《傷寒論》“家”病理體質(zhì)與當(dāng)代體質(zhì)學(xué)說之比較?

卞 鏑

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽 110847)

當(dāng)代體質(zhì)說和《傷寒論》“家”病理體質(zhì)均與《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)的體質(zhì)理論相關(guān)。當(dāng)代體質(zhì)說是在《內(nèi)經(jīng)》體質(zhì)理論的基礎(chǔ)上結(jié)合當(dāng)代人的身體特點(diǎn)而構(gòu)建的，其形成既決定于先天稟賦(包括遺傳因素)，又與后天調(diào)養(yǎng)失當(dāng)有關(guān)，對養(yǎng)生借鑒意義較大。而《傷寒論》“家”相關(guān)的病理體質(zhì)是張仲景在長期臨床實(shí)踐中不斷摸索總結(jié)而逐漸形成的，由于其形成是以宿疾為依據(jù)，因此具有顯著的個(gè)體差異性和較強(qiáng)的臨床實(shí)用價(jià)值。

1 《內(nèi)經(jīng)》體質(zhì)概況

“體質(zhì)”一詞雖始于清代，但早在《內(nèi)經(jīng)》中就有豐富的與體質(zhì)相關(guān)的內(nèi)容記載。如在《內(nèi)經(jīng)》中提到：“是人者，素腎氣盛”“此人者質(zhì)壯”(《素問·逆調(diào)論篇》《素問·厥論篇》)。其中出現(xiàn)的“素”“質(zhì)”的含義均與體質(zhì)相關(guān)，是體質(zhì)學(xué)說的萌芽。中醫(yī)稱健康人為平人，用平和質(zhì)來表示人體陰陽相對平衡的正常狀態(tài)亦始于《內(nèi)經(jīng)》，在《素問·至真要大論篇》中提到：“陰陽勻平，以充其形，九候若一，命曰平人?！?/p>

1.1 《內(nèi)經(jīng)》體質(zhì)劃分

《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于體質(zhì)劃分的描述內(nèi)容很多，《靈樞·通天》等根據(jù)人體陰氣與陽氣的多寡和盛衰不同，將人分為太陰、少陰、太陽、少陽、陰陽和平5種體質(zhì)類型。在《靈樞·逆順肥瘦》《靈樞·衛(wèi)氣失常》《靈樞·壽夭剛?cè)帷芬约啊鹅`樞·論勇》等多篇中分別依據(jù)人的生理形態(tài)和功能特征將人劃分為肥人、瘦人、壯人，并進(jìn)一步將肥人劃分為膏人、脂人、肉人。同時(shí)根據(jù)人的心理和行為特征分別將人分成“剛、柔”和“勇、怯”等體質(zhì)類型。《素問·血?dú)庑沃酒穼Ⅲw質(zhì)又分為5種形志特征，即形樂志樂、形苦志樂、形苦志苦、形樂志苦、形數(shù)驚恐5種體質(zhì)類型。此外，《靈樞·本臟》根據(jù)內(nèi)臟的解剖形態(tài)、位置、堅(jiān)脆等進(jìn)行了較為詳細(xì)的分類。

1.2 《內(nèi)經(jīng)》體質(zhì)易感性

《內(nèi)經(jīng)》中同時(shí)也記載了不同體質(zhì)由于受先后天的影響，對某些致病因素具有較強(qiáng)的易感性。如《靈樞·五變》中提到由于人的皮膚腠理肌肉五臟的強(qiáng)弱不同，而易患“風(fēng)厥”“癉病”“痹病”“積聚”等?！端貑枴わL(fēng)論篇》記載，由于人之虛實(shí)不同，同樣是風(fēng)邪傷人，“或?yàn)楹疅?，或?yàn)闊嶂?，或?yàn)楹?，或?yàn)榘O風(fēng)，或?yàn)槠?，或?yàn)轱L(fēng)也，其病各異，其名不同”。此外，肥人與瘦人同時(shí)感受風(fēng)邪，若風(fēng)入陽明，肥胖之人就可表現(xiàn)為“熱中”“目黃”，消瘦之人則表現(xiàn)為“寒中而泣出”等。這些描述對后世中醫(yī)臨床根據(jù)病人體質(zhì)易感性作出準(zhǔn)確辨證以及處方用藥借鑒意義較大。

2 當(dāng)代體質(zhì)說

當(dāng)代體質(zhì)劃分最具代表性的是王琦教授根據(jù)陰陽、氣血、津液的偏頗失衡為命名依據(jù)提出的9種體質(zhì)說，除了平和質(zhì)，其余8種偏頗體質(zhì)包括氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、特稟質(zhì)(中醫(yī)體質(zhì)學(xué), 2005:79)。一般認(rèn)為這種體質(zhì)分類既能反映人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血陰陽的差異性和特殊性，又能說明各種體質(zhì)所具有的相對穩(wěn)定性，而且這些偏頗體質(zhì)可以通過不斷地調(diào)節(jié)改善，在一定范圍內(nèi)趨于動(dòng)態(tài)的陰陽平衡，這為根據(jù)體質(zhì)學(xué)說進(jìn)行養(yǎng)生保健預(yù)防疾病提供了理論依據(jù)，具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

由于體質(zhì)是受先后天因素影響而逐漸形成的，尤其是個(gè)體的先天稟賦不同、性別年齡差異、地域生活環(huán)境及飲食習(xí)慣不同等，決定了個(gè)體體質(zhì)具有千差萬別的復(fù)雜性，尤其是單一體質(zhì)的人非常少，每個(gè)個(gè)體多為虛實(shí)夾雜的綜合體質(zhì)。如氣虛兼夾痰濕，陽虛兼夾痰濕、血瘀，陰虛兼夾濕熱，氣陽兩虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛、氣郁兼夾血瘀、痰濕、氣虛，氣虛兼夾特稟體質(zhì)等均可同時(shí)出現(xiàn)，形成較為復(fù)雜的綜合體質(zhì)。由于這種復(fù)雜體質(zhì)仍處于亞健康狀態(tài)，針對其建立養(yǎng)生方案還是切實(shí)可行的，但是對于這種復(fù)雜體質(zhì)未來易感疾病的判斷還具有非常大的不確定性，較難建立兼夾體質(zhì)與某些疾病的直接對應(yīng)關(guān)系，因此當(dāng)代體質(zhì)學(xué)說對中醫(yī)臨床疾病的診斷、辨證和治療的指導(dǎo)意義不大，臨床應(yīng)用性、實(shí)踐性有待于進(jìn)一步的研究和完善。

3 《傷寒雜病論》的生理病理體質(zhì)

3.1 《傷寒雜病論》的生理體質(zhì)

張仲景有關(guān)陰陽相對平衡的平和質(zhì)記載出現(xiàn)于《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》：“五臟元真通暢，人即安和”，強(qiáng)調(diào)體質(zhì)平和，臟腑機(jī)能協(xié)調(diào)，抗病能力正常，是防御疾病的保證。即使患病，由于機(jī)體體質(zhì)平和自我修復(fù)能力強(qiáng)，可使“津液和”“胃氣和”“陽氣回”，易于陰陽自和而“自愈”“欲愈”“欲解”“自解”等。正如《傷寒論》58條提到的：“凡病，若發(fā)汗，若吐若下……陰陽自和者，必自愈”，說明平素體質(zhì)平和對于防病愈病是非常重要的。

而《傷寒論》中有關(guān)體質(zhì)劃分最公認(rèn)的觀點(diǎn)是首辨陰陽。如第7條：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也。”此處“陰”和“陽”在某種意義上是張仲景將體質(zhì)籠統(tǒng)地概括為陰和陽兩大類的依據(jù)[1]?？虑僬f：“治病必求于本，本者，其人平日稟氣之虛實(shí)(傷寒來蘇集，1998:13)?！比缤瑸閭绻龤獬鋵?shí)則病發(fā)于陽，即多患表實(shí)熱證的三陽病，治法多為或汗或下，以祛邪為主；相反若正氣已衰則病發(fā)于陰，即多患里虛寒證的三陰病，治法多偏溫補(bǔ)、以扶正為主[2]。同時(shí)由于體質(zhì)偏陰偏陽不同，可導(dǎo)致機(jī)體對寒熱的耐受性不同，即陽熱偏盛或陰虛者其耐寒性高，而易感受熱邪，多表現(xiàn)為熱證；陰寒偏盛或陽衰者其耐熱性較高，而感受寒邪卻易發(fā)病，但究竟是發(fā)寒證或從寒化熱的熱證，或寒熱錯(cuò)雜證等，又因人而異，不可一概而論。

張仲景在《傷寒論》中除了有傷寒“發(fā)于陽”和“發(fā)于陰”的描述，還在《金匱要略》中提到與體質(zhì)相關(guān)的“平人”“盛人”“瘦人”“素盛今瘦”等。如《金匱要略·血痹虛勞病脈證治》中所謂的男子“平人”，其具有脈大極虛或脈虛弱細(xì)微而盜汗的虛勞之象[3]，因此此處平人并非指健康人；此外還有對外盛內(nèi)虛的“尊榮人”“盛人”的描述，“尊榮人”因其“骨弱而肌膚盛”易發(fā)血痹，“盛人”由于外盛而內(nèi)虛亦易患?xì)v節(jié)，而 “素盛今瘦”之人與痰飲病發(fā)病關(guān)系密切；“瘦人”多陰陽氣血諸不足，在《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》和《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中分別提到“瘦人”若發(fā)“繞臍痛，必為風(fēng)冷”。若“臍下有悸，吐涎沫而癲眩”，多為水病。針對性別與易感疾病的關(guān)系，張仲景在《金匱要略》中明確提到“男子”“女子”， 由于“男子”性別體質(zhì)的特殊性決定了對虛勞和消渴病的易感性。而在《金匱要略》婦人病三篇以及《傷寒論》中提到“婦人熱入血室證，發(fā)生經(jīng)帶胎產(chǎn)雜病”，均與女子性別及特殊生理階段的不同體質(zhì)狀況有關(guān)。張仲景從病發(fā)陰陽、性別男女、體型胖瘦等方面判斷人的生理體質(zhì)與易感疾病的關(guān)系，此種生理體質(zhì)的分類對辨證和治療具有較為籠統(tǒng)的指導(dǎo)性。

3.2 《傷寒雜病論》中宿疾所致“家”病理體質(zhì)

《傷寒論》中除了上述關(guān)于平素體質(zhì)的描述，對“家”病理體質(zhì)的記載更多?！凹摇弊值谋玖x，段玉裁注：“家，居也”(說文解字注，1981:337)，主要是指住所。但在《傷寒論》中多處提到的“家”，其義是素有痼疾病理體質(zhì)的體現(xiàn)。正如陳亦人所言：“凡稱為家，總不是一時(shí)之病”(《傷寒論》譯釋，2010:461)，是指平素患有某種疾病，日久形成了與之相關(guān)、較難改變的，對某些疾病具有特殊敏感性以及決定了相應(yīng)轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的病理體質(zhì)，對臨床疾病的診斷和治療具有重要的預(yù)見性和指導(dǎo)作用。如《傷寒論》中有“瘡家”“衄家”“淋家”“亡血家”“風(fēng)家”“冒家”“汗家”“嘔家”“失精家”“濕家”“咳家”“飲家”“中寒家”“喘家”等。除了“家”，還有“舊微溏”“本有宿食”“病脅下素有痞”“必有蓄血”“本有久瘀血”等說法，其中的“素有”“本有”“久”“舊”等是宿疾所致病“家”平素體質(zhì)的另一種說法?！凹摇钡牟±眢w質(zhì)說明，由于宿疾導(dǎo)致機(jī)體長期功能失調(diào)，進(jìn)而產(chǎn)生痰、飲、食、水、蓄血等有形實(shí)邪病理產(chǎn)物，并長期蓄積于體內(nèi)，形成以水氣、痰、飲、宿食、蓄血、痞塊等病理產(chǎn)物為主的虛實(shí)夾雜病理體質(zhì)[4-5]。

《傷寒論》中的“家”病理體質(zhì)與臨床疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后轉(zhuǎn)歸緊密結(jié)合?！凹摇辈±眢w質(zhì)的形成源于宿疾的不同，宿疾一方面決定了“家”病理體質(zhì)的形成類型及嚴(yán)重程度，另一方面決定了未來疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。如瘡家、衄家、淋家、亡血家等，雖然反復(fù)發(fā)作必將導(dǎo)致津血暗耗營血虧虛的共性病理體質(zhì)。但由于瘡家、衄家、淋家、亡血家等發(fā)病機(jī)理和臨床表現(xiàn)不同，他們治療后的轉(zhuǎn)歸預(yù)后絕不可能用單一的陰虛或血虛體質(zhì)加以概括，面對各種病家所導(dǎo)致的營血虧虛在臨床急慢性病治療中必須要根據(jù)具體的發(fā)病誘因和宿疾，決定其相應(yīng)的治療原則和處方用藥，并判斷疾病的轉(zhuǎn)歸。如同為營血虧虛的“瘡家”“汗家”“淋家”“亡血家”“衄家”，太陽病發(fā)汗后所導(dǎo)致的后果截然不同?！傲芗野l(fā)汗則便血”，“瘡家發(fā)汗則痙”，“衄家不可汗，汗出必額上陷，脈緊急，直視不能眴，不得眠”?！巴鲅野l(fā)汗則寒栗而振”“汗家發(fā)汗則恍惚心亂”等，因此“家”病理體質(zhì)決定了發(fā)病的多樣性、復(fù)雜性和準(zhǔn)確性[6]。由于病家體質(zhì)不同，感邪雖同可形成各自不同的病證。如同為太陽病，素體有喘疾的喘家，素有水飲以及素有蓄血證的人，在感受風(fēng)寒時(shí)其主證及處方用藥皆不同；同為素體陽虛，由于陽虛臟腑不同，感邪雖同，病癥也不同；如平素脾胃陽虛者，發(fā)汗后則“腹脹滿”(66條)，而平素腎陽虛者，發(fā)汗后可出現(xiàn)“心下悸、頭眩、身瞤動(dòng)，振振欲擗地”(82條)。甚至同為心陽不足，由于程度不同誤治后疾病轉(zhuǎn)歸也不同。如發(fā)汗后心陽不足可見 “其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”(64條)，而心陽大傷、水氣凌心者可見 “其人臍下悸，欲作奔豚”(65條)。

通過以上對《傷寒論》中有關(guān)體質(zhì)內(nèi)容的記述可以看出，疾病的發(fā)生是由不同病理體質(zhì)與致病邪氣相互作用而產(chǎn)生的。張仲景強(qiáng)調(diào)治病應(yīng)以“保胃氣，存津液，扶陽氣”為原則[2]，臨床診治更要兼顧病理體質(zhì)，根據(jù)宿疾邪正盛衰的不同，決定是扶正為主還是祛邪為主。面對疾病的多樣性與復(fù)雜性，張仲景一方面制定必須遵循的共同原則，如太陽病素有里虛必須先救里后攻表，扶正以攻邪；若表里同病且表里俱實(shí)則先解表而后攻里。另一方面張仲景針對復(fù)雜的病情，提出了“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”， 突出了臨證應(yīng)變的重要性。如同為 “胸痹心中痞氣，氣結(jié)在胸，脅下逆搶心”，張仲景提出“枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之”。對此張璐注：“二湯一以治胸中實(shí)痰外溢……一以治胸中虛痰內(nèi)結(jié)……一病二治因人素稟而施，兩不移易之法也”(張氏醫(yī)通，1995:116)，明確揭示了張仲景論治病證強(qiáng)調(diào)“觀其脈證，隨證治之”的準(zhǔn)確性。再如同為外感傷寒，治療上若素有喘疾者，發(fā)汗時(shí)要兼以治喘；若為汗家則必兼以扶陽固表，飲家更要兼以溫肺化飲等。這種個(gè)體化的診療思路是當(dāng)代體質(zhì)學(xué)說所不具備的。

總之，由于宿疾的影響，病人的體質(zhì)狀態(tài)可以表現(xiàn)出某種特定的傾向性。張仲景在《傷寒雜病論》中用“家”病理體質(zhì)來描述，與當(dāng)今的體質(zhì)劃分不同，應(yīng)屬于“已病態(tài)”。由于《傷寒雜病論》“家”病理體質(zhì)應(yīng)用于中醫(yī)臨床辨證診療疾病中作用準(zhǔn)確而顯著，幾千年來在中醫(yī)臨床得到廣泛驗(yàn)證，因此其對中醫(yī)臨床具有無可替代的指導(dǎo)性。