jié)語

縱觀《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)“女子不月”的條文，得出其病機(jī)以腎虛為致病關(guān)鍵，以氣血關(guān)系失常為其病變直接因素，同時涉及心、肝、脾等臟腑?！秲?nèi)經(jīng)》記載了婦產(chǎn)科史上第一首方劑，強(qiáng)調(diào)了順?biāo)臅r、適寒暑、月生無瀉、月滿無補(bǔ)的天人相應(yīng)的治療特色，其有關(guān)閉經(jīng)的詳細(xì)論述為后世醫(yī)家辨治該病奠定了理論基礎(chǔ)，具有深遠(yuǎn)的研究價值及臨床指導(dǎo)意義。