準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)后角膜表面像差的變化*

魏升升，李晶，劉建國(guó)，萬雅群，李勇，杜婧

（西安市第四醫(yī)院，陜西 西安 710004）

角膜作為人眼屈光系統(tǒng)的重要介質(zhì)，其像差占全眼總像差的80%左右，角膜的像差由角膜自身的形態(tài)及表面存在的不規(guī)則性所決定。準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)后角膜前表面形態(tài)的改變對(duì)于角膜及全眼像差的大小有影響。以往對(duì)于角膜屈光手術(shù)前及術(shù)后早期全眼像差改變的研究較多，而對(duì)于屈光手術(shù)后遠(yuǎn)期角膜前后表面像差、全角膜像差的研究較少[1]。 本研究擬通過對(duì)準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（laser assisted in-situ keratomileusis, Lasik）術(shù)后近遠(yuǎn)期、正常角膜前后表面及全角膜像差的對(duì)比研究，進(jìn)一步評(píng)估術(shù)后近遠(yuǎn)期的臨床效果、視覺質(zhì)量及其穩(wěn)定性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取1995年1月—2008年12月于西安市第四醫(yī)院準(zhǔn)分子激光中心行Lasik手術(shù)的113例患者作為遠(yuǎn)期組，并對(duì)患者進(jìn)行隨訪。其中，男性42例（84只眼），女性71例（141只眼）；患者目前年齡24～55歲，平均（33.25±7.02）歲；隨訪5～18年，平均（9.12±4.38）年；術(shù)前球鏡-11.00～-1.00 D，平均（-5.97±2.09）D；柱鏡-3.00～0.00 D，平均（-0.64±0.56）D；角膜厚度473.00～588.00μm，平均（533.10±26.72）μm；切 削深度42.00～158.00μm，平均（86.99±26.78）μm。 另選取2016年4月—2016年5月于西安市第四醫(yī)院作視力檢查的正常近視眼患者63例（126只眼）作為對(duì)照組，該組患者均行飛秒激光制瓣Lasik后作為近期組。其中，男性30例（60只眼），女性33例（66只眼）；年齡18～36歲，平均（23.63±4.62）歲；術(shù)前球鏡-10.50～-2.25 D，平均（-5.75±1.79）D；柱鏡-2.00～0.00 D，平均（-0.66±0.50）D；角膜厚度492.00～608.00μm，平均（531.05±29.03）μm；切 削深度52.20～109.10μm，平均（91.06±12.95）μm。 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均排除角膜外傷、白內(nèi)障和青光眼、視網(wǎng)膜脫落等明顯眼部疾病及手術(shù)史。

1.2 方法

1.2.1 Lasik利用自動(dòng)旋轉(zhuǎn)微型角膜成型刀制作角膜瓣，包括角膜上皮、前彈力層和淺基質(zhì)層，瓣蒂在角膜上方12：00位置，掀開角膜瓣，在瓣下角膜基質(zhì)內(nèi)按計(jì)算機(jī)內(nèi)已輸入的數(shù)據(jù)進(jìn)行準(zhǔn)分子激光切削、角膜瓣復(fù)位及層間沖洗。Lasik順利完成，術(shù)眼角膜瓣復(fù)位良好，角膜界面光滑，患者均無特殊不適。

1.2.2 飛秒激光制瓣Lasik應(yīng)用Intralase60飛秒激光儀（美國(guó)Intralase公司）制作一90μm厚、蒂在角膜上方的角膜瓣，將角膜瓣掀開疊放后，使用準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)進(jìn)行激光切削，切削后用平衡鹽液沖洗基質(zhì)床，并復(fù)位角膜瓣。手術(shù)順利，術(shù)眼角膜瓣復(fù)位良好，角膜界面光滑，患者均無特殊不適。

1.3 檢查項(xiàng)目

檢查項(xiàng)目包括裸眼視力、眼壓、問卷調(diào)查、Schirmer淚液分泌測(cè)量、對(duì)比敏感度、角膜后表面形態(tài)、角膜厚度、角膜高階像差、角膜生物力學(xué)、角膜內(nèi)皮細(xì)胞及共聚焦角膜形態(tài)觀察。

應(yīng)用Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)測(cè)量角膜前后表面及全角膜像差，該檢查由同一專業(yè)醫(yī)師完成。分別記錄角膜中央直徑為4.0和6.0 mm區(qū)的各項(xiàng)角膜像差，包括總高階像差、球差（Z40和Z60）、彗差（Z3-1， Z3+1，Z5+1和Z5-1）及三葉草像差（Z3+3，Z3-3，Z5+3和Z5-3）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用單因素方差分析，進(jìn)一步的兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組角膜前表面像差比較

各組患者角膜前表面球差、彗差、三葉草及總高階像差比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），遠(yuǎn)期組均大于正常組和近期組。見表1。

表1 各組角膜前表面像差比較 （μm，±s）

表1 各組角膜前表面像差比較 （μm，±s）

組別n球差彗差三葉草總高階遠(yuǎn)期組1130.63±0.130.72±0.380.19±0.121.05±0.35近期組630.53±0.230.52±0.330.13±0.060.81±0.35正常組630.23±0.070.19±0.090.09±0.040.36±0.08 F值65.49332.17214.06256.401 P值0.0000.0000.0000.000

2.2 各組角膜后表面像差比較

各組角膜后表面球差比較，經(jīng)方差分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；各組角膜后表面彗差、三葉草及總高階像差比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），遠(yuǎn)期組均大于正常組和近期組。見表2。

2.3 各組全角膜像差比較

各組全角膜球差、彗差、三葉草及總高階像差比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），進(jìn)一步的兩兩比較經(jīng)LSD-t檢驗(yàn)，遠(yuǎn)期組均大于正常組和近期組。見表3。

表2 各組角膜后表面像差比較 （μm，±s）

表2 各組角膜后表面像差比較 （μm，±s）

組別n球差彗差三葉草總高階遠(yuǎn)期組1130.17±0.030.07±0.030.06±0.050.23±0.05近期組630.17±0.030.06±0.040.05±0.030.21±0.03正常組630.16±0.020.04±0.020.04±0.020.19±0.02 F值1.2415.8236.5899.154 P值0.2920.0120.0000.000

表3 各組全角膜像差比較 （μm，±s）

表3 各組全角膜像差比較 （μm，±s）

組別n球差彗差三葉草總高階遠(yuǎn)期組1130.61±0.160.61±0.160.23±0.151.11±0.39近期組630.50±0.260.57±0.350.16±0.080.85±0.38正常組630.17±0.070.20±0.080.11±0.050.35±0.08 F值62.98233.76713.81056.812 P值0.0000.0000.0000.000

3 討論

Lasik手術(shù)以其無痛、視力恢復(fù)快及有效性好等特點(diǎn)，是目前角膜屈光手術(shù)的主流方式之一[2]。角膜屈光手術(shù)最主要的目的是矯正低階像差，而研究表明，術(shù)后高階像差值比術(shù)前更高，表明屈光手術(shù)有導(dǎo)致高價(jià)像差增加的可能。近20年來，對(duì)于屈光手術(shù)前后，患眼像差的改變一直是各屈光醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)，既往對(duì)Lasik手術(shù)前后全眼高階像差的對(duì)比研究較多，而對(duì)于術(shù)后遠(yuǎn)期，特別是角膜像差的研究較少[3-4]。

本研究利用Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)對(duì)Lasik術(shù)后近、遠(yuǎn)期角膜前后表面高階像差和正常角膜像差進(jìn)行對(duì)比研究，顯示術(shù)后全角膜、角膜前表面彗差、三葉草像差、球差及總高階像差均方根值均較正常角膜明顯增加，與以往的研究結(jié)果相同[5]。由于術(shù)中激光切削時(shí)，眼位的細(xì)微變化，瞳孔的縮小擴(kuò)大時(shí)的偏移和旋轉(zhuǎn)移位等，均可造成激光束偏中心，使術(shù)后慧差等非對(duì)稱像差較術(shù)前有所增加[6-7]。同時(shí)，角膜瓣的制作和基質(zhì)的切削時(shí)的余弦效應(yīng)，使前表面失去原有的非球面狀態(tài)，因而產(chǎn)生新的高階像差。術(shù)后傷口愈合也是帶來高階相關(guān)的因素之一，傷口愈合可引起上皮細(xì)胞的增生以平伏傷口，增生的上皮可引起周邊形狀的改變，使異常像差產(chǎn)生增加。角膜的生物力學(xué)可使角膜屈光手術(shù)后角膜結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定及眼前節(jié)的再塑，使角膜的球差等發(fā)生變化。綜上因素，導(dǎo)致了術(shù)后角膜前表面和全角膜像差的增加。

手術(shù)后遠(yuǎn)期組、近期組與正常組相比，角膜后表面球差增加量較少，而彗差、三葉草及總高階像差比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于角膜屈光手術(shù)對(duì)于角膜后表面的影響較少，手術(shù)前后角膜后表面像差中球差的變化較小。角膜后表面與角膜前表面存在著相互作用，在角膜前表面發(fā)生形態(tài)及像差改變后，后表面與前表面存在一定的補(bǔ)償作用，最大程度上可補(bǔ)償前表面約10%～26%的像差[8-9]。

對(duì)術(shù)后近遠(yuǎn)期進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期患者角膜像差大于近期角膜像差?？紤]原因：第一，可能與兩組年齡有差異相關(guān)，F(xiàn)UJIKADO等[10]、OSHIKA等[11]和LI等[12]對(duì)角膜屈光手術(shù)后角膜像差進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后總角膜像差隨著年齡的增加而增大。隨著年齡的增加，角膜彗差增大，而角膜的球差減小。第二，制瓣方式相關(guān)，本研究中近期手術(shù)采用飛秒激光制瓣的Lasik手術(shù)，而遠(yuǎn)期患者采用機(jī)械刀制瓣的Lasik手術(shù)，飛秒激光制瓣表面光滑，厚度均勻，瓣的邊緣整齊[13-14]。這些特點(diǎn)是產(chǎn)生較小像差的基礎(chǔ)。制瓣方式的不同亦是本研究的不足之處，相同制瓣手術(shù)方式的研究有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，Lasik術(shù)后角膜前表面及全角膜像差較未手術(shù)者高，并且隨著手術(shù)后時(shí)間的推移，角膜像差有增加的趨勢(shì)，具體原因還有待進(jìn)一步的研究。