運用病證結(jié)合思維從肺脾氣虛論治過敏性鼻炎

楊夢琳1,2 張運輝1,2 程 妍1 江 泳3

1.重慶三峽醫(yī)藥高等專科學(xué)校，重慶 404120；2.重慶市抗腫瘤天然藥物工程技術(shù)研究中心，重慶 404120；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075

過敏性鼻炎亦稱變應(yīng)性鼻炎，是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，臨床上主要表現(xiàn)為反復(fù)的鼻癢、噴嚏、流清涕，部分患者伴鼻塞、嗅覺減退、眼癢，嚴(yán)重者可引起嗅覺障礙、哮喘等疾病[1]。該病在中醫(yī)古籍中屬于“鼻鼽”“鼽嚏”“鼽鼻”“鼽水”的范疇[2]，最早見于《禮記·月令》，曰：“季秋行夏令,則其國大水;冬藏殃敗,民多鼽嚏。”說明當(dāng)時人們己認(rèn)識到“鼻鼽”與氣候、環(huán)境異常有關(guān)。歷代醫(yī)家論治此病多從正虛邪侵，肺氣郁閉或肺氣虛弱、衛(wèi)陽不固著手，而言肺脾氣虛者不多。筆者有幸侍診成都中醫(yī)藥大學(xué)江泳教授，現(xiàn)將其治療過敏性鼻炎的經(jīng)驗淺析如下，以饗讀者。

1 辨證與辨病相結(jié)合，提煉共性病機

病證結(jié)合的思想從仲景時代就已有之，辨病與辨證都是以病人的臨床表現(xiàn)為依據(jù)，區(qū)別在于一為確診疾病，一為確立證候。江泳教授認(rèn)為，目前臨床上許多醫(yī)家對于辨證論治的概念多強調(diào)于對證型的辨治，而未能充分認(rèn)識辨識疾病的共性病機及其演變規(guī)律在疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中起的指導(dǎo)作用。辨病可縱向把握疾病的發(fā)展趨勢，辨證則把握疾病的階段性特征，辨病與辨證相結(jié)合，更能深刻地把握疾病的變化發(fā)展本質(zhì)。

過敏性鼻炎是機體暴露于變應(yīng)原后主要由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎性病變[3]。其典型癥狀為陣發(fā)性噴嚏、流清涕和鼻塞。過敏性鼻炎多因風(fēng)、寒、熱、燥等外邪侵襲鼻竅及鼻粘膜，邪正相搏，肺氣失宣，津液停聚，壅塞鼻竅所致?；颊弑┞队谧儜?yīng)原后反復(fù)發(fā)病，究其原因乃衛(wèi)氣護衛(wèi)肌表，抵御外邪入侵的能力下降，《素問·評熱病論》所謂“邪之所湊，其氣必虛”。鼻為肺之竅，為呼吸之門戶；脾主肌肉，江泳教授認(rèn)為中醫(yī)的“肌肉”實際上包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肌肉層以及脂肪層，并囊括了現(xiàn)代解剖意義上的橫膈、網(wǎng)膜等組織[4]，所以可將鼻粘膜病變歸屬于脾土。《脾胃論·氣運衰旺圖說》[5]曰：“脾胃強健，水谷得化，精微四布，元氣充沛，臟腑經(jīng)絡(luò)有所濡養(yǎng)，則精、氣、神皆出，九竅通利也?！逼⑽笧楹筇熘荆瑲庋?，脾胃運化水谷及水液功能正常，則元氣充沛，九竅通利。若脾胃受損，運化乏源，臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)，鼻竅亦不能接收水谷精微之濡養(yǎng)，機體便易生病變。且頭為諸陽之會，而鼻又居頭面正中，中央五行方位亦屬脾土。該病病位在于肺脾，病性為氣虛，故“肺脾氣虛”是過敏性鼻炎的共性病機。

2 緊扣共性病機，重視個性病機，隨證治之

過敏性鼻炎是內(nèi)、外因共同作用所致的疾病，外邪侵襲鼻竅，內(nèi)有肺脾氣虛是其發(fā)病的關(guān)鍵因素，治療上應(yīng)以宣通鼻竅，補益肺脾之氣為本。外感風(fēng)、寒、熱、燥之邪是過敏性鼻炎發(fā)病的重要誘因，治療時當(dāng)以蒼耳子、辛夷花、白芷、薄荷等藥疏風(fēng)透邪，通利鼻竅。玉屏風(fēng)散是治療肺脾氣虛證的基礎(chǔ)方，該方可鼓舞人體陽氣，增強人體抗過敏能力，益氣固表提高抵抗力[6]。江泳教授臨證發(fā)現(xiàn)，甘麥大棗湯在治療過敏性鼻炎時療效亦佳，方中浮小麥甘涼，入心經(jīng)，《本草再新》載其能“養(yǎng)心，益腎，和血，健脾”；甘草甘平性緩，歸脾、胃、肺、心經(jīng)，《日華子本草》謂其可“安魂定魄，補五勞七傷，一切虛損”，大棗質(zhì)地甘平質(zhì)潤，入脾、胃經(jīng)，能補脾和胃，益氣生津；二者與浮小麥配伍，甘緩和中，以資氣血生化之源。

過敏性鼻炎往往較為頑固，反復(fù)遷延，久治不愈，“經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)”，臨床上可選用地龍、僵蠶、全蝎這類性能攻逐走竄、搜剔經(jīng)絡(luò)瘀滯的藥物以活血開竅，通鼻排膿。另外，根據(jù)患者的病程及體質(zhì)因素不同，濕熱內(nèi)蘊者加薏苡仁、土茯苓、白果仁以清利濕熱；脾濕阻滯者，加茯苓、赤小豆、澤蘭等利濕；腎氣虧虛者加杜仲、川續(xù)斷、桑寄生、補骨脂補腎納氣；肝腎陰虛者加女貞子、旱蓮草、生地、北沙參、知母以滋腎養(yǎng)肝清內(nèi)熱；素體陽虛者加仙靈脾、菟絲子、鹿角霜或炮附子以溫腎助陽；瘀血阻竅者加全蝎、葛根、姜黃、川芎以活血化瘀通絡(luò)；肝氣郁滯者加枳殼、白芍、柴胡、黃芩以疏肝解郁。

3 驗案舉隅

3.1 病案1 何某某，女，52歲。初診于2018年9月4日，過敏性鼻炎反復(fù)發(fā)作10年，鼻塞，少有流涕，無噴嚏，近3～4個月加重。兼癥：咽癢不痛，眼干，便秘(大便2～4日1行，便質(zhì)稍干)，難入眠。已絕經(jīng)2年，白帶色黃質(zhì)黏，稍有異味，腰稍酸軟，納可，小便正常。否認(rèn)三高，曾于2013年行鼻中隔偏曲矯正術(shù)，既往有白癜風(fēng)史；舌淡苔薄黃，脈細數(shù)。診斷：1.過敏性鼻炎-肺脾腎氣虛證；2.不寐-陰虛火旺證。處方：浮小麥40 g，大棗20 g，炙甘草18 g，辛夷花15 g，全蝎10 g，葛根60 g，川芎20 g，姜黃30 g，煅紫石英40 g，炒棗仁20 g，補骨脂30 g，熟地30 g，黃精30 g，桑葚30 g，菌靈芝30 g，丹皮60 g，雞內(nèi)金20 g。3劑，水煎服，2日1劑。二診于2018年9月11日。藥后鼻塞如前，睡眠、便秘好轉(zhuǎn)，眼干、咽癢稍好轉(zhuǎn)，白帶色黃質(zhì)黏，有異味，外陰瘙癢，舌脈如前。處方：丹皮40 g，土茯苓30 g，苦參20 g，當(dāng)歸20 g，浙貝母30 g，補骨脂30 g，金櫻子30 g，煅紫石英40 g，炒棗仁20 g，黃精30 g，葛根60 g，川芎20 g，姜黃30 g，全蝎12 g，大棗20 g，浮小麥40 g。3劑，水煎服，2日1劑。三診于2018年10月9日。藥后鼻塞、眼干已愈，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，白帶微黃，無明顯異味，下體稍癢，右膝關(guān)節(jié)稍疼痛，納可，二便調(diào)，舌淡苔薄白，脈細數(shù)。處方：補骨脂30 g，黃精30 g，桑葚30 g，金櫻子30 g，丹皮60 g，白果仁30 g，蒲公英30 g，柏子仁50 g，炙遠志60 g，葛根60 g，川芎20 g，姜黃30 g，全蝎6 g，浮小麥60 g，大棗20 g，雞內(nèi)金30 g。2劑，水煎服，2日1劑。囑患者注意天氣變化，避免感冒，平時出門盡量帶口罩，可服中成藥玉屏風(fēng)顆粒益氣固表。

按語：患者診斷為“過敏性鼻炎”、“不寐”，其疾病的共性病機為“肺脾氣虛”。初診時寐欠佳、眼干、大便秘結(jié)，腰酸軟，脈細數(shù)，兼患者已過“七七”之年，天癸已竭，任脈虛，太沖脈衰少，故判斷其屬肝腎陰虛；白帶色黃質(zhì)黏有異味，提示下焦?jié)駸?。治療上以甘麥大棗湯加菌靈芝補益肺脾；辛夷花宣通鼻竅；補骨脂、熟地、黃精、桑葚補益肝腎；煅紫石英、炒棗仁安神助眠；丹皮清血分郁熱?；颊哌^敏性鼻炎已有10年病史，“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”，鼻竅痹阻，故以全蝎、葛根、川芎、姜黃搜剔經(jīng)絡(luò)瘀滯，活血通竅?；颊叨\時睡眠、便秘、眼干等情況好轉(zhuǎn)，但白帶如前，且伴外陰瘙癢，故以原方加土茯苓、苦參、浙貝母加強清熱燥濕、解毒散結(jié)之力；去熟地、黃精、桑葚等滋膩之品，加金櫻子，既補益肝腎，又能固崩止帶。三診時鼻塞亦有所好轉(zhuǎn)，白帶異味減輕，惟右膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，故加大補腎藥物的應(yīng)用，佐以白果仁收澀止帶，蒲公英清熱解毒。處方以補為主，攻補兼施，因補益肝腎類藥物多滋膩礙胃，故以雞內(nèi)金健運脾胃護衛(wèi)貫穿整個病程。

3.2 病案2 謝某某，男，56歲。初診于2018年11月20日，因鼻塞數(shù)年，夜間加重來診，訴西醫(yī)診斷過敏性鼻炎多年(20年以上)，經(jīng)常對癥使用西醫(yī)抗過敏藥物，逐漸效乏，遂來中醫(yī)診治。兼癥：偶有咳嗽，咯白痰，痰易咯出，遇冷有胸悶感，平素易疲倦，雙足踝輕度水腫，下午加重，伴咽痛癢，每晚夜尿2～3次，寐欠佳，納可，二便調(diào)。2018年8月22體檢示：左肺尖炎性灶，膽囊壁固醇沉積，肝囊腫，左腎囊腫，前列腺鈣化灶。否認(rèn)高血壓、糖尿病史，血脂偏高，既往有慢性咽炎病史。血壓：130/84 mmHg。舌稍暗苔少黃，邊有齒痕，脈弦滑。診斷：1.過敏性鼻炎-肺脾氣虛證；2.胸痹-心氣不足，痰濁閉阻證。處方：辛夷花20 g，蒼耳子12 g，浮小麥30 g，大棗10 g，炙甘草18 g，全蝎10 g，川芎20 g，浙貝母30 g，青果30 g，蒲公英20 g，蚤休10 g，訶子20 g，炒棗仁30 g，丹皮20 g，茯苓30 g，紅曲6 g，雞內(nèi)金30 g。3劑，水煎服，2日1劑。二診于2018年11月27日。藥后鼻塞、咽癢痛減輕，咳嗽，咯白痰，痰易咯出，胸悶感減輕，易疲倦，仍有雙足踝輕度水腫。寐欠佳，自訴藥后大便偏稀，3次/日，每晚夜尿2～3次，伴尿頻尿急，納可。血壓：132/86 mmHg。舌紅少苔，脈弦滑。處方：辛夷花 20 g，蒼耳子15 g，浮小麥30 g，大棗10 g，炙甘草18 g，全蝎10 g，川芎20 g，防風(fēng)20 g，浙貝母30 g，青果30 g，訶子30 g，當(dāng)歸20 g，白果仁30 g，茯苓40 g，炒棗仁30 g，沙苑子30 g，雞內(nèi)金40 g。3劑，水煎服，2日1劑。三診于2018年12月4日。藥后夜間鼻塞、咽癢痛明顯好轉(zhuǎn)，咯黃白相兼痰，易咯出。夜間起夜2次，仍有尿頻、尿急感。納寐可，大便可。血壓：130/84 mmHg。舌紅少苔，脈弦滑。處方：蒼耳子15 g，辛夷花18 g，白芷20 g，浮小麥60 g，大棗10 g，炙甘草20 g，茯苓60 g，澤蘭30 g，葶藶子40 g，北黃芪40 g，浙貝母30 g，全蝎12 g，金櫻子30 g，益智仁30 g，生白術(shù)20 g，防風(fēng)20 g，陳皮20 g，法夏30 g。3劑，水煎服，2日1劑。

按語：患者診斷為“過敏性鼻炎”、“胸痹”，其疾病的共性病機亦為“肺脾氣虛”。初診時易疲倦，遇冷有胸悶感，咳嗽痰白易咯出，雙足輕度水腫，每晚夜尿2～3次，舌邊有齒痕，考慮患者腎氣不固，心氣不足，氣不行津，水飲內(nèi)停；伴咽痛癢，提示局部有風(fēng)熱之邪。治療上以甘麥大棗湯補益肺脾之氣；辛夷花、蒼耳子、白芷、全蝎疏風(fēng)透邪、通利鼻竅；浙貝母、青果、蒲公英、蚤休、訶子等藥清熱解毒、利咽散結(jié)；川芎、丹皮活血通絡(luò)，且川芎為血中之氣藥，走而不守，上行頭面巔頂，活血祛瘀作用廣泛；炒棗仁養(yǎng)心安神助眠；茯苓淡滲水濕，使在內(nèi)之水濕邪氣從小便出。二診時咽癢痛減輕，夜尿頻，余癥如前。去蒲公英、蚤休等清熱解毒之品，加用沙苑子、白果仁加強補腎縮尿止遺之力。三診時諸癥皆好轉(zhuǎn)，惟余雙足踝輕度水腫及夜尿頻急之癥，加用北黃芪、澤蘭、葶藶子增強補氣活血，利水消腫之力，同時合用玉屏風(fēng)散加強補益肺脾之力。