不同時(shí)期應(yīng)激性血糖控制水平對(duì)危重患者的影響*

彭丹丹，王少偉，胡玲

（1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院， 山西 太原 030012）

急危重癥患者無論既往是否合并有糖代謝紊亂病史，可能因患者自身疾病的嚴(yán)重狀態(tài)導(dǎo)致人體物質(zhì)代謝和能量轉(zhuǎn)換障礙，或疾病診治需要時(shí)使用腸內(nèi)/外營(yíng)養(yǎng)、糖皮質(zhì)激素藥物等，均易造成高血糖的發(fā)生。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)住院患者合并院內(nèi)高血糖給予高度重視。本文根據(jù)近期多項(xiàng)研究結(jié)果，對(duì)比分析危重癥患者住院不同時(shí)期發(fā)生高血糖對(duì)疾病預(yù)后的影響，并對(duì)重癥患者血糖管理做一綜述。

1 院內(nèi)高血糖概述

院內(nèi)高血糖是指患者在住院期間任意時(shí)間點(diǎn)的血漿葡萄糖水平＞7.8 mmol/L[1-4]。院內(nèi)高血糖包括既往已確診的糖尿病患者，入院后新診斷的糖尿病或因應(yīng)激因素而導(dǎo)致的血糖升高，應(yīng)激因素解除后血糖可恢復(fù)正常的應(yīng)激性高血糖。不論何種原因造成院內(nèi)高血糖，其均對(duì)住院患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響。因此，患者入院時(shí)均應(yīng)檢測(cè)血糖值，并詳細(xì)記錄是否有存在糖尿病史，必要時(shí)應(yīng)評(píng)估患者3個(gè)月平均血糖水平及葡萄糖耐量試驗(yàn)以明確是否為糖尿病[2]。

2 不同時(shí)期高血糖對(duì)危重患者疾病預(yù)后的影響

2.1 入院早期

應(yīng)激性高血糖在重癥患者中極為常見[5-6]。而突發(fā)血糖升高可能通過損害線粒體功能、促進(jìn)大量炎癥因子釋放及抑制免疫等機(jī)制，影響機(jī)體多臟器的功能，導(dǎo)致多器官功能障礙引起一系列并發(fā)癥[7-9]。大量國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，入院早期高血糖作為評(píng)估患者疾病危重程度指標(biāo)之一，與危重患者的預(yù)后密切相關(guān)，對(duì)患者病情嚴(yán)重程度的判斷及救治具有指導(dǎo)意義[10-12]。 薛亞等[13]曾收集當(dāng)?shù)蒯t(yī)院2012～2016年200例急性缺血性卒中患者，根據(jù)入院血漿葡糖糖值是否＞ 7.8 mmol/L，將患者分為高血糖組和非高血糖組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)高血糖組患者的神經(jīng)功能惡化發(fā)生率、死亡率高于非高血糖組，且入院早期合并高血糖患者與機(jī)械取栓術(shù)后不良預(yù)后顯著相關(guān)。2011年A?ILIO?LU等[14]回顧性分析61例重型顱腦損傷住院兒童入院時(shí)血糖水平，探討入院時(shí)高血糖與疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)系。該研究發(fā)現(xiàn)入院血糖與顱腦損傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，存活率明顯降低，因此入院時(shí)高血糖可被認(rèn)為是疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)志物，并與疾病不良結(jié)果有關(guān)[14]。然而，同年BLESA MALPICA等[15]發(fā)現(xiàn)入院時(shí)高血糖并不是重癥患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，其收取ICU患者2 554例，記錄患者初始血糖、入院前24 h的平均血糖，該研究發(fā)現(xiàn)院內(nèi)高血糖是危重患者的主要現(xiàn)象，但入院初始血糖水平并不是死亡率的危險(xiǎn)因素。入院前24 h的平均血糖對(duì)預(yù)測(cè)患者病死率也無意義。

2.2 圍手術(shù)期

圍手術(shù)期高血糖極為常見[16]。但長(zhǎng)期以來，其往往不被重視，難以獲得及時(shí)、有效的診療，甚至造成不良影響。圍手術(shù)期患者多合并不同程度的緊張焦慮，并且由于創(chuàng)傷、麻醉及手術(shù)等因素使各種炎癥因子及皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等升糖激素的分泌不斷增加、氨基酸等糖異生原料生成增多，引起血糖明顯升高[17]。尤其是存在胰島素抵抗或者潛在胰島β細(xì)胞功能受損患者更易發(fā)生高血糖。2015年曾春平等[18]回顧性分析了636例腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)圍手術(shù)期患者的病史資料，發(fā)現(xiàn)高血糖組術(shù)中出血量、圍手術(shù)期死亡率高于非高血糖組。此外，PECHA等[19]對(duì)2007年 10月-2010年5月因急性顱腦損傷行開顱手術(shù)的患者進(jìn)行隊(duì)列研究。分別記錄術(shù)前（麻醉開始后24 h內(nèi)）、術(shù)中（麻醉期間）及術(shù)后每個(gè)患者的血糖值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)中高血糖在急診開顱治療急性顱腦損傷的成年人中很常見，且術(shù)中高血糖組病死率明顯高于其余兩組[19]。

由此可見，圍手術(shù)期患者常發(fā)生糖代謝紊亂，加之術(shù)后禁食、胃輕癱等胃腸道反應(yīng)，易造成患者營(yíng)養(yǎng)不良，使糖尿病患者的低血糖發(fā)生率升高，危險(xiǎn)性極大，且術(shù)后腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)又是高血糖發(fā)生的高危因 素[20-21]。因此圍手術(shù)期高血糖并非某特定疾病高發(fā)現(xiàn)象，其涉及范圍廣，發(fā)生率高，且起病隱匿，癥狀不明顯，易使感染率、死亡率升高，住院時(shí)間延長(zhǎng)等不良后果，因此需外科醫(yī)師極度重視，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

2.3 出院時(shí)及出院后

部分危重癥患者因病情需要需長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)，或可能因患者自身患有糖尿病基礎(chǔ)疾病、潛在β細(xì)胞功能受損及患者依從性差等，造成出院時(shí)高血糖及院外血糖控制不達(dá)標(biāo)。出院時(shí)仍有高血糖的患者每年的糖尿病累積發(fā)病率為7.39%，且死亡率較高，因此有學(xué)者預(yù)測(cè)院內(nèi)高血糖，特別是出院時(shí)仍合并院內(nèi)高血糖的患者日后患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)更大[22]。

2.4 住院期間

高血糖主要通過持續(xù)性的高血糖、較大的血糖波動(dòng)幅度對(duì)人體造成損害。近年來國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)，較大的血糖波動(dòng)危害更大，提示醫(yī)務(wù)人員預(yù)防高血糖發(fā)生的同時(shí)應(yīng)避免影響血糖波動(dòng)的因素[23]。越來越多的證據(jù)表明，ICU患者住院期間隨著血糖波動(dòng)增加，并發(fā)癥增多[24-26]。且波動(dòng)幅度越大，死亡率越高，同時(shí)，損傷身體機(jī)能，降低生活質(zhì)量[27-28]。血糖波動(dòng)與重型創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)等明顯相關(guān)，嚴(yán)重創(chuàng)傷可引起炎癥因子的大量釋放，炎癥因子可與胰島素靶細(xì)胞的有關(guān)受體相結(jié)合從而造成胰島素抵抗，同時(shí)，炎癥因子的釋放還可刺激某些升血糖激素的升高，間接降低胰島素的敏感性，誘導(dǎo)胰島素抵抗，引起血糖升高。過高的血糖又將再次危害機(jī)體功能，從而產(chǎn)生惡性循環(huán)。損傷后的機(jī)體可使大腦所需能量增多，有氧代謝增強(qiáng)，大腦氧氣供需之間失去平衡，造成局部組織存在缺血、缺氧現(xiàn)象，腦細(xì)胞產(chǎn)生無氧酵解加速，乳酸生產(chǎn)增多，誘發(fā)嚴(yán)重的酸中毒，尤其在血糖波動(dòng)的情況下，以上改變更加明顯，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致細(xì)胞的凋亡[29-30]。患者住院期間出現(xiàn)血糖波動(dòng)可能也體現(xiàn)了主管醫(yī)生未重視血糖的積極調(diào)控，提示其應(yīng)積極監(jiān)測(cè)血糖，合理規(guī)范用藥，避免血糖大幅波動(dòng)。

3 危重患者不同時(shí)期高血糖管理

3.1 入院早期

危重患者住院時(shí)常伴高血糖，而高血糖未得到合理的管理，會(huì)導(dǎo)致病情的惡化，增加感染和病死率的風(fēng)險(xiǎn)。但目前尚不清楚最佳血糖控制目標(biāo)。強(qiáng)化治療的血糖目標(biāo)在4.4～6.7 mmol/L，而常規(guī)目標(biāo)旨在將血糖水平保持在8.4～12.0 mmol/L的閾值以下。有Meta分析指出強(qiáng)化血糖控制與重型創(chuàng)傷性顱腦損傷死亡率的降低無關(guān)，可使神經(jīng)學(xué)不良結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)降低，但增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)[31]。這些相互矛盾的發(fā)現(xiàn)應(yīng)該激發(fā)進(jìn)一步的研究。合理降糖方案的選擇，有效的?？茣?huì)診對(duì)于疾病預(yù)后有重要價(jià)值。對(duì)于急危重癥患者，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)相關(guān)指南推薦采用靜脈持續(xù)輸注胰島素，根據(jù)血糖水平變化及時(shí)調(diào)整胰島素劑量[1]；若計(jì)劃更改為皮下注射胰島素，需靜脈停止輸注胰島素前1～2 h予皮下注射。同時(shí)，每日減少約20%～40%的胰島素總劑量[2，33]。對(duì)于合并高糖高滲狀態(tài)、糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥的急危重癥患者，建議及時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌?？茣?huì)診，以避免不良結(jié)局發(fā)生。對(duì)于使用糖皮質(zhì)激素的患者，建議床旁規(guī)律血糖監(jiān)測(cè)，以便隨時(shí)調(diào)整胰島素用量[31]。

3.2 圍手術(shù)期

根據(jù)患者的一般情況、血糖水平及手術(shù)的類型決定降糖方案。對(duì)需要禁飲食的患者，手術(shù)當(dāng)日需停服降糖類藥物，給予半劑量中性低精蛋白鋅胰島素、全劑量長(zhǎng)效胰島素類似物或全劑量胰島素泵基礎(chǔ)量。在禁飲食期間，行血糖檢測(cè)4～6 h/次，超過血糖控制目標(biāo)時(shí)給予短效或速效胰島素[32-33]。

3.3 出院時(shí)

患者出院時(shí)，醫(yī)師應(yīng)制定院外降糖方案，并記錄于出院小結(jié)，有利于患者院外合理執(zhí)行降糖方案及專科隨診，并向家屬宣傳教育規(guī)范口服降糖藥物和/或正確皮下注射胰島素及規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，以避免血糖過高或過低所帶來的不良影響，對(duì)于入院新發(fā)現(xiàn)的高血糖患者更有必要在出院后重新評(píng)估糖代謝狀態(tài)。

3.4 住院期間血糖波動(dòng)的管理

對(duì)于2型糖尿病患者而言，血糖波動(dòng)可能因餐后的急性高血糖和使用胰島素、促泌劑等降糖藥等引發(fā) 的低血糖有關(guān)。針對(duì)餐后急性高血糖可采用口服葡萄糖苷酶抑制劑、格列奈類促泌劑或皮下注射速效胰島素等。對(duì)于無糖尿病基礎(chǔ)疾病的應(yīng)激性高血糖患者而言，血糖波動(dòng)可能與應(yīng)激因素的誘發(fā)及不降糖方案選擇不合理有關(guān)[34]。因此，對(duì)于重癥患者應(yīng)行規(guī)律動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)。此外，無論臨床醫(yī)師、患者及家屬等均應(yīng)該意識(shí)到所有潛在的危險(xiǎn)，以便分享和建立正確的管理計(jì)劃[35]。

4 總結(jié)

危重患者住院期間在各種應(yīng)激因素誘發(fā)下容易存在高糖狀態(tài)并合并胰島素抵抗。無論是圍手術(shù)期、出院時(shí)及院外血糖過高及血糖波動(dòng)均對(duì)患者造成不良影響，而入院早期高血糖對(duì)危重患者預(yù)后的影響有待進(jìn)一步研究。臨床醫(yī)師應(yīng)不斷提高自身對(duì)危重患者合并院內(nèi)高血糖的認(rèn)識(shí)，有效的管理危重患者的血糖，改善疾病的預(yù)后。