加速康復(fù)外科聯(lián)合腹腔鏡輔助下小腸間質(zhì)瘤切除術(shù)治療小腸間質(zhì)瘤的效果

高楊

[摘要]目的 探討加速康復(fù)外科聯(lián)合腹腔鏡輔助下小腸間質(zhì)瘤切除術(shù)治療小腸間質(zhì)瘤的效果。方法 選取2015年1月～2019年1月于我院行手術(shù)治療的56例小腸間質(zhì)瘤患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為研究組（30例）和對(duì)照組（26例）。研究組患者采用腹腔鏡輔助下小腸間質(zhì)瘤切除術(shù)，對(duì)照組患者采用經(jīng)腹小腸間質(zhì)瘤切除術(shù)。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后疼痛程度。結(jié)果 研究組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者的術(shù)中失血量少于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度小于對(duì)照組，術(shù)后疼痛程度輕于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 與經(jīng)腹小腸間質(zhì)瘤切除術(shù)相比，加速康復(fù)外科聯(lián)合腹腔鏡輔助下小腸間質(zhì)瘤切除術(shù)治療小腸間質(zhì)瘤能夠縮短患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛，減少對(duì)患者的創(chuàng)傷，促進(jìn)患者恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用推廣。

[關(guān)鍵詞]小腸間質(zhì)瘤;腹腔鏡輔助;開(kāi)腹手術(shù);加速康復(fù)

[中圖分類號(hào)] R730.262? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）11（b）-0051-04

Effect of accelerated rehabilitation surgery combined with laparoscopic-assisted resection of small intestinal stromal tumors on small intestinal stromal tumors

GAO Yang

Department of General Surgery， the Central Hospital in Tieling City， Liaoning Province， Tieling? ?112000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of accelerated rehabilitation surgery combined with laparoscopic-assisted resection of small intestinal stromal tumors in the treatment of small intestinal stromal tumors. Methods Fifty-six patients with small intestinal stromal tumors who underwent surgical treatment in our hospital from January 2015 to January 2019 were selected as the research objects for retrospective analysis. They were divided into study group （30 cases） and control group （26 cases） according to different surgical methods. Patients in the study group received laparoscopic-assisted resection of small intestinal stromal tumors， while patients in the control group received transabdominal resection of small intestinal stromal tumors. The operation time， intraoperative blood loss， incision length， postoperative intestinal function recovery time， postoperative ambulation time， postoperative hospitalization time and postoperative pain degree of the two groups were compared. Results The operation time， postoperative intestinal function recovery time， postoperative ambulation time and hospitalization time of patients in the study group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The intraoperative blood loss of the patients in the study group was less than that of the control group， the incision length was less than that of the control group， and the postoperative pain degree was less than that of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Compared with transabdominal resection of small intestinal stromal tumors， accelerated rehabilitation surgery combined with laparoscopic-assisted resection of small intestinal stromal tumors can shorten the operation time， postoperative intestinal function recovery time， postoperative ambulation time and hospitalization time of patients， reduce postoperative pain， reduce trauma to patients， and promote patient recovery， which is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Small intestinal stromal tumor; Laparoscopic-assisted; Aparotomy; Enhanced recovery

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）最早是由丹麥醫(yī)生于2001年提出，主要是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用一系列的有效措施，以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者術(shù)后康復(fù)，縮短患者住院時(shí)間。近年來(lái)，ERAS理念已逐步應(yīng)用至外科多個(gè)領(lǐng)域，在我院已經(jīng)應(yīng)用到腸道間質(zhì)瘤疾病的治療。胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是起源于胃腸道內(nèi)的卡哈爾細(xì)胞（Kahal cells）與Kahal cells同源的間葉干細(xì)胞的梭形細(xì)胞腫瘤，>50歲為常見(jiàn)的發(fā)病年齡，其中胃和小腸為主要的原發(fā)部位[1-2]，小腸腫瘤較為少見(jiàn)，僅占胃腸道腫瘤的3.0%～6.0%[3]，惡性程度高，在GIST中預(yù)后最差[4]。目前收治小腸腫瘤患者中，約一半為小腸間質(zhì)瘤（small intestinal stromal tumor，SIST），而且有逐年增多的趨勢(shì)。小腸間質(zhì)瘤缺乏典型的癥狀，體征及有效的檢查方法。SIST的早期診斷較為困難，其診治方法有待進(jìn)一步的優(yōu)化和研究。CT及膠囊內(nèi)鏡是有益的檢查手術(shù)，最有效的治療方法是根治性手術(shù)切除，復(fù)發(fā)病例仍可再手術(shù)。因此，本研究選取于我院行手術(shù)治療的56例小腸間質(zhì)瘤患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，旨在探討加速康復(fù)外科聯(lián)合腹腔鏡輔助下小腸間質(zhì)瘤切除術(shù)治療小腸間質(zhì)瘤的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2019年1月于我院行手術(shù)治療的56例小腸間質(zhì)瘤患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，患者的主要癥狀為腹痛，首發(fā)癥狀以腹部不適或疼痛的臨床表現(xiàn)最常見(jiàn)，其次才是腹部腫塊和消化道出血?；颊咝g(shù)前均行腹部超聲和CT檢查等常規(guī)檢查，部分患者根據(jù)需要行內(nèi)鏡檢查。腫瘤發(fā)生于十二指腸10例，空腸24例，回腸22例。根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為研究組（30例）和對(duì)照組（26例）。研究組中，男18例，女12例;年齡32～78歲，中位年齡：62歲。對(duì)照組中，男15例，女11例;年齡33～77歲，中位年齡：60歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬對(duì)本研究知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：行手術(shù)治療的且經(jīng)病理及免疫組織化學(xué)證實(shí)為小腸間質(zhì)瘤的患者。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

良性間質(zhì)瘤：腫瘤體積≤2 cm，核分裂象≤5 個(gè)/50 HPF;交界性間質(zhì)瘤：腫瘤直徑>2～5 cm，且核分裂象≤5個(gè)/50 HPF;惡性間質(zhì)瘤：腫瘤直徑>5 cm，或核分裂象>5個(gè)/50HPF。

1.3方法

所有患者均在全麻下行完整性腸管切除，即切除腫瘤邊緣外5 cm腸管，并行扇形切除擬切除段腸管的腸系膜，避免腫瘤破損，同時(shí)系膜根部淋巴結(jié)不予清掃。所有患者按照ERAS理念，術(shù)前禁食6 h，禁水2 h，適當(dāng)補(bǔ)充能量（如術(shù)前2 h進(jìn)食12.5%的葡萄糖水）。

研究組采用腹腔鏡手術(shù)，麻醉成功后，患者取仰臥位，建立氣腹，而后臍下10 mm置入Trocar，將壓力控制在13～15 mmHg，放入腹腔鏡，術(shù)者對(duì)其腹腔內(nèi)的器官、病灶位置及大小等進(jìn)行仔細(xì)觀察，之后根據(jù)患者病灶的具體情況，選擇合適的操作孔及手術(shù)切口，露出病變的腸管后，采用局部切除吻合術(shù)，嚴(yán)格止血并沖洗腹腔，放置引流管，逐層關(guān)閉術(shù)口，術(shù)畢。

對(duì)照組患者采用開(kāi)腹術(shù)實(shí)施，根據(jù)患者術(shù)前輔助檢查資料對(duì)腫瘤位置及大小進(jìn)行預(yù)判，根據(jù)預(yù)判結(jié)果在其病變附近選擇合適的手術(shù)切口，入腹的操作與研究者組相同[5]。

1.4觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后疼痛程度。采用Prince-Henry評(píng)分法對(duì)患者術(shù)后的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，分為以下5個(gè)級(jí)別。0分：咳嗽時(shí)無(wú)痛;1分：咳嗽時(shí)有疼痛發(fā)生;2分：深呼吸時(shí)即有疼痛發(fā)生，而安靜時(shí)無(wú)痛;3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕可以忍受;4分：靜息時(shí)出現(xiàn)劇烈探討，不能忍受。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

研究組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者的術(shù)中失血量少于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度小于對(duì)照組，術(shù)后疼痛程度輕于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3討論

GIST是胃腸腫瘤的一種，發(fā)生比例較低。小腸腫瘤發(fā)病率亦較低，早期臨床癥狀及體征均缺少特異性，輔助檢查的陽(yáng)性率低，很難做到早期診斷及治療。本研究患者以腹痛或腹部不適、消化道出血、腹部包塊等為主要臨床表現(xiàn)，與報(bào)道的文獻(xiàn)相符[6-7]，部分癥狀不明顯[8]。因其解剖因素及生理病理特點(diǎn)，SIST臨床表現(xiàn)沒(méi)有特征性，早期診斷極為困難，且常規(guī)內(nèi)鏡檢查不能發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性表現(xiàn)，超聲和CT等輔助檢查雖然可以發(fā)現(xiàn)腹部包塊，但定位不準(zhǔn)確[9]，而且對(duì)小的SIST診斷價(jià)值有限[10]。

根治性手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)是毫無(wú)殘留地完整切除腫瘤，并包括相對(duì)應(yīng)的所屬腸系膜，避免腫瘤破裂，保證陰性的切緣。關(guān)于手術(shù)切除的范圍，較多的觀點(diǎn)認(rèn)為，應(yīng)該不是大范圍清掃而是徹底完整切除。因?yàn)镾IST不同于惡性腫瘤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少，不需要清掃淋巴結(jié)[11]。如何能做到完整切除，保護(hù)腫瘤不破損，同時(shí)確保切緣距腫瘤的距離，目前尚無(wú)一致意見(jiàn)[12]。目前，大多研究認(rèn)為以腸段切除術(shù)為首選，切除范圍應(yīng)距腫瘤至少5 cm[13]。本研究中56例小腸間質(zhì)瘤患者均行手術(shù)治療，術(shù)中避免牽拉過(guò)度或擠壓瘤體，以免造成腫瘤的破裂，從而進(jìn)一步導(dǎo)致腫瘤在腹腔內(nèi)種植，特別是腫瘤巨大者，很可能發(fā)生腹腔種植轉(zhuǎn)移[14-15]。如腫瘤特別大，腹腔操作困難者，應(yīng)在探查后及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，不適宜行腹腔鏡。隨著不斷成熟的腹腔鏡技術(shù)，腹腔鏡輔助的手術(shù)方式已經(jīng)成為臨床工作者關(guān)注的焦點(diǎn)[16]，現(xiàn)美國(guó)國(guó)家癌癥學(xué)會(huì)網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南[17]指出，適合使用腹腔鏡或（及）聯(lián)合手助的方式切除者為直徑<2 cm的GIST腫瘤，且術(shù)中腫瘤破裂機(jī)率較小。國(guó)外并未使用循證醫(yī)學(xué)的方法證明腫瘤大小的理論，同時(shí)腹腔鏡手術(shù)治療中等大?。?5 cm）的GIST的臨床經(jīng)驗(yàn)及成功案例越來(lái)越多。在具有豐富的胃腸道開(kāi)腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，具備嫻熟的腹腔鏡手術(shù)技巧的術(shù)者及腹腔鏡團(tuán)隊(duì)，對(duì)于最大直徑<5 cm的SIST施行腹腔鏡切除是行之有效的[18]。一直以來(lái)，SIST的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是開(kāi)腹手術(shù)，而且已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，但腹腔鏡輔助治療SIST一直爭(zhēng)議很大。隨著腹腔鏡器材及技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡的清晰度越來(lái)越高，具有良好切割止血效果的Ligsure和超聲刀以及Hem-o-lock血管夾及腹腔鏡專用的胃腸吻合器等在臨床的廣泛應(yīng)用，使腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在治療SIST中逐漸凸顯，其近遠(yuǎn)期療效也得到業(yè)界內(nèi)的肯定。

腹腔鏡應(yīng)用于SIST手術(shù)，構(gòu)建了一個(gè)腹腔鏡氣腹，保證手術(shù)視野得到充分顯露，預(yù)防和減少了由傳統(tǒng)手術(shù)導(dǎo)致的異物刺激，臟器的暴露，腔鏡下解剖清晰、副損傷小、術(shù)中失血量少，患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)的時(shí)間明顯縮短，患者少遭受痛苦，住院周期縮短，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)得以減輕。減少了術(shù)后腸管粘連所致的慢性腹脹、腹痛和術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率，提高了生活質(zhì)量，有利于患者早日康復(fù)，同時(shí)術(shù)后腸粘連及切口裂開(kāi)發(fā)生率明顯減少。腹腔鏡手術(shù)對(duì)臨床醫(yī)生的個(gè)人腹腔鏡操作能力和機(jī)器設(shè)備條件提出了嚴(yán)格要求，選取合適病例，合適的手術(shù)適應(yīng)證，在保證手術(shù)安全和質(zhì)量前提下方可開(kāi)展腹腔鏡輔助治療，全面為患者著想，從患者的切身利益出發(fā)，不能盲目追求數(shù)量。在患者的圍術(shù)期中，腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)得以顯現(xiàn)。本研究結(jié)果表明，研究組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者的術(shù)中失血量少于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度小于對(duì)照組，術(shù)后疼痛程度輕于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示，腹腔鏡組明顯優(yōu)于開(kāi)腹組，特別是在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)排氣、術(shù)后住院時(shí)間等方面。另外，腹腔鏡輔助下治療SIST的ERAS還具有安全性高，并發(fā)癥少，患者康復(fù)快，住院時(shí)間短，總體費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)該治療方法符合ERAS的理念，其重視術(shù)前患者教育，圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持，不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管減壓，微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后合理鎮(zhèn)痛，早期進(jìn)食和活動(dòng)等，優(yōu)化圍術(shù)期管理，減輕患者心理和生理應(yīng)激，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，但并非適用于所有患者，對(duì)于年老體弱或有嚴(yán)重合并癥者，不能一味強(qiáng)調(diào)加速康復(fù)和早期出院，而應(yīng)根據(jù)具體情況，選擇合適的措施，幫助患者安全度過(guò)圍術(shù)期。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，醫(yī)患雙方都在選擇各種創(chuàng)傷小，全身應(yīng)激反應(yīng)輕，手術(shù)安全性高，并發(fā)癥少，康復(fù)快，美容效果好而又經(jīng)濟(jì)的各種微創(chuàng)治療。

綜上所述，與經(jīng)腹小腸間質(zhì)瘤切除術(shù)相比，加速康復(fù)外科聯(lián)合腹腔鏡輔助下小腸間質(zhì)瘤切除術(shù)治療小腸間質(zhì)瘤能夠縮短患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛，減少對(duì)患者的創(chuàng)傷，值得臨床應(yīng)用推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Machado-Aranda D，Malamet M，Chang YJ，et al.Prevalence and management of gastrointestinal stromal tumors[J].The Amer Surg，2009，75（1）：55-60.

[2]Bertolini V，Chiaravalli AM，Klersy C，et al.Gastrointestinal stromal tumors——frequency， malignancy， and new prognostic factors： the experience of a single institution[J].Pathol-Res，2008，204（4）：219-233.

[3]Kovács M，Pák P，Pák G，et al.Capsule endoscopy for the diagnostics of small intestine tumours[J].Orvosi hetilap，2008， 149（42）：1997-2001.

[4]Huang CC，Yang CY，Lai IR，et al.Gastrointestinal stromal tumor of the small intestine： a clinicopathologic study of 70 cases in the postimatinib era[J].World J Surgery，2009，33（4）：828-834.

[5]陳林俊，蔣振宇，謝路煒，等.21例胃腸間質(zhì)瘤臨床治療體會(huì)[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2017，29（9）：1153-1155.

[6]Zhai Y，Wei ZJ，Liang H.Diagnosis and treatment of malignant gastrointestinal stromal tumors[J].Acad J PLA Postgrad Med Sch，2008，29（4）：274-276.

[7]高志強(qiáng)，王彩花.小腸間質(zhì)瘤9例臨床分析[J].浙江醫(yī)學(xué)，2008，30（9）：955-956.

[8]Mami Y，Kentaroh Y，et al.Obscure gastrointestinal bleeding due to a small intestinal gastrointestinal stromal tumor in a young adult[J].Case Rep Gastroenterol，2016，10（3）：668-673.

[9]何鐵漢，張文斌，王云海，等.胃腸道間質(zhì)瘤的診斷——附15例病例分析[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，28（11）：1025-1028.

[10]Blanchard DK，Budde JM，Hatch Ⅲ GF，et al.Tumors of the small intestine[J].World journal of surgery，2000，24（4）：421-429.

[11]Reichardt P，Reichardt A.Gastrointestinal stromal tumour（GIST）：current standards in multimodal management[J].Zentralbl Chir，2011，136（4）：359-363.

[12]Dimhofer S，Leyvraz S.Current standards and progress in understanding and treatment of GIST[J].Swiss Med Wkly，2009，139（7/8）：90-102.

[13]NICKL NJ.Gastointestinal tumors： new progress，new questions[J].Curr Opin Gastroenterol，2004，20（5）：428-487.

[14]季加孚.小腸間質(zhì)瘤的外科治療[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2007， 21（9）：17-19.

[15]羅容珍，梁小，何潔華.154例胃腸道間質(zhì)瘤的臨床病理及免疫組織化學(xué)特征[J].廣東醫(yī)學(xué)，2004，25（3）：244-246.

[16]沈正衛(wèi).腹腔鏡與開(kāi)腹小腸間質(zhì)瘤切除術(shù)同期臨床對(duì)比研究[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018，26：68.

[17]Demetri GD，Benjamin R，Blanke CD，et al.NCCN task force report： optimal management of patients with gastrointestinal stromal tumor （GIST）-expansion and update of NCCN clinical practice guidelines[J].J Natl Compr Canc Netw，2004，2 Suppl 1：S-1-26.

[18]王昭法，孫杰，董明杰.開(kāi)腹與腹腔鏡輔助治療小腸間質(zhì)瘤的臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志，2013，18（12）：916-918.

（收稿日期：2019-04-08? ?本文編輯：李二云）