從古代醫(yī)籍與名醫(yī)醫(yī)案處方管窺膏方的歷史變遷?

江 巖，朱抗美，龔 鵬Δ 姜水印

(1.上海體育學(xué)院運(yùn)動(dòng)科學(xué)學(xué)院，上海 200083；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海市中醫(yī)藥研究院特色診療技術(shù)研究所，上海 201203)

膏方主要指流行于江南地區(qū)特別是上海地區(qū)的膏滋方藥。與早期的膏劑不同，膏滋方是內(nèi)服的，以補(bǔ)益見長。從概念上講，膏滋方是膏劑的一種，在制作方式上也深受早期膏劑制作方式的影響。然而自明清以來，膏滋方逐漸走上了一條獨(dú)立發(fā)展的道路，與傳統(tǒng)的膏劑在理法方藥等方面都顯示出不一樣的旨趣，而且隨著時(shí)代的演變，膏滋處方自身也在不斷發(fā)生變化。

1 膏方在逐漸變大

最初的膏方藥量并不太大。明末膏滋方逐漸興起，如洪基撰輯于1638年(崇禎十一年)的《攝生總要》收錄膏方8種[1]，其中“龜鹿二仙膏”由鹿角、龜板、枸杞子、人參4味藥組成，瓊玉膏由生地、茯苓、人參組成，白蜜收膏，二冬膏、杞圓膏等藥味數(shù)量也很少，比較多的如十珍膏、參術(shù)膏藥味較多，也不超過10味。尤其值得注意的是，這些膏方里都沒有用到后世普遍應(yīng)用的收膏細(xì)料，大部分是用普通中藥直接熬膏，未見動(dòng)物膠類物質(zhì)。龔?fù)①t在《壽世保元》[2]中也記載了好幾張膏方，白術(shù)膏、茯苓膏、地黃膏等更加簡單，只有1味到2味藥也沒有輔料的添加。張景岳在《景岳全書》[3]中記載的“2儀膏”由人參、大熟地2味藥組成，用白蜜收膏?？梢娒髂r(shí)期，尚處于膏方發(fā)展的初期，組方簡單，工藝較為粗糙。清早中期是膏方發(fā)展的重要階段，江南一帶對(duì)膏方的使用已比較普遍，當(dāng)時(shí)膏方用藥量沒有這么大，如葉天士《臨證指南醫(yī)案》中所涉及的膏方從2味藥到10余味藥不等，細(xì)料等少用。偶爾也有大處方的情況，張文勇內(nèi)科膏方[4]藥味明顯增加，2張方子所包含的藥物合輔料加在一起，每張都接近30種。到清末，膏方的大處方現(xiàn)象已經(jīng)隨處可見，如張聿青《膏方》[5]專輯中，膏方用藥往往已達(dá)二三十味，而且這時(shí)收膏變得相當(dāng)講究，大量的膠類物質(zhì)開始廣泛使用，使得膏方更顯龐大。

2 熬膏、收膏用輔料更趨多樣，從清膏、蜜膏為主轉(zhuǎn)向葷膏為主

最早的膏劑常常用到豬脂、植物油等，但膏方并沒有沿襲這一傳統(tǒng)，最早的膏方幾乎不用收膏輔料，主要是通過長時(shí)間的煎熬直接收膏，即使添加也是使用比較容易獲取的天然未加工材料如白蜜，而之后熬膏的材料逐漸增多。最初多用一些新鮮的蔬果汁液熬膏，有梨汁、茅根汁、萊菔汁、藕汁、甘蔗汁、鮮竹瀝、地栗汁、姜汁等，其中似乎又以梨汁的應(yīng)用最為普遍。如《臨證指南醫(yī)案》[6]中風(fēng)篇記載的一料膏方中就用到甜梨汁(一斤)、蘆根汁(流水者可用八兩)、青蔗漿(一斤)、鮮竹瀝(八兩)，而在該方中一般中藥的種類也僅有5種；又如《沈氏醫(yī)案》[7]中的駿老案用到梨汁、茅根汁，沈益友夫人案用到梨汁、萊菔汁，林兄案用到梨汁、藕汁、茅根汁，這些果蔬均有一定的江南特色。到清晚期之后，用新鮮的蔬果汁液熬膏的情況逐漸減少，一些動(dòng)物來源的材料逐漸增多，如鹿角、龜板、鱉甲等，同時(shí)那些比較容易出膏的植物藥也受到青睞。收膏的材料也不再僅僅是白蜜，阿膠逐漸成為收膏的最主要用材。另外，米粉、藕粉、柿霜、飴糖、冰糖、黃明膠、紫河車膠等在收膏的時(shí)候也有不少應(yīng)用。而今天，收膏的材料除了之前提到的以外，又有專門針對(duì)糖尿病人的木糖醇等新產(chǎn)品加入。

3 膏方理論逐漸走向成熟

在膏方的發(fā)展早期，其理論是缺失的，主要遵循的是膏劑理論。明末江南一帶的醫(yī)家受到孫思邈以臟補(bǔ)臟理論以及張仲景所創(chuàng)當(dāng)歸羊肉湯、阿膠黃連湯等經(jīng)方的啟發(fā)，從補(bǔ)益理論出發(fā)創(chuàng)造了“血肉有情之品”[8]的概念：“降人一等,禽與獸也；降禽獸一等，木也,降木一等，草也；降草一等,金石也”，因?yàn)閯?dòng)物來源藥材和人體組織器官存在某種相似性，所以人們直觀地認(rèn)為這類物質(zhì)的補(bǔ)益效果較好，阿膠、鹿角、鹿茸、鹿膠、羊肉、河車、龜板、人乳、牛羊豬脊髓等被廣泛應(yīng)用于醫(yī)生的處方中。葉天士指出[9]：“草木藥餌,總屬無情,不能治精血之憊?！边@一類物質(zhì)膠類含量比較高，人體所需的蛋白、脂肪、微量元素等均較豐富，補(bǔ)益效果明顯。膏方的發(fā)展初期，季節(jié)特點(diǎn)并不顯著，我們考察明末清初的醫(yī)案，膏方在四季均有應(yīng)用，如何嗣宗為蔣太太開的膏方[10](1716年)，服用時(shí)間從3月初至9月中；《竹亭醫(yī)案》中嘉興鄭惕庵乃室一案中[11]，黨參膏為6月所開，膏滋方為9月初一所定；《沈氏醫(yī)案》里的膏方醫(yī)案也沒有固定季節(jié)，那時(shí)開膏方主要依據(jù)的是疾病階段，即病后康復(fù)和療效鞏固可以用膏方。膏方作為冬令進(jìn)補(bǔ)的專屬應(yīng)該是在清末，清中期的醫(yī)案中能找到一些源頭。如《環(huán)溪草堂醫(yī)案》中有[12]：“冬者春之基，冬不斂藏，則無以為春生之助……今擬煎膏二方，煎則安神定志，膏則專培精血，以俟春回寒谷，尚當(dāng)拜賀崇禧?！钡谴似诟喾胶投镜膾煦^并不穩(wěn)妥，只是顯示出冬季開膏方或更合理。而在清末，冬季進(jìn)補(bǔ)膏方的理論被明確提出，在《慎五堂治驗(yàn)錄》陸頌臣案里記載[13]：“此膏方是入冬之調(diào)理方也，因并記之。”《劍慧草堂醫(yī)案》成書年代推測為清朝后期，原書現(xiàn)存上海中醫(yī)藥大學(xué)圖書館，據(jù)傳作者是潘文清，生平未詳，筆者推測應(yīng)是上海周邊人士。書中專設(shè)膏方一章，與以病種為名的其他章節(jié)并列，凸顯了膏方的地位。膏方一章開篇[14]即是 “氣血雙調(diào)，兼補(bǔ)厥陰之氣，以隸肝腎，作冬藏滋補(bǔ)”；第二個(gè)方子“平補(bǔ)氣血，以固肝腎，滌痰利氣，通補(bǔ)陽明，際斯冬藏，以備滋補(bǔ)”。冬令補(bǔ)膏的概念十分搶眼。到了民國，冬令膏方已經(jīng)被普遍接受，如陳存仁的《膏方淺識(shí)》一書里就直接用[15]“冬令進(jìn)補(bǔ)，膏滋最宜，名醫(yī)處方，面面顧到”這樣的句子做廣告語。

4 膏方的適應(yīng)癥從單一到多元

膏劑最初多用于外科疾病，而膏方主要針對(duì)內(nèi)科疾病。膏方剛開始主要針對(duì)內(nèi)科疾病中的虛損，當(dāng)然虛損項(xiàng)目下又分多種情況，如咳喘、血虛、痿、脾虛以及男子的遺精、早泄，女子的產(chǎn)育頻多、血崩、不育等，可參見《張氏醫(yī)通·虛損門》《審視瑤函·運(yùn)氣原證·目昏》《類證治裁·喘脈案》《續(xù)名醫(yī)類案·燥》等。而到民國，膏方已經(jīng)廣泛用于中風(fēng)、不寐、咳嗽、風(fēng)痹等疾病。而到今天，膏方的應(yīng)用面更廣，在中醫(yī)內(nèi)科各分支學(xué)科都有應(yīng)用，甚或骨傷、中醫(yī)外科也采用膏方進(jìn)行調(diào)治。

5 膏方的運(yùn)用節(jié)點(diǎn)更趨固定

膏方的運(yùn)用時(shí)間點(diǎn)上起初不太講究，常與煎方、丸方混用，可以出現(xiàn)在疾病的各個(gè)階段。如《青霞醫(yī)案》[16]中沈登階將膏方用于對(duì)乳巖、惡核的治療，在婦人中風(fēng)案中出現(xiàn)了膏方和湯方同時(shí)服用的場景，在《沈氏醫(yī)案》中，膏方總體數(shù)量不如煎方、丸方，但經(jīng)?？梢娂宸?、丸方并列交叉混用?！恶T氏錦囊秘錄》里還發(fā)展了膏丸方。而到清末時(shí)間節(jié)點(diǎn)趨于固定，如《慎五堂治驗(yàn)錄》記載的醫(yī)案中[17]，醫(yī)家反對(duì)濫用膏方：“滋補(bǔ)膏方，古人譬墻中安柱，斯言妄也。無病服藥，昔賢早已辟之。有病而湯劑不能見功，或歷久沉痼，病后原虛，氣血微弱又不得不煎膏子藥，以漸和之?！备喾降氖褂猛欠旁跍街委熤蠡蛘呷?，主要用于病后的康復(fù)、改善虛弱體質(zhì)和防止復(fù)發(fā)等方面，如104號(hào)張啟室案，127號(hào)王壽天室案，157號(hào)童生南案等，故不能濫用。病程階段又多講究，那么是否以創(chuàng)造條件進(jìn)行使用呢？后世出現(xiàn)了開路方的說法，當(dāng)代的中醫(yī)也甚喜用“開路方”。最早講到“開路”一詞的醫(yī)籍文獻(xiàn)當(dāng)屬孫思邈的《眼科秘訣·開明湯》[18]：“皆用十大將軍沖翳散，此真人立名曰先鋒開路散?！钡堆劭泼卦E》里的先鋒開路散和膏方無關(guān)，有一定的道教色彩。開膏方之前用開路方開路的思路之發(fā)端，筆者所見最接近的早期文獻(xiàn)當(dāng)屬張聿青治療產(chǎn)育頻多一案提到的“開手”[19]：“吳(右)，產(chǎn)育頻多，木失涵養(yǎng)，風(fēng)木上干胃土，中州不舒。胃納因而日少，甚則涎沫上涌，有似濕從上泛之象。非濕也，正與厥陰篇中肝病吐涎沫之文相合。時(shí)輒不寐，所謂胃不和則臥不安也。然陽明之氣不衰，風(fēng)木雖從上干，胃氣自能抵御，何至土為木乘乎。陽明以通為用，則是通補(bǔ)陽明，平肝和胃，為開手第一層要義。宜先用通補(bǔ)煎劑以治肝胃，俟胸寬納谷漸增，再以膏劑養(yǎng)肝之體。煎方并附?！遍_路方的意義就在于先予治療，解決一些問題，防止閉門留寇，而后可疏通氣血經(jīng)絡(luò)，利于后續(xù)的吸收，如果不用開路方，原本存在的一些痰瘀互結(jié)、氣血壅積、飲停水、濕痰內(nèi)阻等情況，在服用偏于滋膩與滋補(bǔ)的膏方以后，病情可能非但不能緩解反而加重。

6 膏方的脈案越來越華美

最早的膏方脈案和一般的脈案沒有太大差別，如張景岳《婦人規(guī)古方·婦人》記載[20]：“一方：凡產(chǎn)時(shí)倉卒未合，只用生益母草搗汁，入蜜少許服之，其效甚大。一益母膏方：依前采取搗爛，以布濾取濃汁，用砂鍋文武火熬成膏，如黑砂糖色為度，入瓷罐收貯，每服二三匙，酒、便調(diào)下，或于治血湯藥中加一匙服之，尤妙?！背鯐r(shí)的醫(yī)案膏方常常不單獨(dú)列舉，膏方的治療和其他的治療方法混在一起，或者出現(xiàn)在治療過程中的某一階段，并不顯眼，在文學(xué)藝術(shù)方面也不太講究。

近代以來，膏方在治療、康復(fù)調(diào)理中的地位日漸突出，逐漸向高端化邁進(jìn)，與此相適應(yīng)，膏方醫(yī)案越來越華美，文辭、醫(yī)理、書藝、印章等給人以美的享受，特別是現(xiàn)代設(shè)計(jì)興起以后，膏方處方的裝幀更加講究。正因?yàn)槿绱?，膏方處方也成為許多人的收藏對(duì)象，上乘的佳作流傳于世甚多。如蘇州名醫(yī)顧定云為張義良夫人所開的一張膏方[21]：“夫人生者氣血為本，而氣屬衛(wèi)，血屬營，產(chǎn)育過多，舌苔抽心□，脈細(xì)軟，營衛(wèi)之虧耗不問可知，衛(wèi)虧則失于外護(hù)，營虧則失于內(nèi)守，邪乘而首犯太陰，咳嗽鼻塞時(shí)流清涕，繼則不醫(yī)，久咳傷肺之衛(wèi)，損傷變?yōu)榭妊匕Y，目今之計(jì)，急則治標(biāo)，緩則治本，拙意輾轉(zhuǎn)維思標(biāo)本兼顧，為第一上策也，際此冬令一陽上升之時(shí)，煎膠常服，緩緩圖維?！比绯涕T雪給劉大兄的膏方[22]：“近恙胃脘痛，泛惡嘔酸，得食則減，饑則逾甚。此中虛木橫，木來毋土之癥，外兼之嗜酒生酒，胃中痰濁不化，運(yùn)化失常，勞倦再傷，其中飲食又失其節(jié)，則胃病成矣。連續(xù)調(diào)治，用建中湯與烏梅湯合法，緩中抑木，苦辛泄化，痛脹已舒，飲食起居亦如常度。猶恐根株未除，際茲冬令，正宜調(diào)補(bǔ)之時(shí)，再仿東垣法作膏滋以圖補(bǔ)之，仍復(fù)入前法以杜根株。唯平時(shí)于飲食必須調(diào)節(jié)有時(shí)，勿令過饑過飽，又酒筵少飲為妙。胃病最易犯而最難痊，不可不杜微防漸也。徙薪之謀，幸毋河漢。清炙黃芪六兩，云茯苓四兩，炙烏梅八錢，淮小麥六兩，炒潞黨參四兩，炙遠(yuǎn)志一兩，開口花椒炒去汗及閉目八錢，采云曲二兩”云云。

上述處方理法方藥環(huán)環(huán)相扣，如印章書法，相映成趣，對(duì)仗用典，工整巧妙。類似這樣的膏方處方十分普遍，長三角地區(qū)的中醫(yī)名家很多都擁有這樣的妙手。今天翻閱名老中醫(yī)的處方集時(shí)，常?？梢灶I(lǐng)略到膏方處方的獨(dú)特風(fēng)采，如國醫(yī)大師顏德馨所著大部頭的《顏德馨膏方真跡》[23]，就讓人眼前一亮。脈案越來越華美，說明膏方的文化意味越來越濃。膏方脈案的水平，也往往代表了一名中醫(yī)師的中醫(yī)修為。

膏方從一個(gè)小眾產(chǎn)品到如今的明星高端保健品，與歷代中醫(yī)名家的努力分不開，也與其自身厚重的中醫(yī)文化底蘊(yùn)有關(guān)，當(dāng)然也跟它生發(fā)的土壤——江南地區(qū)的歷史地理經(jīng)濟(jì)因素息息相關(guān)[24]。膏方的演進(jìn)史是中醫(yī)不斷求真、求善、求美的追索史，也是科學(xué)、人文內(nèi)涵不斷充實(shí)的歷史。今天，中醫(yī)師診療活動(dòng)受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式影響，有日益流水線化、簡單化的趨勢(shì)，而膏方卻反其道而行之日漸繁復(fù)，處處體現(xiàn)中醫(yī)之美、人文之美。膏方不再是一種簡單的藥物劑型，逐漸成為人們心目中的一種保健康復(fù)圖騰。