老年人骨質(zhì)疏松癥評估技術(shù)應(yīng)用專家共識(草案)

中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老齡健康服務(wù)與標(biāo)準(zhǔn)化分會(huì) 《中國老年保健醫(yī)學(xué)》雜志編輯委員會(huì)

骨質(zhì)疏松癥是老年人群體高發(fā)疾病之一，它以骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞為主要特點(diǎn)，是一種常見的全身骨骼疾病，可導(dǎo)致骨骼脆弱和骨折風(fēng)險(xiǎn)。老年人骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生發(fā)展是多方面因素共同作用的結(jié)果，而年齡增長是主要因素之一。隨著人們年齡的增長，特別是進(jìn)入60歲以后，無論男性還是女性，身體生理機(jī)能都會(huì)下降，器官功能減退，合并基礎(chǔ)疾病增多，同時(shí)受相關(guān)藥物使用等影響，維持骨質(zhì)量及骨健康的多種細(xì)胞因子受到影響，最終導(dǎo)致骨質(zhì)代謝障礙，骨質(zhì)量及結(jié)構(gòu)損害，從而形成骨質(zhì)疏松。然而，骨質(zhì)疏松癥和骨折預(yù)防策略的管理往往沒有得到臨床醫(yī)生的重視，甚至在骨折高風(fēng)險(xiǎn)的老年患者中也是如此。因此，以評估證據(jù)為基礎(chǔ)的篩查策略將有助于老年骨質(zhì)疏松癥患者的識別，降低這類人群的骨折發(fā)生率。目前通過檢索國內(nèi)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)診療指南非常多，而且內(nèi)容介紹全面、概括性強(qiáng)，然而針對老年人骨質(zhì)疏松癥評估技術(shù)應(yīng)用的指南相對稀缺，因此本共識著重于闡述關(guān)于骨質(zhì)疏松的相關(guān)評估技術(shù)要點(diǎn)及應(yīng)用。

1.老年人骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素

1.1 增齡 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是一種年齡相關(guān)性疾病，隨著年齡增長，老年人生理機(jī)能下降、免疫功能下降、多系統(tǒng)功能退化[1]，長期處于炎癥狀態(tài)、骨重建失衡，破骨細(xì)胞功能增強(qiáng)而成骨細(xì)胞功能減弱，同時(shí)受體內(nèi)激素水平變化的影響[2]，人體骨密度相對減低，不管是老年男性還是老年女性，伴發(fā)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)越來越高。特別是絕經(jīng)期以后婦女，盡管有些女性還未正式步入老年人行列，但是由于絕經(jīng)后體內(nèi)性激素水平“斷崖式”改變，維生素D缺失影響鈣離子的代謝，有部分人已經(jīng)開始出現(xiàn)骨量減少現(xiàn)象，甚至骨質(zhì)疏松癥[3]。老年男性骨密度同樣受體內(nèi)睪酮及性激素水平的影響，骨密度水平逐漸下降，最終可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的形成[4]。而增齡帶來的老年人咀嚼功能下降、胃腸道消化吸收功能退化等生理問題，可導(dǎo)致飲食結(jié)構(gòu)失衡、營養(yǎng)不良、維持骨質(zhì)質(zhì)量的相關(guān)物質(zhì)吸收不良，也是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的一個(gè)重要原因[5]。

1.2 多病共存 老年人組織器官功能生理性減退，免疫功能失調(diào)，往往多種慢性疾病共存，導(dǎo)致機(jī)體骨質(zhì)相關(guān)合成代謝及分解代謝機(jī)制失衡。研究顯示，合并與骨代謝相關(guān)疾病的老年人罹患骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)增高，例如腎功能不全、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、帕金森病等[6]。

1.3 多重用藥 老年人通常合并多種慢性疾病，需要服用藥物種類繁多，因此發(fā)生繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)極高。研究表明，諸如糖皮質(zhì)激素、抗凝藥物、質(zhì)子泵抑制劑、甲狀腺激素、芳香化酶抑制劑、蛋白酶抑制劑、腫瘤化療藥、噻唑烷二酮類等藥物中的某些種類可破壞骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致骨量流失，從而造成骨質(zhì)疏松[7～11]。甚至有學(xué)者指出，某些抗骨質(zhì)疏松癥的藥物本身也可能存在導(dǎo)致骨質(zhì)疏松加重的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

1.4 其他 老年人群體普遍存在加劇骨質(zhì)疏松癥形成風(fēng)險(xiǎn)的一些不良生活方式，如吸煙、勤儉節(jié)約的心理狀態(tài)、偏食、認(rèn)知功能減退、長期臥床、活動(dòng)受限、久坐不動(dòng)、拒絕日光照射等。

2.臨床表現(xiàn)

骨質(zhì)疏松癥早期可沒有明顯的臨床癥狀，以往骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)包括了骨痛、脊柱變形、脆性骨折等；但老年群體可由于機(jī)體感覺功能退化，骨痛癥狀可不明顯，部分患者可在發(fā)生脆性骨折后被直接診斷為骨質(zhì)疏松癥。也有研究認(rèn)為，身高變矮、活動(dòng)受限也可能是老年骨質(zhì)疏松癥的一個(gè)臨床表現(xiàn)，存在該類臨床變化的老年人仍需警惕罹患骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)[4]。

3.量表篩查

量表篩查作為最簡單易行的評估手段，對于沒有明顯的臨床癥狀、活動(dòng)能力差、行動(dòng)不便的人群，以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、經(jīng)濟(jì)條件相對落后的地區(qū)、擬進(jìn)行大規(guī)模普查以及不愿配合進(jìn)行骨密度檢測的老年人群，可以采用量表評估進(jìn)行初篩，了解他們的骨質(zhì)健康狀況；但是量表初篩的結(jié)果不能用于診斷，量表篩出的疑似骨質(zhì)疏松癥的老年人可進(jìn)行下一步的評估。

目前國際上通用量表有：①國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)(International OsteoporosisFoundation，IOF)骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測試題[13]，該測試題僅需要受試者判斷是或否，簡單快速，通俗易懂，易于操作，適用于老年人群。②亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(osteoporosis self-assessment tool for Asians，OSTA)[14],該量表主要由測試者根據(jù)圖表上年齡和體重的分布情況進(jìn)行快速查對評估，目前主要應(yīng)用于老年女性，但也有將該評估工具應(yīng)用于男性的案例，其研究結(jié)果的可靠性有待進(jìn)一步證實(shí)。③骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測工具(fracture risk assessment tool,FRAX?)[15，16]，該評估工具主要通過骨質(zhì)疏松相關(guān)危險(xiǎn)因素及股骨頸骨密度計(jì)算骨折概率，主要用于評估患者未來10年髖部骨折及主要部位脆性骨折的概率；但是該工具不適于已診斷為骨質(zhì)疏松癥以及已經(jīng)接受骨質(zhì)疏松相關(guān)藥物治療的人群；而且該預(yù)測工具存在生活方式、地域、種族的差異問題，中國人的預(yù)測結(jié)果可能存在一定的偏倚。

由于量表評估僅僅是一種比較粗略的篩查手段，它受多種因素的影響(如：受試者主觀感覺、記憶力、理解能力以及情感因素等)，尤其是老年群體；它不能用于骨質(zhì)疏松癥的診斷，因此經(jīng)過量表評估存在骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)的老年人仍需進(jìn)行相關(guān)血液學(xué)及骨密度的檢查明確診斷。

4.相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)監(jiān)測

依據(jù)老年人骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素，在診斷老年人骨質(zhì)疏松癥時(shí)，除了進(jìn)行一些常規(guī)的生化及免疫等項(xiàng)目的篩查[如：性腺激素、皮質(zhì)醇、甲狀旁腺激素、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物、血清25羥基維生素D(25 hydroxyvitamin D,25OHD)、1,25(OH)2D、尿鈣和磷、血尿輕鏈等]，用以鑒別骨質(zhì)疏松的可能類型以外，還需要通過檢測血循環(huán)或尿液中的骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物(bone turnover markers,BTMs)水平進(jìn)行一些差異的鑒別，因?yàn)槿梭w在不同狀態(tài)下，全身骨骼的代謝情況會(huì)存在一定差異，而且這些標(biāo)志物的測定也有助于鑒別老年人骨質(zhì)疏松的類型以及進(jìn)展情況。

BTMs主要包括反映成骨細(xì)胞活性及骨形成狀態(tài)的骨形成標(biāo)志物以及代表破骨細(xì)胞活性及骨吸收水平的骨吸收標(biāo)志物[17]；BTMs的排泄有晝夜節(jié)律[18]，因此臨床上進(jìn)行測量時(shí)需根據(jù)節(jié)律進(jìn)行采集。骨形成標(biāo)志物包括血清骨源性堿性磷酸酶、骨鈣蛋白、原膠原延長肽；骨吸收標(biāo)志物包括空腹尿鈣/肌酐比值、空腹尿羥脯氨酸/肌酐比值、抗酒石酸酸性磷酸酶、Ⅰ型膠原吡啶交聯(lián)物及末端肽。

應(yīng)用血液學(xué)檢測技術(shù)能很好地對老年人的骨質(zhì)疏松癥的類型進(jìn)行鑒別診斷，因此臨床上可根據(jù)老年患者的情況適當(dāng)應(yīng)用血液學(xué)標(biāo)志物(尤其是骨代謝標(biāo)志物)進(jìn)行評估參考，但是目前仍缺乏統(tǒng)一的骨代謝標(biāo)志物診斷標(biāo)準(zhǔn)。

5.骨密度測定技術(shù)及應(yīng)用

盡管可以依據(jù)危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)及相關(guān)血液學(xué)檢測對老年人骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行篩查，但是要判斷其是否存在骨質(zhì)疏松，還必須得通過對老年人的骨密度進(jìn)行測定。骨密度是反應(yīng)個(gè)體有無骨質(zhì)疏松癥比較直接的重要指標(biāo)，它是指單位體積(體積密度)或者是單位面積(面積密度)所含的骨量[6]。目前存在多種骨密度測量的方法，然而由于測量的方法不同、測量的部位各異，其在老年骨質(zhì)疏松癥的診斷、療效監(jiān)測以及骨折危險(xiǎn)性評估中的作用也存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)。

5.1 雙能X線吸收測定法(dualenergy X-ray absorptiometry，DXA) 骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是基于DXA測量結(jié)果而定，它是目前臨床以及流行病學(xué)研究最常用的骨密度測量方法，具有價(jià)格相對低廉、特異性強(qiáng)、靈敏度高等特點(diǎn)。椎體及股骨是常用的測量部位，且兩者骨密度的相關(guān)性較好；其中椎體的測量范圍可因疾病的嚴(yán)重程度不同而有所變化，一般選擇T12～L4部位進(jìn)行測量，而臨床上評估骨量缺乏較嚴(yán)重的患者可擴(kuò)大檢測范圍；其中老年婦女的腰椎側(cè)位是診斷骨質(zhì)疏松癥的敏感部位[6,19，20]。目前也有采用外周雙能X射線進(jìn)行骨密度測的方法，測量部位主要選擇在橈骨遠(yuǎn)端，這種方法對老年人骨質(zhì)疏松癥有診斷意義，但對早期診斷絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥有較大局限性，但是它不能準(zhǔn)確判斷骨質(zhì)疏松癥最明顯的部位。

5.2 定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)(quantitative computed tomography，QCT) 該方法主要采用CT影像學(xué)相關(guān)技術(shù)進(jìn)行骨密度的測量及評估，它可以通過計(jì)算腰椎和/或股骨近端松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的體積密度，反映骨質(zhì)疏松早期骨量的丟失狀況。QCT在預(yù)測老年婦女椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)的能力方面可與DXA相當(dāng)[21]。外周QCT(pQCT)與QCT存在一定的差異，它主要對橈骨骨遠(yuǎn)端和脛骨對皮質(zhì)骨骨密度進(jìn)行測量，但是它的應(yīng)用相對局限，既不能對骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行診斷，也不能用于抗骨質(zhì)疏松藥物療效的評估[22]。

5.3 定量超聲測定法(quantitativeultrasound，QUS) 跟骨大部分由骨松質(zhì)組成，對骨質(zhì)變化敏感，可全面反映骨質(zhì)狀態(tài)變化情況。因此，跟骨QUS是目前臨床上常用于骨密度篩查的工具之一，利用該部位結(jié)構(gòu)對超聲波信號的吸收和反射所造成的衰減結(jié)果進(jìn)行骨密度評估，相對于其他影像學(xué)方法，它具有無射線、舒適、操作步驟少等特點(diǎn)，可以對老年人骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行早期監(jiān)測，檢測部位多位于對骨質(zhì)變化敏感的部位，如跟骨、橈骨等部位。目前對于QUS篩查結(jié)果缺乏統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)，普遍認(rèn)為它不能用于骨質(zhì)疏松癥的診斷和藥物療效判斷；如果QUS檢查結(jié)果提示骨質(zhì)疏松癥，建議做DXA進(jìn)行確診[23～25]。

5.4 骨骼X線影像 常規(guī)X線影像檢查可以依據(jù)胸腰椎骨結(jié)構(gòu)的稀疏程度評估骨質(zhì)疏松情況，但是其測定結(jié)果易受環(huán)境、空間以及閱片者主觀判斷等因素影響，且缺乏確切的量化指標(biāo)，不能準(zhǔn)確判斷骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度，骨質(zhì)疏松早期容易造成漏診，但它可以為骨質(zhì)疏松癥的診斷和鑒別診斷提供依據(jù)。

5.5 骨密度測量技術(shù)的臨床應(yīng)用 ①評估骨質(zhì)疏松及其嚴(yán)重程度：以下三大類老年人群應(yīng)進(jìn)行骨密度檢查，用以評估骨質(zhì)疏松及其嚴(yán)重程度，并依據(jù)評估結(jié)果決定是否進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松藥物治療：60～65歲的老年婦女以及60～70歲的老年男性，經(jīng)篩查存在骨質(zhì)疏松癥高風(fēng)險(xiǎn)的人群；65歲以上的老年婦女以及70歲以上的老年男性；懷疑存在非創(chuàng)傷性骨折(脆性骨折)的老年人[4,6]。②預(yù)測發(fā)生脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)：老年人受多種因素的影響，隨著時(shí)間的推移，骨密度逐漸降低，罹患骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此發(fā)生脆性骨折的概率將逐漸加大，應(yīng)用骨密度測定技術(shù)對老年人的骨質(zhì)狀態(tài)進(jìn)行有效評估，將可預(yù)防脆性骨折的發(fā)生，從而改善老年人的生活質(zhì)量。③追蹤疾病進(jìn)展情況，觀察臨床治療效果：大部分診斷骨質(zhì)疏松癥的老年群體需要不同程度的臨床干預(yù)，如飲食調(diào)節(jié)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)以及抗骨質(zhì)疏松藥物治療等，定期進(jìn)行骨密度的測定，隨時(shí)了解臨床干預(yù)效果，為老年患者骨質(zhì)疏松治療方案的調(diào)整提供參考依據(jù)。對于尚未診斷骨質(zhì)疏松癥或者已經(jīng)確診了骨質(zhì)疏松癥但未進(jìn)行相關(guān)干預(yù)的老年群體，需對他們的骨密度隨訪監(jiān)測，了解疾病的進(jìn)展情況，提供臨床干預(yù)依據(jù)。

6.骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前尚缺乏關(guān)于老年人骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),主要參照WHO推薦的絕經(jīng)后女性、50歲及以上男性骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以低于峰骨量的標(biāo)準(zhǔn)差別判斷骨質(zhì)疏松情況,主要基于DXA骨密度測量結(jié)果和/或脆性骨折[26]。

骨質(zhì)疏松癥是老年人常見疾病之一，但臨床工作中易被忽視，骨質(zhì)疏松性骨折是其嚴(yán)重并發(fā)癥，常發(fā)生在脊柱、股骨頸以及腕部等部位，可嚴(yán)重影響老年人日常生活行為，應(yīng)引起各級醫(yī)務(wù)工作者的高度重視。

執(zhí)筆：趙明明、黃艷群、胡才有、龐國防(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院)