中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在老年病臨床教學(xué)中的思考

楊彬， 楊超， 陳亞平， 王智博

據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)預(yù)測，到2020年我國60歲及以上老年人口將達(dá)2.55億左右，將占據(jù)我國總?cè)丝跀?shù)的17.8%，我國老年健康服務(wù)的剛性需求將不斷釋放。隨著老年人對健康服務(wù)需求的增加，提高老年健康服務(wù)的質(zhì)量和水平成為一種必然趨勢，獨(dú)具特色的傳統(tǒng)中醫(yī)藥融合了養(yǎng)生保健的內(nèi)容，可以使老年人的健康服務(wù)內(nèi)容更為多元化。如何培養(yǎng)優(yōu)秀的老年健康服務(wù)人才，提高老年病學(xué)，尤其是中醫(yī)老年病學(xué)的教學(xué)水準(zhǔn)，加強(qiáng)學(xué)生對中醫(yī)老年病學(xué)的學(xué)習(xí)積極性與思維創(chuàng)新性，是我們響應(yīng)國家號召，順應(yīng)社會(huì)需要必須考慮和亟待解決的重要問題，同時(shí)也為中醫(yī)院校的臨床專業(yè)碩士研究生帶來了新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。

1 我國中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱“中醫(yī)規(guī)培”)是指中醫(yī)藥院校臨床專業(yè)本科及以上學(xué)歷的學(xué)生，本科畢業(yè)后，以中醫(yī)住院醫(yī)師的身份在國家認(rèn)可的規(guī)培基地進(jìn)行規(guī)定年限的科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。這項(xiàng)政策自實(shí)施以來取得了富有推廣價(jià)值的探索性經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也存在一些問題仍有待于進(jìn)一步挖掘完善，不斷提升其可運(yùn)行性。

1.1 中醫(yī)規(guī)培制度實(shí)施以來取得的成效

1.1.1 推進(jìn)了中醫(yī)醫(yī)教協(xié)同發(fā)展及人才培養(yǎng)體系建設(shè)在中醫(yī)規(guī)培試點(diǎn)城市及部分率先完成規(guī)范化的基地中能明顯發(fā)現(xiàn)，規(guī)培基地考核輸出的中醫(yī)人才，規(guī)培成效顯著[1]。參加規(guī)培后的中醫(yī)人才在臨床實(shí)踐技能、專業(yè)理論知識、政策法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面進(jìn)展比較明顯，臨床勝任力顯著提高。同時(shí)，參加規(guī)培的臨床帶教醫(yī)生作為老師全程參與規(guī)培生的臨床技能再教育和理論考核與培訓(xùn)，在相當(dāng)程度上倒推帶教醫(yī)生鞏固和提升已有的知識和技能，有效促進(jìn)了中醫(yī)醫(yī)教協(xié)同深化，加強(qiáng)了中醫(yī)臨床人才隊(duì)伍建設(shè)，完善了中國特色醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系構(gòu)建，為我國中醫(yī)藥事業(yè)大發(fā)展提供了人才儲備。

1.1.2 拓寬了醫(yī)學(xué)生繼續(xù)教育渠道中醫(yī)藥院校臨床類專業(yè)學(xué)生本科畢業(yè)以后，可以選擇報(bào)考臨床類專業(yè)型研究生繼續(xù)深造，并同時(shí)接受規(guī)范化培訓(xùn)，在研究生畢業(yè)后實(shí)現(xiàn)“四證合一”快速上崗就業(yè)[2]。另外，取得本科畢業(yè)證或更高學(xué)歷證書以后，也可以選擇考取規(guī)培基地入學(xué)資格，參加繼續(xù)教育。這種模式既解決了本科畢業(yè)生臨床技能不足以滿足醫(yī)療崗位需求的現(xiàn)實(shí)問題，同時(shí)也解決了相當(dāng)一部分在崗醫(yī)生公平獲得繼續(xù)教育機(jī)會(huì)的問題。由于醫(yī)療繼續(xù)教育資源有限，許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療單位，甚至是大城市的三甲醫(yī)院目前在崗的醫(yī)生，參加工作以后很少有機(jī)會(huì)參加系統(tǒng)性的理論和技能再教育培訓(xùn)，而能夠長期在多個(gè)科室進(jìn)行技能培訓(xùn)的機(jī)會(huì)更是少之又少，規(guī)培基地的科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)基本能夠滿足報(bào)考考生的這一需求。

1.2 中醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)存在的問題

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生繼續(xù)教育的有效途徑，目前其尚處于初級階段，在實(shí)踐探索實(shí)施中主要存在兩方面問題。

1.2.1 有關(guān)制度宣傳不到位盡管國家衛(wèi)健委和中醫(yī)藥管理局陸續(xù)出臺了一系列指導(dǎo)意見和考核辦法，正在逐步健全中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)培有關(guān)事宜。但仍然存在部分醫(yī)院對文件精神理解不透徹或者個(gè)性化措施不能達(dá)標(biāo)等問題，因此規(guī)培政策與辦法缺少銜接，尤其是一部分參加規(guī)培的學(xué)員不能提前做好職業(yè)規(guī)劃，從業(yè)準(zhǔn)備不夠充分，對此應(yīng)以省級衛(wèi)生行政部門為主導(dǎo)，各類中醫(yī)規(guī)培基地積極參與，合力促使地方政策有效落實(shí)，分別建立各個(gè)規(guī)培基地的中醫(yī)規(guī)培細(xì)則和宣傳辦法，實(shí)現(xiàn)政策徹底疏通。

1.2.2 培訓(xùn)基地發(fā)展不均衡一方面，各中醫(yī)規(guī)培基地的選擇依靠政府行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)遴選認(rèn)定，但仍然存在少部分中醫(yī)藥相關(guān)科室從業(yè)者積極報(bào)考西醫(yī)類綜合醫(yī)院。部分中醫(yī)精英在西醫(yī)規(guī)培基地接受整體規(guī)定年限規(guī)培修業(yè)，在西醫(yī)先進(jìn)醫(yī)學(xué)知識得到進(jìn)一步夯實(shí)的同時(shí)，卻導(dǎo)致中醫(yī)人才被西化問題更加嚴(yán)重，從人才培養(yǎng)的入口和出口兩個(gè)端口截流了大量中醫(yī)藥人才，從而使中醫(yī)規(guī)培基地進(jìn)一步弱化。另一方面，仍然存在部分中醫(yī)規(guī)培人才脫離地方規(guī)培基地，奔向發(fā)達(dá)地區(qū)高級規(guī)培基地的現(xiàn)象，這導(dǎo)致基層中醫(yī)規(guī)培基地考生數(shù)量不足，既浪費(fèi)了資源，又弱化了其發(fā)展空間。以上兩個(gè)方面，可能誘導(dǎo)各規(guī)培基地發(fā)展逐步拉開差距，帶教教師水平、生源質(zhì)量、教學(xué)資源等發(fā)展不均衡態(tài)勢愈演愈烈[3]。

2 中醫(yī)在老年醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)中存在的問題

在我國，中醫(yī)老年病學(xué)的教學(xué)相對于其他學(xué)科起步較晚，并且所涉及的專業(yè)基礎(chǔ)不僅包括中醫(yī)臟腑、經(jīng)絡(luò)的內(nèi)容，還有內(nèi)科、外科、婦科等各大體系的內(nèi)容，具有交叉性突出、重疊性較強(qiáng)的特點(diǎn)，尤其在內(nèi)科學(xué)及針灸學(xué)中體現(xiàn)得更加明顯，與老年病學(xué)整體特點(diǎn)相符[4]。在中醫(yī)老年病的臨床工作中，多以同一時(shí)期多病參雜為常見。因此，要求在臨床教學(xué)過程中，既需要學(xué)生掌握相關(guān)的基礎(chǔ)理論知識，又要求學(xué)生具有跨學(xué)科整合知識的能力。目前，各中醫(yī)院校在中醫(yī)老年病學(xué)的教學(xué)模式上，也在不斷嘗試革新，旨在提高中醫(yī)老年病教學(xué)水平。

2.1 教學(xué)理論有待更新，中醫(yī)整體觀淡薄

老年人器官功能逐漸弱化、免疫力較低，多存在體虛多病的狀態(tài)。冠心病、慢性支氣管炎、惡性腫瘤、老年性癡呆、慢性腎炎等病程較長的疾病多發(fā)生在60歲以上的老年患者群體中間，患者基礎(chǔ)疾病較多，臨床表現(xiàn)不典型，通常沒有徹底根治的方案。單純地針對某種疾病、某個(gè)器官而選擇?？浦委煹脑\療模式，遠(yuǎn)不能滿足老年患者需求；同理，僅將老年人常見病以人體系統(tǒng)加以區(qū)分和辨別，不能很好地貫徹中醫(yī)的整體治療觀念，這不利于學(xué)生中醫(yī)特色治療觀念的養(yǎng)成[5]。因此，有意識地引導(dǎo)中醫(yī)人才從整體思考和對待老年人群多發(fā)疾病，老年病教學(xué)理念的自我完善顯得十分必要。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，老年病學(xué)科在我國的發(fā)展歷程比較短暫，在此期間高校培養(yǎng)的老年病學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)人才也較其他學(xué)科匱乏，由于老年病學(xué)對其他學(xué)科知識的要求相對較高、學(xué)生在老年病科學(xué)習(xí)時(shí)間較短等因素，導(dǎo)致老年病教學(xué)中多方面的關(guān)注不足，這在某種程度上制約了老年病教學(xué)的質(zhì)量。中醫(yī)老年病是老年病學(xué)的重要分支之一，在臨床教學(xué)中既要求學(xué)生掌握《中醫(yī)老年病》中的基礎(chǔ)知識，還需要掌握《老年病學(xué)》中的相關(guān)內(nèi)容[6]，在老年病學(xué)學(xué)科內(nèi)教學(xué)既需要縱向深化，加強(qiáng)教學(xué)內(nèi)容的深度；又需要橫向拓展，掌握老年病知識的廣度。

2.2 老年人醫(yī)學(xué)需求不能滿足

老年人發(fā)病往往并不是集中于單一病種或臟器，往往由此及彼對人體影響較為廣泛，同一疾病可能損傷幾個(gè)臟器或伴有相關(guān)多個(gè)并發(fā)癥，診斷和治療需要綜合性的知識儲備以及實(shí)踐技能。這要求新時(shí)期老年病學(xué)醫(yī)學(xué)人才掌握人體運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)、消化等八大系統(tǒng)的有關(guān)理論知識，并且有深入各個(gè)?？茦I(yè)務(wù)科室進(jìn)行臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)，從而至少具備常見綜合病癥的辨證論治本領(lǐng)[7]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育和臨床實(shí)習(xí)內(nèi)容相對獨(dú)立，教學(xué)模式單一，從某個(gè)業(yè)務(wù)科室的角度出發(fā)進(jìn)行本科教育和繼續(xù)教育，綜合性遠(yuǎn)不能滿足老年人的治療需求，亦不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的改革趨勢。

現(xiàn)在醫(yī)學(xué)模式已從過去生物醫(yī)學(xué)模式逐漸向“社會(huì)-心理-生物”多維度醫(yī)學(xué)模式過渡，中醫(yī)老年病的教學(xué)也在嘗試向“社會(huì)-心理-生物”三維醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變[8]。人口老齡化對臨床工作疾病譜的沖擊使老年病醫(yī)學(xué)模式呈多方面多層次多維度化，從事老年病相關(guān)的臨床工作者在診療上應(yīng)該從單一生理學(xué)向心理學(xué)及社會(huì)學(xué)角度進(jìn)行綜合分析，老年醫(yī)學(xué)工作應(yīng)該考慮從單一的醫(yī)院服務(wù)向家庭及社區(qū)進(jìn)行輻射，在干預(yù)手段上從單純治療向防治一體化轉(zhuǎn)變。

3 規(guī)范化培訓(xùn)為中醫(yī)老年病學(xué)教學(xué)帶來新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)

3.1 規(guī)范化培訓(xùn)為中醫(yī)老年病學(xué)教學(xué)提供了新的機(jī)遇

中醫(yī)老年病學(xué)作為一門相對綜合學(xué)科，需要大量臨床案例來更新現(xiàn)有醫(yī)學(xué)知識框架下培養(yǎng)的畢業(yè)生老年病學(xué)觀念，中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為老年病學(xué)教學(xué)帶來了制度保障和實(shí)踐空間。

3.1.1 理論與實(shí)踐實(shí)時(shí)同步中醫(yī)老年病學(xué)教學(xué)涉及預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)全過程，教學(xué)廣度涉及生物、社會(huì)、心理各個(gè)方面，對醫(yī)學(xué)生的知識儲備要求較高[9]，中醫(yī)人才的培養(yǎng)采用中醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)的模式，對學(xué)生而言好處顯而易見。首先是可以培養(yǎng)學(xué)生比較扎實(shí)的基本功，處理多種并發(fā)疾病的能力，在規(guī)范化培訓(xùn)中由于學(xué)生會(huì)在不同的科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，對各系統(tǒng)的疾病都有所了解，恰好可以有效地培養(yǎng)該基礎(chǔ)和能力。其次，規(guī)范化培訓(xùn)能強(qiáng)化中醫(yī)老年病學(xué)教學(xué)過程中遇到的晦澀難懂知識點(diǎn)的深度，在規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)踐中使學(xué)生深入認(rèn)識相應(yīng)知識點(diǎn)。此外，老年病由于人群的特殊性，需要給予特殊的人文關(guān)懷，這項(xiàng)能力也可在較頻繁的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)中快速得到提升。因此，規(guī)范化培訓(xùn)在很大程度上彌補(bǔ)了中醫(yī)老年病學(xué)在教學(xué)中遇到的短板問題，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，挖掘?qū)W生自身的創(chuàng)業(yè)能力，將會(huì)較大程度地提高老年病學(xué)的教學(xué)質(zhì)量[10]。

3.1.2 帶教與病案共同討論中醫(yī)藥學(xué)由于歷史發(fā)展背景等原因，十分注重經(jīng)驗(yàn)整合和傳承再創(chuàng)新，一直以來，中醫(yī)的歷代名家絕大多數(shù)都依靠師帶徒的模式循環(huán)更迭，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中一度忽略了師帶徒教學(xué)模式的重要性，近些年來，中醫(yī)藥教育界再度認(rèn)識到這種模式更符合中醫(yī)人才的特色培養(yǎng)，必將在中醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施過程中起到不可替代的積極作用?！皫煄健钡慕虒W(xué)方式，強(qiáng)調(diào)床旁教學(xué)和面對面實(shí)時(shí)交流，在三級教學(xué)查房過程中能夠加強(qiáng)臨床診療指導(dǎo)；師生共同探討病案，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長。教學(xué)模式主要采用“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式(PBL)”和“以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式(CBL)”[11]。學(xué)生在具體病案中，兩種教學(xué)方法的靈活運(yùn)用充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，在中醫(yī)老年病學(xué)教學(xué)中PBL和CBL效果明顯優(yōu)于單純以教師教授為主的傳統(tǒng)授課模式，但是對學(xué)生的自學(xué)能力以及分析案例的能力要求較高，帶教與病案共同討論的方式使得中醫(yī)規(guī)培效果凸顯，學(xué)生解決實(shí)際問題的能力得以快速提升。

3.2 規(guī)范化培訓(xùn)為中醫(yī)老年病教學(xué)帶來的挑戰(zhàn)

3.2.1 中醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)對中醫(yī)人才醫(yī)學(xué)知識的提高提出新要求中醫(yī)院校的規(guī)范化培訓(xùn)要求學(xué)生既要掌握相應(yīng)輪轉(zhuǎn)科室的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，又要掌握相關(guān)科室的中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，與西醫(yī)規(guī)培相比，進(jìn)行中醫(yī)規(guī)培的學(xué)生相對要付出更多的努力，同樣也給學(xué)習(xí)中醫(yī)老年病學(xué)的規(guī)培學(xué)生增添了壓力[12]。另外，中醫(yī)老年病學(xué)同時(shí)具有知識廣度大、深度強(qiáng)的特點(diǎn)，更符合全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，再加上規(guī)培時(shí)間有限，使得無論是在教師教學(xué)還是學(xué)生學(xué)習(xí)上都感強(qiáng)度略大。

中醫(yī)經(jīng)典著作《傷寒論》《內(nèi)經(jīng)》等是千古流傳至今的中醫(yī)藥學(xué)智慧結(jié)晶，其內(nèi)容正是中醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)來源和臨床實(shí)踐指南[13]。正確的研修中醫(yī)經(jīng)典可以有效擴(kuò)容中醫(yī)藥人才的中醫(yī)藥思維空間，為治病救人提供堅(jiān)實(shí)的知識保障?，F(xiàn)今的中醫(yī)藥院校課程設(shè)置中，西醫(yī)課程和公共課程大量擴(kuò)充，中醫(yī)經(jīng)典課程數(shù)量和學(xué)時(shí)數(shù)縮水明顯，不能較好地提供中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)資源及對學(xué)生進(jìn)行牢固的中醫(yī)特色教育。

此外，專業(yè)學(xué)位醫(yī)學(xué)碩士在規(guī)培期間仍需要學(xué)習(xí)臨床科研思維，如何協(xié)調(diào)規(guī)范化培訓(xùn)與研究生臨床科研能力的培養(yǎng)，在以臨床科室輪轉(zhuǎn)和學(xué)習(xí)實(shí)踐技能為主的規(guī)培體系中加深對中醫(yī)經(jīng)典的解讀，這些問題值得多方共同思考，同時(shí)也給包括中醫(yī)老年病學(xué)在內(nèi)的臨床教學(xué)平增了幾分困難。

3.2.2 中醫(yī)老年病學(xué)人才專業(yè)思想有待進(jìn)一步更新和拓展中醫(yī)的辨證論治理念是整體的、宏觀的、模糊的，它對疾病本身規(guī)律、本質(zhì)的認(rèn)識和客觀證據(jù)方面缺乏精準(zhǔn)性。如何發(fā)揮中醫(yī)藥的傳統(tǒng)優(yōu)勢，借助現(xiàn)代先進(jìn)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥的宏觀與微觀結(jié)合，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥的精準(zhǔn)醫(yī)療，中醫(yī)人也進(jìn)行了積極的思考與探索，但效果不佳。應(yīng)督促中醫(yī)規(guī)培生在學(xué)期間參與學(xué)術(shù)交流活動(dòng)來提高醫(yī)學(xué)水平、培養(yǎng)創(chuàng)新能力。應(yīng)組織中醫(yī)規(guī)培生研究參加醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)報(bào)告，幫助他們參與各高校、各區(qū)域醫(yī)學(xué)交流，促使學(xué)術(shù)思想相互碰撞形成火花，以利于彼此借鑒，共同提高[14]。還可組織中醫(yī)規(guī)培生參加國際醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)活動(dòng)，通過與同行或不同領(lǐng)域的專家接觸交流，開闊眼界，激發(fā)靈感，從而提高學(xué)術(shù)水平和創(chuàng)新能力，為發(fā)展中醫(yī)作出貢獻(xiàn)。

中國的老齡化時(shí)代已經(jīng)來臨，老年健康服務(wù)將是現(xiàn)在及將來關(guān)注的焦點(diǎn)之一，中醫(yī)老年病學(xué)的潛在市場前景廣闊[15]。這就需要醫(yī)務(wù)工作者不斷優(yōu)化中醫(yī)老年病學(xué)的教學(xué)方法，培養(yǎng)更多更優(yōu)秀的中醫(yī)老年病學(xué)人才，使老年健康服務(wù)更加多元化，為我國老年醫(yī)學(xué)事業(yè)的蓬勃發(fā)展作貢獻(xiàn)。