醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)窗口矛盾產(chǎn)生的原因及對(duì)策分析

戚苗苗， 高晶， 陳海云， 陳順麗， 謝青， 陳琳

近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度框架基本形成。參保人數(shù)增加，保障范圍擴(kuò)大，直接導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)窗口成為了醫(yī)、保、患三方利益與矛盾的匯集點(diǎn)[1]，也給醫(yī)院醫(yī)保管理工作帶來巨大的困難和挑戰(zhàn)。

1 醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)窗口矛盾產(chǎn)生的原因

1.1 政策因素

1.1.1 財(cái)政投入不足，保障體系不健全據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2015年我國政府一般性衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重為54.3%，低于世界平均水平(60.8%)[2]。由于政府財(cái)政投入不足和對(duì)公立醫(yī)院的資金補(bǔ)償機(jī)制不夠完善，醫(yī)院把更多的服務(wù)成本轉(zhuǎn)嫁給患者[3]，加劇了“看病難、看病貴”的局面。由于保障體系不完善，導(dǎo)致醫(yī)療資源分配不均衡，現(xiàn)下優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源集中在三級(jí)醫(yī)院，引起大量患者涌向三級(jí)醫(yī)院，而醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)窗口人員相對(duì)缺乏，導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量下降，引起患者不滿，加劇醫(yī)患矛盾[4]。

1.1.2 宣傳力度不夠，醫(yī)保政策不完善參保人群覆蓋面擴(kuò)大，社會(huì)宣傳力度不夠，導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)窗口常常因解釋醫(yī)保政策不到位而發(fā)生矛盾；醫(yī)保管理政策不完善，醫(yī)院執(zhí)行難度增加，如某些地區(qū)門診慢性病、門診特定項(xiàng)目缺乏具體診療范圍，對(duì)于因并發(fā)癥產(chǎn)生的費(fèi)用能否放入相應(yīng)病種收費(fèi)并沒有明確的細(xì)化。

1.1.3 醫(yī)保類別繁多，管理不盡相同目前參保身份有職工、居民、學(xué)生、離休、工傷、生育、新農(nóng)合、省外異地等，其政策要求及管理規(guī)定不盡相同。醫(yī)務(wù)人員在做好本職工作的同時(shí)，還要熟悉各項(xiàng)醫(yī)保政策、管理規(guī)定和要求。醫(yī)保政策不斷調(diào)整，在執(zhí)行時(shí)不免會(huì)出現(xiàn)偏差，極易造成因醫(yī)保政策執(zhí)行不規(guī)范引發(fā)的醫(yī)患矛盾[5]。

1.2 患者因素

1.2.1 主觀意念增強(qiáng)，期望高于現(xiàn)實(shí)患者就醫(yī)過程中，主觀性強(qiáng)，常以“醫(yī)保錢未用完”為由，要求醫(yī)生超劑量、非適應(yīng)癥范圍開藥；部分患者在就醫(yī)過程中對(duì)醫(yī)師服務(wù)態(tài)度不滿，同時(shí)又怕得罪醫(yī)生，將矛盾轉(zhuǎn)移在醫(yī)保窗口服務(wù)人員身上，言語過激甚至無理取鬧[6]；更有部分患者因?qū)膊∪狈硇哉J(rèn)識(shí)，對(duì)醫(yī)院抱有很高的期望，而一旦醫(yī)療結(jié)果與期望值不符且需承擔(dān)較高的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，極易發(fā)生醫(yī)患矛盾。

1.2.2 政策知曉率低，理解存在偏差據(jù)相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，參?；颊邔?duì)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、單位繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、封頂線、可報(bào)銷項(xiàng)目等醫(yī)保政策知曉率分別為36.5%、30.6%、39.6%、40.4%[7]，參?；颊邔?duì)醫(yī)保政策的知曉率普通偏低?；颊咴诰歪t(yī)過程中，一旦發(fā)生因?qū)︶t(yī)保政策不了解而產(chǎn)生的負(fù)面情緒，就會(huì)遷怒于醫(yī)院，造成醫(yī)院管理難度加大。部分患者受年齡、文化程度和個(gè)體差異的影響，對(duì)醫(yī)保政策理解存在偏差，誤認(rèn)為進(jìn)入統(tǒng)籌等于全部報(bào)銷，特別是年老患者，政策混淆，誤聽誤傳誤信，還常常不聽解釋，容易產(chǎn)生矛盾。

1.2.3 保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)療需求提高隨著社會(huì)法制的健全，人們維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，逐漸運(yùn)用法律手段來維護(hù)自己的利益，許多過去不會(huì)引起矛盾的事情如今也會(huì)導(dǎo)致矛盾，使矛盾數(shù)量上升[8]。隨著人們生活水平的不斷提高，醫(yī)療需求也在不斷釋放，部分患者并不滿足自身的基本醫(yī)療，不斷追求高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，帶來了有限的醫(yī)?；鹋c無限的醫(yī)療需求之間的矛盾，也給醫(yī)院管理帶來很大的困難[9]。

1.3 醫(yī)院因素

1.3.1 醫(yī)保執(zhí)行不足，政策落實(shí)不到位部分醫(yī)院對(duì)醫(yī)保工作不夠重視，醫(yī)保政策執(zhí)行力不足；醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，政策掌握不清；醫(yī)院醫(yī)保信息化系統(tǒng)建設(shè)不完善，導(dǎo)致患者就診流程不暢，且各部門間缺乏協(xié)調(diào)溝通，容易引發(fā)患者情緒波動(dòng)進(jìn)而發(fā)生矛盾。

1.3.2 醫(yī)患缺乏溝通，忽視患者心理隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，無紙化辦公、自動(dòng)化、大型設(shè)備廣泛應(yīng)用于臨床診治，加重了醫(yī)生對(duì)先進(jìn)技術(shù)設(shè)備的依賴。醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，重視醫(yī)療技術(shù)，卻忽視醫(yī)患之間語言交流?；颊邔?duì)疾病的恐懼心理和急躁心理，使其在就醫(yī)過程中迫切需要得到同情、理解、被重視，而部分醫(yī)生恰恰忽視了患者這一方面的心理。

1.3.3 職業(yè)素養(yǎng)不高，醫(yī)療技術(shù)不精部分醫(yī)院重視效益，放松了對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面的思想教育，個(gè)別醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)不高，為了獲取經(jīng)濟(jì)利益，過度檢查、過度治療、開大處方或不合理用藥，直接影響了醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量[10]。部分醫(yī)生技術(shù)水平或臨床經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)疾病的診斷、鑒別及治療缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，對(duì)病情的嚴(yán)重程度估計(jì)不足，導(dǎo)致漏診、誤診或錯(cuò)診，也會(huì)引發(fā)醫(yī)患矛盾甚至糾紛[11]。

2 對(duì)策及策略

2.1 完善醫(yī)保管理制度，充分發(fā)揮內(nèi)控職能

醫(yī)保管理是醫(yī)院管理工作的重要組成部分，依托醫(yī)院“優(yōu)質(zhì)服務(wù)主題年”活動(dòng)，醫(yī)保管理將優(yōu)質(zhì)服務(wù)滲透于醫(yī)療行為的各個(gè)環(huán)節(jié)。

2.1.1 提高全員醫(yī)保意識(shí)，加強(qiáng)政策宣教為了調(diào)動(dòng)科室積極性，醫(yī)院需采取多方位醫(yī)保政策宣教。一是設(shè)立電子宣傳欄、舉行醫(yī)保專題講座、匯編醫(yī)保政策宣傳冊(cè)、政工網(wǎng)公示藥品和診療項(xiàng)目醫(yī)保自付比例等形式普及醫(yī)保知識(shí)。二是借助微信平臺(tái)，建立由副主任及以上專家組成的醫(yī)保管理專家交流群。醫(yī)保管理專家主要承擔(dān)本科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)，監(jiān)督各項(xiàng)醫(yī)保政策貫徹落實(shí)。三是確保醫(yī)保管理人員的自我提升。醫(yī)保辦作為維系醫(yī)、保、患三方利益的橋梁，是醫(yī)院醫(yī)保管理的核心，醫(yī)保辦內(nèi)部開展經(jīng)常性政策培訓(xùn)與教育，提高醫(yī)保人員的服務(wù)素養(yǎng)。通過全方位自我管理，從根本上提高醫(yī)院醫(yī)保管理工作水平。

2.1.2 規(guī)范就診管理，提供優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)在患者就診管理中，醫(yī)師堅(jiān)持因病施治和“四合理原則”，為醫(yī)?；颊咛峁┍匦璧?、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)。一是充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。醫(yī)生在診療過程中詳細(xì)填寫《醫(yī)保病人知情同意書》，簽字確認(rèn)后使用，有效地規(guī)范醫(yī)護(hù)人員行為，提高雙方自我保護(hù)意識(shí)。二是醫(yī)保目錄庫及時(shí)維護(hù)。醫(yī)保目錄庫是醫(yī)保信息系統(tǒng)得以正常運(yùn)行的重要前提。醫(yī)院指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄庫”的日常維護(hù)、對(duì)照以及上傳更新等工作，醫(yī)保辦專人負(fù)責(zé)總協(xié)調(diào)工作，保障“三個(gè)目錄庫”運(yùn)行的準(zhǔn)確性。三是身份自動(dòng)匹配?；颊呔驮\時(shí)，醫(yī)院HIS系統(tǒng)自動(dòng)匹配身份，從而形成“掛號(hào)-收費(fèi)-取藥、住院登記-住院”等一系列醫(yī)保標(biāo)識(shí)流程。醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的醫(yī)保類別確定不同的就診范圍，對(duì)于門診病種準(zhǔn)入申請(qǐng)、處方劑量、病種適應(yīng)癥審核等關(guān)鍵流程層層把關(guān)。醫(yī)院從上到下、從內(nèi)至外形成層層落實(shí)的醫(yī)保管理體系，極大方便醫(yī)務(wù)人員，有效地減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生[12]。

2.1.3 完善獎(jiǎng)懲體系，落實(shí)達(dá)標(biāo)考核制度醫(yī)院實(shí)施醫(yī)保獎(jiǎng)懲制度是醫(yī)保政策得以具體落實(shí)的重要保證。醫(yī)院依據(jù)市醫(yī)保中心下達(dá)的醫(yī)保住院總額預(yù)算方案，對(duì)科室醫(yī)保住院定額指標(biāo)和醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行規(guī)范，頒布了《醫(yī)療保險(xiǎn)診療服務(wù)管理考核實(shí)施辦法和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，從三大方面制定詳細(xì)獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰措施。一是合理確定醫(yī)保定額指標(biāo)。醫(yī)院以科室前三年住院費(fèi)用為基礎(chǔ)，以醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度作為參考條件，綜合考慮科室特色、影響力，合理確定各科室醫(yī)保定額指標(biāo)。定期將人均住院費(fèi)用與定額指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，合理控制，避免超預(yù)算的情況。二是落實(shí)醫(yī)保規(guī)章制度執(zhí)行情況。醫(yī)院依據(jù)醫(yī)保服務(wù)管理協(xié)議，以醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用日常扣減、大額病歷抽查、醫(yī)保專項(xiàng)稽查作為考核主要內(nèi)容，針對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員的日常服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量制定不同服務(wù)行為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，有效地規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。三是檢查醫(yī)保病歷書寫情況。醫(yī)保病歷是醫(yī)保給付的重要依據(jù)，醫(yī)院以病案質(zhì)量管理為抓手，建立了事先控制、環(huán)節(jié)檢查和終末質(zhì)量評(píng)定的全程病案質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制。醫(yī)保辦定期將病案質(zhì)量檢查情況反饋科室，并通過院周會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量展評(píng)等形式促進(jìn)病案質(zhì)量?jī)?yōu)化。醫(yī)院達(dá)標(biāo)考核是對(duì)科室醫(yī)保服務(wù)管理情況進(jìn)行的全面檢查，對(duì)于達(dá)標(biāo)科室分別給予考核獎(jiǎng)勵(lì)和專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，不達(dá)標(biāo)科室給予經(jīng)濟(jì)處罰[13]。達(dá)標(biāo)考核的實(shí)施，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)全院醫(yī)保數(shù)質(zhì)量，有效推動(dòng)了醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)與提高。

2.2 加強(qiáng)對(duì)外溝通協(xié)作，構(gòu)建和諧三方關(guān)系

溝通是管理的橋梁。醫(yī)院醫(yī)保在管理過程中將醫(yī)、患、保之間，與同行之間的溝通貫穿于醫(yī)療服務(wù)全過程。

2.2.1 加強(qiáng)與醫(yī)保中心溝通，密切工作聯(lián)系醫(yī)院是醫(yī)保與患者之間溝通的橋梁。醫(yī)院在落實(shí)醫(yī)保政策時(shí)，遇到疑難問題，及時(shí)與醫(yī)保溝通，確保醫(yī)保政策執(zhí)行的正確性，并做好記錄，避免矛盾再次發(fā)生。醫(yī)院在與醫(yī)保中心密切聯(lián)系的同時(shí)，主動(dòng)介紹?？铺厣瑺?zhēng)取醫(yī)保政策支持，如：對(duì)于病情較重、失去手術(shù)指征或病情穩(wěn)定后期康復(fù)的患者，不愿轉(zhuǎn)診到下級(jí)醫(yī)院就診，長(zhǎng)期占用床位，經(jīng)醫(yī)院協(xié)調(diào)無效后，可及時(shí)向醫(yī)保部門匯報(bào)，尋求支持，借助政府公信力，協(xié)調(diào)患者后期康復(fù)治療。醫(yī)院還定期邀請(qǐng)醫(yī)保管理人員到醫(yī)院進(jìn)行政策指導(dǎo)和知識(shí)講座，確保醫(yī)保政策執(zhí)行無偏差。

2.2.2 主動(dòng)與患者溝通，取得理解和支持醫(yī)患溝通是建立和諧關(guān)系的前提。平時(shí)接待中，注重有效溝通，面對(duì)一些不了解醫(yī)保政策的患者，通過面對(duì)面交流與溝通，認(rèn)真聽取訴求，使其感受到更多尊重和關(guān)懷；在診療過程中醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)與患者溝通，細(xì)致診療，取得理解和配合；醫(yī)保管理人員定期收集患者對(duì)醫(yī)院醫(yī)保工作的意見與建議，并積極改進(jìn)，取得患者的信任。醫(yī)院正確引導(dǎo)患者依法、文明理智地進(jìn)行醫(yī)保就診，讓患者真正了解“保基本”的含義，降低過高的期望值；同時(shí)，讓患者了解更多的醫(yī)保政策和醫(yī)院醫(yī)保管理制度，體會(huì)到醫(yī)保政策帶來的實(shí)惠，提高患者滿意度，營造和諧就醫(yī)環(huán)境。

2.2.3 加強(qiáng)同行聯(lián)系，建立學(xué)習(xí)交流平臺(tái)醫(yī)院醫(yī)保管理人員積極參加醫(yī)院之間組織的醫(yī)保管理研討會(huì)和管理沙龍，創(chuàng)造工作和學(xué)習(xí)交流平臺(tái)，通過同行之間的聯(lián)系與合作，達(dá)到相互學(xué)習(xí)、取長(zhǎng)補(bǔ)短、共同提高的成效[14]；積極參加省醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院組織的醫(yī)院醫(yī)保管理委員會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理人員的交流與協(xié)作，拓寬管理思路，更好地做好醫(yī)保管理工作。

醫(yī)院為醫(yī)?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)是化解醫(yī)患矛盾的重要措施。隨著醫(yī)改不斷深入，醫(yī)院醫(yī)保管理工作仍任重而道遠(yuǎn)。只要始終堅(jiān)持以人為本、因地制宜，不斷探索、勇于實(shí)踐，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、完善不足，就能建立一個(gè)完善的醫(yī)保管理體系，促進(jìn)醫(yī)、保、患關(guān)系的協(xié)調(diào)發(fā)展。