基于針刺影響心率變異性談督脈經(jīng)針刺治療胃食管反流病(GERD)?

駱政杰，周夢(mèng)圓，胡軒銘，陳朝明△

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，南京 210001)

心率變異性(HRV)作為評(píng)估自主神經(jīng)系統(tǒng)(ANS)功能的無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)，近年來(lái)已應(yīng)用于心血管、精神障礙、消化系統(tǒng)等疾病的基礎(chǔ)及臨床研究，已然發(fā)展成為科研的熱門問(wèn)題。本文主要探討督脈經(jīng)陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)針刺與胃食管反流病(GERD)患者心率變異性的關(guān)系，了解HRV評(píng)估GERD患者病情的依據(jù)及意義。

1 針刺、心率變異性及自主神經(jīng)聯(lián)系

Thayer J F等[1]認(rèn)為，植物神經(jīng)功能紊亂、交感神經(jīng)的異常興奮及副交感神經(jīng)的機(jī)能減退與諸多疾病相關(guān)，自主神經(jīng)功能失調(diào)可能是加速多種疾病發(fā)生發(fā)展或死亡的共同原因。而隨著科學(xué)技術(shù)的日益進(jìn)步，心率變異性作為評(píng)價(jià)自主神經(jīng)功能最實(shí)用的非侵入性方法，已被廣泛應(yīng)用于針刺效應(yīng)的分析當(dāng)中[2-4]。伴隨著自主神經(jīng)系統(tǒng)在不同系統(tǒng)疾病中的影響和作用，這種無(wú)創(chuàng)評(píng)估技術(shù)逐漸被重視起來(lái)。

近年來(lái)，針刺調(diào)理自主神經(jīng)功能在科研、臨床中得到廣泛運(yùn)用。Lee N R等[5]比較了在相同條件下手法針刺、激光針刺、電磁刺激心俞穴對(duì)健康者心率變異性影響，發(fā)現(xiàn)使用手動(dòng)針刺和電磁刺激能夠激活副交感神經(jīng)系統(tǒng)，然而激光刺激該穴激活了交感神經(jīng)系統(tǒng)。在心血管疾病方面，針刺調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能可能是通過(guò)調(diào)節(jié)平均心率使HF值提升、LF及LF/HF值下降等[6]。樊海龍等[7]研究發(fā)現(xiàn)，針刺可使慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的HRV升高，使整個(gè)心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)張力得到改善。羅麗平[8]認(rèn)為，針刺可使迷走神經(jīng)活躍、心率降低、心率變異性升高，并認(rèn)為心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)形式會(huì)隨針刺操作及時(shí)間段變化而變化。在精神類疾病方面，如焦慮患者的自主神經(jīng)功能異常，多與交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)功能水平失衡相關(guān)。針刺調(diào)節(jié)焦慮患者HRV亦是基于平衡交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的功能來(lái)調(diào)節(jié)心率變異性，進(jìn)而降低焦慮障礙患者的心率與管理情緒[9]。在消化系統(tǒng)方面，周呂等[10]發(fā)現(xiàn)電針胃經(jīng)穴位是通過(guò)影響膽堿能神經(jīng)和交感神經(jīng)而調(diào)節(jié)胃腸的MMC(移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng))，同時(shí)對(duì)改善胃竇、十二指腸與近端空腸的MMC收縮功能具有顯著作用。隨著針刺在各系統(tǒng)疾病中的廣泛應(yīng)用及針刺調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的研究進(jìn)展，心率變異性作為針刺效應(yīng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)越來(lái)越受到學(xué)者的重視。

2 GERD癥狀與自主神經(jīng)、心率變異性聯(lián)系

2.1 GERD癥狀與自主神經(jīng)的聯(lián)系

GERD患者存在胸悶、胸痛、灼熱、反酸的癥狀，或伴有焦慮或抑郁的食管外癥狀，主要表現(xiàn)為副交感神經(jīng)功能損害的自主神經(jīng)功能障礙[11]。目前已被證實(shí)，引起GERD胃酸反流癥狀的因素中，有滑動(dòng)型食管裂孔疝、食管下括約肌壓力低、短暫性下食管括約肌松弛、酸袋、肥胖、食管胃交界的擴(kuò)張性增加、食管廓清時(shí)間延長(zhǎng)和胃排空延遲等[12]。引起反流的原因雖然眾多，但GERD起病過(guò)程中都伴有不同程度的自主神經(jīng)功能異常。研究表明，GERD患者反流的發(fā)病機(jī)制涉及PAR2受體的激活，進(jìn)而促使IL-8的分泌及炎性細(xì)胞向組織浸潤(rùn)，細(xì)胞間隙擴(kuò)張，反流物刺激食管黏膜深層的敏感神經(jīng)而引起燒心、疼痛的感覺[13]。有學(xué)者認(rèn)為，自主神經(jīng)作為減輕中樞痛覺、調(diào)節(jié)慢性內(nèi)臟疼痛的樞紐，對(duì)減輕胃-食管疾病產(chǎn)生的疼痛和異常感覺發(fā)揮著重要作用[14-15]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，自主神經(jīng)紊亂的程度與反流癥狀呈正相關(guān)，自主神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致GERD患者食管或胃蠕動(dòng)異常，造成食管下括約肌松弛或賁門失弛緩癥，致使食管清除能力下降和胃排空延遲，這必然影響GERD患者上消化道食管處的有效收縮率及其對(duì)飲食物傳導(dǎo)速度[16-17]。因此，為減輕GERD的癥狀，就必須改善自主神經(jīng)的受累狀況，調(diào)節(jié)ANS的功能，減輕炎癥因子引起的灼熱、疼痛、胸前異常感覺等癥狀，增強(qiáng)食管體部在防御胃食管反流中的清除能力及胃的排空功能。研究發(fā)現(xiàn)，精神心理因素對(duì)GERD發(fā)病、進(jìn)展亦具有不容忽視的作用[18-20]。GERD 患者因自主神經(jīng)功能障礙產(chǎn)生的消化道外表現(xiàn)主要為記憶力減退、睡眠障礙、肢體無(wú)力等，易于使病者神經(jīng)心理上產(chǎn)生負(fù)性波動(dòng)[21]。

2.2 心率變異性可作為GERD癥狀評(píng)價(jià)指標(biāo)

目前研究發(fā)現(xiàn)，副交感神經(jīng)與交感神經(jīng)的功能紊亂是導(dǎo)致胃食管反流患者自主神經(jīng)病變的重要原因。Dobrek L等[22]通過(guò)評(píng)估GERD患者24 h心率變異性的節(jié)律變化，間接地揭示了自主神經(jīng)功能紊亂與GERD癥狀密切相關(guān)。并通過(guò)檢測(cè)20例NERD患者、20例反流性食管炎患者與20例健康對(duì)照者的食管括約肌壓力值、24 h動(dòng)態(tài)pH值、心率變異性和深呼吸試驗(yàn)，將2組患者的LF、HF值與對(duì)照組比較，發(fā)現(xiàn)副交感神經(jīng)功能障礙是導(dǎo)致GERD患者反流病理機(jī)制的主要因素[23]。Lee Y C等[24]通過(guò)測(cè)定自主活動(dòng)休息5 min后的心率變異和心率變異性相關(guān)評(píng)估指標(biāo)，包括時(shí)域參數(shù)和頻域參數(shù)，結(jié)果顯示GERD患者的自主神經(jīng)張力顯著下降。HRV的各項(xiàng)參數(shù)，可準(zhǔn)確反映GERD患者自主神經(jīng)功能水平的高低變化，以及因自主神經(jīng)功能異常產(chǎn)生的一系列癥狀，因此，HRV可作為評(píng)價(jià)GERD患者癥狀的可靠指標(biāo)。

3 督脈經(jīng)導(dǎo)氣針刺法調(diào)節(jié)GERD患者自主神經(jīng)及心率變異性

3.1 督脈經(jīng)導(dǎo)氣針刺法與自主神經(jīng)的聯(lián)系

督脈經(jīng)導(dǎo)氣針刺法是南京市中醫(yī)院針灸科近年來(lái)在臨床治療消化及精神系統(tǒng)疾病時(shí)總結(jié)出的一套針?lè)?，最初用于功能性便秘和抑郁癥的治療，在實(shí)踐過(guò)程中逐漸發(fā)現(xiàn)，許多慢性功能性消化系統(tǒng)疾病都與大腦中樞(CNS)情志、自主神經(jīng)系統(tǒng)(ANS)和腸自主神經(jīng)系統(tǒng)(ENS)的調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)[25]。從現(xiàn)代解剖學(xué)認(rèn)識(shí)[26]，分布到胃腸道的交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元胞體位于T5-L2節(jié)段脊髓灰質(zhì)側(cè)角的中間外側(cè)柱，神經(jīng)元的軸突經(jīng)前根發(fā)出，穿過(guò)白交通支到達(dá)交感干并通過(guò)椎旁節(jié)構(gòu)成內(nèi)臟大小神經(jīng)、腸系膜神經(jīng)、腰內(nèi)臟神經(jīng)等，終止于腹腔神經(jīng)節(jié)和主動(dòng)脈腎節(jié)、腸系膜上神經(jīng)節(jié)等。節(jié)前纖維在此交換神經(jīng)元，發(fā)出節(jié)后纖維構(gòu)成腹腔叢及各副叢，由叢發(fā)出分支分布到腸胃；分布到胃腸道的副交感節(jié)前纖維起自迷走神經(jīng)背核，隨迷走神經(jīng)至胃腸的壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，節(jié)后纖維分布于結(jié)腸左曲以上的胃腸壁平滑肌和腺體。因此，通過(guò)針刺督脈經(jīng)穴及其陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)調(diào)節(jié)ANS，平衡交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)的功能是治療胃腸功能紊亂性疾病最直接、有效的途徑。

《靈樞·經(jīng)脈》云：“督脈之別，名曰長(zhǎng)強(qiáng)，挾膂上項(xiàng)，散頭上，下當(dāng)肩胛左右，別走太陽(yáng)，入貫膂?！倍矫}總督諸陽(yáng)，為全身陽(yáng)氣最充盛的經(jīng)脈，而背又屬陽(yáng)，是陽(yáng)氣上下出入的重要場(chǎng)所，循行于背部的督脈貫通上下，是全身陽(yáng)氣運(yùn)行的重要通道，且督脈與膀胱經(jīng)第一第二側(cè)線共同組成背俞功能帶[27]，通過(guò)在這一區(qū)域內(nèi)針刺對(duì)周身陽(yáng)氣有良好的調(diào)節(jié)作用。從西醫(yī)解剖看來(lái)，人體各臟器都通過(guò)神經(jīng)、肌肉、血管與脊柱關(guān)聯(lián)，督脈經(jīng)穴、夾脊穴、背俞穴的分布規(guī)律與脊神經(jīng)節(jié)段性分布特征大體吻合[28]，故針刺脊柱各節(jié)段的腧穴可以調(diào)節(jié)其對(duì)應(yīng)位置臟器的ANS，這也在一定程度上揭示了督脈經(jīng)針刺與ANS的關(guān)系。

3.2 心率變異性反映督脈經(jīng)導(dǎo)氣針刺法療效的可行性

督脈經(jīng)導(dǎo)氣針刺法在我科運(yùn)用于胃食管反流病技術(shù)較為成熟[29-33]。治療時(shí)，取穴以督脈經(jīng)陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)(多分布在T5-T7，至陽(yáng)、靈臺(tái)、神道穴明顯壓痛多見)、大椎、百會(huì)。研究針刺督脈經(jīng)穴對(duì)心率變異性的調(diào)節(jié)作用已有多年。范萍[34]觀察42例原發(fā)性高血壓患者，其中觀察組21例電針治療，對(duì)照組21例單純針刺治療，比較2組治療前中后 HRV 指標(biāo)的改變，發(fā)現(xiàn)電針與針刺靈臺(tái)、神道穴均能使病人的LF、LF/HF 數(shù)值顯著下降，并使 HF 指標(biāo)有所上升，表明電針、針刺靈臺(tái)、神道穴具有降低交感神經(jīng)活性、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)均衡性的作用，但2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鄒天雨等[35]監(jiān)測(cè)33名抑郁癥志愿者針刺百會(huì)穴之后在不同時(shí)段心率變異性的數(shù)值變化，結(jié)果表明，取針之后TP、HF的指標(biāo)比針刺前、中升高，LF、LF/HF在各個(gè)時(shí)段比較無(wú)明顯變化。針刺督脈經(jīng)穴可影響心率變異性，并有效改善自主神經(jīng)失衡的狀態(tài)。因此，我們推測(cè)督脈經(jīng)導(dǎo)氣針刺法主要是通過(guò)對(duì)神經(jīng)后支的刺激，通過(guò)交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)對(duì)緊張性的調(diào)節(jié)，而調(diào)整心臟活動(dòng)進(jìn)而影響心率變異性。

4 討論

HRV的研究自有文獻(xiàn)記載至今已歷經(jīng)近40載，從最初的心血管系統(tǒng)疾病的監(jiān)測(cè)到如今多個(gè)系統(tǒng)疾病的應(yīng)用，測(cè)定HRV已成為一種應(yīng)用廣泛、簡(jiǎn)單有效、無(wú)創(chuàng)性且建立在竇房結(jié)水平上的評(píng)估方法。由于心血管和食管有十分相似的神經(jīng)支配系統(tǒng)，目前尚無(wú)評(píng)估胃腸道自主神經(jīng)功能特異的技術(shù)，故用心血管自主神經(jīng)功能評(píng)定方法替代[16]。通過(guò)測(cè)定GERD患者的時(shí)域參數(shù)及頻域參數(shù)，評(píng)估ANS功能，有效反映GERD患者ANS的活性及平衡協(xié)調(diào)狀態(tài)。同時(shí)，HRV具有局限性，HRV指標(biāo)在監(jiān)測(cè)時(shí)信號(hào)不穩(wěn)定，稍有生理、心理干預(yù)則產(chǎn)生的變異較大，因此在監(jiān)測(cè)指標(biāo)時(shí)患者務(wù)必處于靜息狀態(tài)下。其次，其監(jiān)測(cè)指標(biāo)為全身自主神經(jīng)系統(tǒng)，不能靶向監(jiān)測(cè)消化系統(tǒng)的交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)，也不能直接反映與消化系統(tǒng)相關(guān)的自主神經(jīng)功能，故HRV監(jiān)測(cè)GERD患者自主神經(jīng)功能時(shí)不具有特異性。

督脈經(jīng)導(dǎo)氣針刺法通過(guò)檢查GERD患者督脈背段，尤其在神道、靈臺(tái)及至陽(yáng)穴處，常有壓痛明顯的陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，并發(fā)現(xiàn)針刺督脈背部陽(yáng)性壓痛點(diǎn)治療GERD有明顯的臨床療效。中醫(yī)認(rèn)為，督脈為“陽(yáng)脈之?！盵36]，總司諸陽(yáng)，與全身各臟腑組織密切相關(guān)。高璐佼等[37]認(rèn)為，T3-T9段聯(lián)系胸腹腔內(nèi)心、肺、脾胃臟腑，針刺這段區(qū)域可激發(fā)督脈經(jīng)氣、舒經(jīng)通絡(luò)、通調(diào)氣血、平衡陰陽(yáng)，可有效治療精神心理、呼吸、消化及循環(huán)系統(tǒng)的病證，從整體觀念出發(fā)綜合治療GERD。

督脈經(jīng)導(dǎo)氣針刺法，是近年來(lái)通過(guò)臨床實(shí)踐及實(shí)驗(yàn)證實(shí)，治療GERD行之有效的操作方法。但目前研究督脈經(jīng)穴與心率變異性相關(guān)性的文獻(xiàn)較少，后期我們可加強(qiáng)這方面的研究。一是觀察督脈經(jīng)陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)對(duì)GERD患者心率變異性的具體影響，二是觀察督脈經(jīng)陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)針刺對(duì)比西藥調(diào)節(jié)GERD患者心率變異性的差異性，三是研究督脈經(jīng)陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)與常規(guī)經(jīng)穴對(duì)GERD患者心率變異性的影響，四是點(diǎn)穴、針刺、埋線、艾灸等不同刺激方法對(duì)GERD患者心率變異性影響的差異性，五是研究督脈經(jīng)陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)調(diào)節(jié)GERD患者心率變異性的生物學(xué)機(jī)制。通過(guò)以上研究后可以明確督脈經(jīng)導(dǎo)氣針刺法影響GERD患者自主神經(jīng)系統(tǒng)的生物學(xué)效應(yīng)，為臨床治療GERD提供新的理論依據(jù)。