中醫(yī)藥診療早中期慢性腎衰竭的臨床研究進展

張敏繼　高繼寧　王洋

[摘要]慢性腎衰竭（chronic rennal failure，CRF）是嚴(yán)重危害人類生命健康的公共衛(wèi)生難題之一。CRF病程漫長，遷延難愈，嚴(yán)重影響患者的生存期限和生命質(zhì)量。因此，盡早對CRF進行干預(yù)性治療的意義重大。近年來，關(guān)于中醫(yī)藥治療CRF的臨床研究百花齊放，百家爭鳴，雖取得了獨特效果，但尚無規(guī)范化的治療和客觀的臨床療效評價機制。本文通過綜述近幾年CRF的基本概念，流行病學(xué)，病因病機及辨證論治的研究進展，客觀評價其臨床療效，探討中醫(yī)藥治療CRF早中期的可行性，為臨床治療早中期CRF另辟蹊徑，提供安全有效的客觀依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]慢性腎衰竭;中醫(yī)藥;早中期;流行病學(xué);辨證論治;臨床研究進展

[中圖分類號] R692? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）11（a）-0027-03

Clinical research progress of early and mid-term chronic renal failure in diagnosis and treatment of traditional Chinese medicine

ZHANG Min-ji1? ?GAO Ji-ning2? ?WANG Yang1

1. Graduate School of Shanxi University of Traditional Chinese Medicine， Shanxi Province， Yuci? ?030619， China; 2. Department of Nephrology， Traditional Chinese and Western Medicine Hospital of Shanxi University of Traditional Chinese Medicine，Shanxi Province， Taiyuan? ?030013， China

[Abstract] Chronic renal failure （CRF） is one of the public health problems that seriously endanger human health. The course of CRF is long and protracted， which seriously affects the patient′s life span and quality of life. Therefore， early intervention in CRF is of great significance. In recent years， the clinical research on the treatment of chronic renal failure with traditional Chinese medicine has blossomed， and hundreds of schools have contend. Although they have achieved unique effects， there are no standardized treatment and objective clinical evaluation mechanism. This article reviews the basic concepts of CRF in recent years， epidemiology， etiology and pathogenesis， and the research progress of syndrome differentiation and treatment， objectively evaluates its clinical efficacy， and explores the feasibility of studying TRF in the early and middle stages of CRF， and provides a new way for clinical treatment of early and mid-treatment of traditional Chinese medicine， and a safe and effective objective basis.

[Key words] Chronic renal failure; Traditional Chinese medicine; Early and mid-term; Epidemiology; Syndrome differentiation and treatment; Clinical research progress

慢性腎衰竭（chronic rennal failure，CRF）是指各種原因引起的腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）降低及進行性腎臟結(jié)構(gòu)和功能的不可逆損害，臨床上以體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡及腎臟內(nèi)分泌紊亂等為特征的綜合征[1-2]，是常見的嚴(yán)重危害人類健康及生命的難治性疾病之一[3]。根據(jù)其臨床特征，CRF與中醫(yī)學(xué)的“關(guān)格”“癃閉”“虛勞”“溺毒”“腎勞”等病證范疇有關(guān)[4]。國家中醫(yī)藥管理局于2010年頒布的《22個專業(yè)95個病種疾病診療方案》擬定CRF的中醫(yī)病名為“慢性腎衰”[5]。本病發(fā)病率高、知曉率低、病程遷延，死亡率高，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和身心健康。目前，西醫(yī)采用激素、新型免疫制劑及替代療法，雖然在降低蛋白尿、延緩CRF進展方面取得了顯著療效，但其長期療效、有效劑量及安全性等都有待進一步證實。近年來，運用中醫(yī)藥治療早中期CRF有確切的療效，本文通過綜述近年來中醫(yī)藥對CRF的研究成果和治療方法，以期對中醫(yī)藥規(guī)范診療早中期CRF提供有效的理論依據(jù)和診療路徑，為未來的臨床研究提供新思路。

1流行病學(xué)及背景

CRF的防治已成為目前世界各國衛(wèi)生組織面臨的極其重要的公共衛(wèi)生課題之一[6]。據(jù)統(tǒng)計，CRF的發(fā)病率及分期與地域及人種差異明顯相關(guān)，但與性別無關(guān)[7]。患者大多早期無明顯臨床癥狀，對該病知曉率甚低，通常體檢時發(fā)現(xiàn)指標(biāo)異常，導(dǎo)致早中期CRF的流行病學(xué)統(tǒng)計較為困難，數(shù)據(jù)略低于發(fā)病人群。據(jù)報道，CRF發(fā)病率和死亡率整體呈持續(xù)增長趨勢，全球進入終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）的人數(shù)自1990～2000年已從42.6萬人增至106.5萬人[8]。2002年，美國腎臟病數(shù)據(jù)統(tǒng)計每百萬人口中約98.3人患ESRD，其中新增患病率為330/百萬，預(yù)計每年增幅將超出4%[9]。歐洲ESRD發(fā)病率約為135/百萬[10]。據(jù)相關(guān)研究報道，目前我國成人慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）的患病人群約為1.3億，發(fā)病率約為10.8%[11]，據(jù)此推斷，每年約有數(shù)十萬人患CRF[12]?？店栮柕萚13]通過薈萃分析對2014年6月以前全國約7.8萬例人數(shù)進行大型橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)我國成人CKD患病率為13.4%。據(jù)中華腎臟病學(xué)會統(tǒng)計，我國自2000年以來，ESRD患者以每年11%的速率持續(xù)性增長[14]。由此可見，CRF的早中期治療顯得尤為重要。

2病因及發(fā)病機制

中醫(yī)認(rèn)為，CRF的病因主要有外感六淫、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、過度勞累等多種因素，病位主要在脾腎，常波及他臟。多數(shù)中醫(yī)認(rèn)為，本病病機以脾腎兩虛為本，濕濁內(nèi)蘊、淤毒留滯為標(biāo)。曹式麗教授[15]認(rèn)為，本病病機根本在脾腎虛損，影響三焦功能是病變關(guān)鍵，致使樞機不利，決瀆失司，從而出現(xiàn)水濕停聚，釀生痰濁，阻滯經(jīng)絡(luò)，濕濁瘀血積于腎臟，日久化熱蘊毒，令腎氣衰敗。童安榮教授[16-17]認(rèn)為，本病病位在脾腎，逐步波及多個臟腑，其發(fā)病機制為脾腎兩虛，氣機升降出入失常，致使清陽不升，濁陰不降，出現(xiàn)水鈉潴留、代謝產(chǎn)物蓄積，最終氣血陰陽俱虛，多臟器功能失常，可見脾腎兩虛是產(chǎn)生水濕濁毒瘀血諸邪的本源。姚樹錦教授[18]強調(diào)，肺脾腎虧虛為本，決定著本病的發(fā)生發(fā)展變化，邪毒彌漫三焦為標(biāo)，是本病病機演變的關(guān)鍵所在。張大寧教授[19]將本病病機概括為腎虛血瘀為本，濕毒內(nèi)蘊為標(biāo)，既有脾腎氣虛、肝腎陰虛等虛證，又有外邪、水停等實證，主要因素為腎虛、血瘀、濕毒，而腎虛血瘀相互膠著，相互影響，貫穿于疾病始終。高繼寧導(dǎo)師[20]認(rèn)為，本病病位本在腎，病機根于腎，與五臟緊密相關(guān)不可分割，尤與咽、肺、心肝、脾胃關(guān)系密切。本病的病機核心為“脾腎虧虛，濕毒瘀滯”，其中以脾腎虛損為本，濕濁瘀毒內(nèi)蘊為標(biāo)，并強調(diào)濕、瘀、毒諸邪是促進或加重本病的因素，且呈聚集性，可賦予癥候內(nèi)涵相對穩(wěn)定的差異性。鄭麗英教授[21]則以“腎勞”為病名，認(rèn)為本病脾腎虛損為基本病機，為本虛標(biāo)實之證，本虛責(zé)之脾腎，標(biāo)實主要歸結(jié)為濕濁、瘀血、毒邪。

3辨證論治臨床研究進展

3.1中醫(yī)辨證論治研究

慢性腎衰的辨證分型即脾腎陽虛、脾腎氣虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛五本證和濕熱、濕濁、風(fēng)動、熱毒、瘀血等八兼證[2]。目前，眾醫(yī)家在治則方藥的運用研究上取得了喜人的成績，而治療的研究也繁雜多變。郭恩綿教授[22]認(rèn)為本病辨證，早中期以腎氣陰虧虛、濕濁毒邪留戀為主，中晚期則以臟腑陰陽虧損為主，運用自擬腎衰飲，健脾益腎養(yǎng)陰，通腑泄?jié)?。雷根平教授[23]主張補護脾腎之陽為主，通過扶陽抑陰，使真陽蟄伏，固攝命根。在CRF的治療過程中，應(yīng)用扶陽法，以補護、調(diào)理脾腎之陽為主，配合利水消腫、活血化瘀等多種方法。劉明教授[24]認(rèn)為，治療本病應(yīng)以健脾益腎、清熱利濕、解毒化濁、調(diào)暢氣機為主要治則，并輔以活血化瘀，同時還應(yīng)注意調(diào)攝防護，延緩病情惡化，提高生存質(zhì)量。姚樹錦教授[25]運用三焦理論，扶正、固腎、解毒治療CRF。高繼寧導(dǎo)師[20]則遵循辨治思路“以腎為主，五臟同調(diào)”，基本治腎之法為“守方、圓機、活法”，治腎要義為交通心腎則水火既濟，滋水涵木則肝不妄動，故強調(diào)治腎善從心，選用交泰丸合柴胡疏肝散加減滋腎陰潛心陽，交通心腎;治腎善從肝，選用滋腎清肝湯合逍遙散化裁滋水涵木、平肝潛陽。

3.2中藥灌腸及結(jié)腸透析

目前，中藥灌腸及結(jié)腸透析已廣泛應(yīng)用于慢性腎衰的臨床治療中，且療效確切。吳康衡教授[26]以丹參、黃芪、酒大黃、酒川芎、紅花、煅牡蠣組成的灌腸方治療CRF，以期提高生命質(zhì)量，延緩發(fā)展以及延緩致命性衰竭的發(fā)生。高繼寧導(dǎo)師[27]則以自擬保腎湯和自擬結(jié)腸透析方，用中藥機器法高位結(jié)腸透析治療慢性腎衰，使藥物吸收更完全，毒素排出更徹底，保腎功能得以更優(yōu)渥。保腎湯由黃芪、當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花、川芎、積雪草、首烏等組成，益氣活血、通腑瀉濁;結(jié)腸透析方由黃芪、生大黃、鍛牡蠣、蒲公英、藕節(jié)炭、制附子、桃仁、紅花等組成，益腎活血、通腑化濁。該方妙處在于運用煅牡蠣、藕節(jié)炭吸附有害毒素，再由生大黃、桃仁合力活血化瘀消癥、通腑瀉濁排毒，其組方嚴(yán)謹(jǐn)，通過腸道給藥，局部吸收，直達(dá)病所，利大于弊。

3.3中藥藥浴及熏蒸療法

董志剛教授[28]以“開鬼門、潔凈腑”為指導(dǎo)思想，自擬藥浴方。由丹參、川芎、麻黃、桂枝、荊芥、防風(fēng)、藿香、佩蘭、艾葉、紅花、地膚子、土茯苓、苦參組成。利用“皮膚透析”法，玄府發(fā)汗，既可以利水消腫，改善患者的皮膚瘙癢癥狀，同時可以提高患者的自身免疫力，還在一定程度上降低血肌酐和尿素氮水平。

4討論

綜上所述，CRF病程長，遷延不愈，嚴(yán)重影響患者的生命期限及生存質(zhì)量，目前治療CRF尚無確切有效的方法，部分西藥治療CRF的不良反應(yīng)突出且安全性尚需進一步證實。因此尋找有效的治療、延緩CRF發(fā)展的治療措施已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)界備受關(guān)注的課題之一。很多資料顯示，中醫(yī)藥辨證論治可有效延緩CRF的進程，特別是對早中期CRF的治療，具有明顯獨特的優(yōu)勢且無突出的不良反應(yīng)。但眾醫(yī)家辨治各異，方法紛雜，沒有形成統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)及共識，很難達(dá)到規(guī)范化的治療和客觀的臨床療效評價機制，阻礙了本病中醫(yī)臨床診療的發(fā)展，中醫(yī)藥辨證論治將成為未來發(fā)展的方向[4]。因此，對采用中醫(yī)藥治療早中期CRF的方法進行臨床研究，客觀評價其臨床療效，探討其可行性，為中醫(yī)藥治療早中期CRF提供有效和安全的客觀臨床依據(jù)，從而為臨床治療早中期CRF提供更為確切有效的方法成為必要。

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（收稿日期：2019-09-09? 本文編輯：焦曌元）