十二指腸閉鎖和狹窄臨床路徑

（一）適用對(duì)象

第一診斷為先天性十二指腸閉鎖或先天性十二指腸狹窄或環(huán)狀胰腺(ICD-10：Q41.000/Q41.002/Q45.100)行十二指腸探查+小腸吻合術(shù)(CM3：45.0101+45.9101)。

（二）診斷依據(jù)

根據(jù)《小兒外科學(xué)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)，《新生兒外科學(xué)》(鄭珊主編，人民衛(wèi)生出版社)。①病史：產(chǎn)前B超發(fā)現(xiàn)“雙泡征”，生后反復(fù)膽汁性嘔吐。②體征：嚴(yán)重患者可出現(xiàn)脫水、虛弱或休克。③查體：腹壁平軟，無壓痛，可聞及腸鳴音。④輔助檢查：腹部X線平片可見“雙泡征”、上消化道造影可見十二指腸完全或不完全梗阻、B超提示十二指腸閉鎖或膜式狹窄、環(huán)形胰腺。

（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《小兒外科學(xué)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)，《新生兒外科學(xué)》(鄭珊主編，人民衛(wèi)生出版社)，明確為十二指腸梗阻的新生兒病例。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日

15～20 d。

（五）住院期間的檢查項(xiàng)目

必須的檢查項(xiàng)目：①血常規(guī)、尿常規(guī)；②肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、血淀粉酶、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)；③新生兒胸腹X線平片；④心電圖；⑤腹部B超。根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目：心臟彩超、上消化道造影。

（六）治療方案的選擇

①禁食、胃腸減壓；②補(bǔ)充水電解質(zhì)；③糾正酸堿平衡紊亂；④靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，因術(shù)前、術(shù)后禁食時(shí)間長(zhǎng)，可酌情放置經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)或深靜脈置管；⑤手術(shù)治療。

（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)

按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào))執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素(如頭孢呋辛)+甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。預(yù)防性抗生素在術(shù)前0.5～2 h使用。

（八）手術(shù)日

①麻醉方式：氣管插管全身麻醉。②術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。③輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況決定。④手術(shù)方式：剖腹探查+十二指腸吻合術(shù)，術(shù)中可酌情放置空腸喂養(yǎng)管。手術(shù)可選擇腔鏡輔助術(shù)式。

（九）術(shù)后恢復(fù)

必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)。術(shù)后用藥：抗菌藥物，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào))選用藥物，用藥時(shí)間1～3 d；術(shù)后胃腸功能恢復(fù)之前，使用全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)或部分腸外營(yíng)養(yǎng)(PPN)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)后飲食指導(dǎo)。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)

①患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，恢復(fù)肛門排氣排便。②切口愈合良好：傷口無感染，無皮下積液(或門診可處理的少量積液)。③體溫正常，腹部無陽性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和腹平片基本正常，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和(或)合并癥。

（十一）變異及原因分析

①術(shù)前合并其他影響手術(shù)的基礎(chǔ)疾病，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。②術(shù)前根據(jù)患者病情初步確定手術(shù)方式，根據(jù)患者術(shù)中情況更改手術(shù)方式可能。③手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染、腸瘺、腸梗阻、吻合口出血等并發(fā)癥，導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。④住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。