ICU呼吸道標(biāo)本病原菌分布及耐藥性分析

翁志駿 陳險(xiǎn)峰 胡海清

重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）多收治病情危重的病人，其住院時(shí)間較長(zhǎng)、基礎(chǔ)疾病種類(lèi)多，常接受各種侵入性操作，且多伴有免疫功能低下，易發(fā)生混合性細(xì)菌或多重耐藥菌感染，常為醫(yī)院感染的重災(zāi)區(qū)。由于呼吸機(jī)的普遍使用，病人易患呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP），故ICU主要以呼吸道感染為主。本研究觀察2015—2017年ICU呼吸道病原菌分布情況和耐藥性，為ICU醫(yī)院感染的預(yù)防控制提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年1月—2017年12月本院ICU 769例住院患者，其中男性580例，女性189例；年齡13～95歲，平均64.7歲。共送檢呼吸道標(biāo)本1 427份，已剔除同一患者送檢的重復(fù)菌株。

1.2 標(biāo)本留取 囑可自主留痰的患者晨起用清水漱口，除去第一口痰后再用力深咳，將咳出的深部痰液置于無(wú)菌容器中送檢。采用無(wú)菌操作技術(shù)收集無(wú)法自主留痰患者的痰液標(biāo)本，以吸痰管抽取呼吸道深部痰液置于無(wú)菌容器中送檢。

1.3 儀器與試劑 藥敏紙片購(gòu)自英國(guó)OXOID公司，M-H培養(yǎng)基購(gòu)自上?？片敿挝⑸锛夹g(shù)有限公司，鑒定儀及其配套鑒定卡和藥敏分析卡來(lái)自法國(guó)梅里埃公司VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)。

1.4 抗菌藥物敏感試驗(yàn) 采用K-B法和MIC法進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，參考2017版美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）對(duì)藥物敏感性試驗(yàn)指導(dǎo)原則的相關(guān)文件和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作和結(jié)果判定。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC35218、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923（均購(gòu)自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用WHONET 5.6軟件對(duì)細(xì)菌的數(shù)量及耐藥性進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 呼吸道標(biāo)本病原菌分布及構(gòu)成比 本院ICU共送檢呼吸道標(biāo)本病原菌1 427株，革蘭陰性（G-）菌最為多見(jiàn)（占93.69%），構(gòu)成比前3位依次為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌；革蘭陽(yáng)性（G+）菌以金黃色葡萄球菌多見(jiàn)。見(jiàn)表1。

2.2 ICU主要G-菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率 肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率均＞50%，僅對(duì)阿米卡星的耐藥率＜40%；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)絕大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率極高（＞80%），而對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦（44.58%）和米諾環(huán)素（39.04%）的耐藥率較低；銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南（46.82%）和美羅培南（39.70%）的耐藥率較高，對(duì)阿米卡星的耐藥率最低（12.36%）。見(jiàn)表2。

表1 1 427份ICU呼吸道標(biāo)本的病原菌分布及其構(gòu)成比

表2 ICU主要G-菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

2.3 ICU主要G+菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）占比例較高（81.58%），MRSA對(duì)抗菌藥物（除復(fù)方新諾明）的耐藥率明顯高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（methicillin-sensitive Staphylococcus aureus，MSSA），對(duì)復(fù)方新諾明的耐藥率較低，可供臨床推薦使用。金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺均敏感。見(jiàn)表3。

表3 ICU主要G+菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

3 討論

呼吸道感染是ICU患者最常見(jiàn)的醫(yī)院感染，由于病人基礎(chǔ)條件差，多重耐藥菌的出現(xiàn)增加了治療難度，患者的病死率隨之增加［1］。本研究發(fā)現(xiàn)，G-菌是ICU呼吸道感染的優(yōu)勢(shì)致病菌，與臨床相關(guān)報(bào)道相似［2-4］，主要為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌。

藥敏分析顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率最為嚴(yán)重，普遍對(duì)多種抗菌藥物耐藥，與臨床相關(guān)報(bào)道相似［5］。多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（multi drug resistant Acinetobacter Bauman，MDR-AB）或泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿 菌（pan resistant Acinetobacter Bauman，PDR-AB）的檢出極其普遍，臨床可供選擇的較敏感抗菌藥物只有頭孢哌酮舒巴坦和米諾環(huán)素。對(duì)于危重患者，可考慮采用中醫(yī)辨證論治輔助治療［6］。

銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的耐藥率較高，略低于對(duì)第3代、第4代頭孢類(lèi)抗菌藥物的耐藥率，這可能與臨床過(guò)度頻繁使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物有關(guān)；對(duì)含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較低。銅綠假單胞菌容易產(chǎn)生生物被膜（biofilm，BF），可阻止或延緩抗菌藥物的滲入［7］，導(dǎo)致遷延不愈的反復(fù)感染，臨床應(yīng)及時(shí)調(diào)整抗菌藥物的選擇。

耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌檢出較多，其主要耐藥機(jī)制為產(chǎn)生肺炎克雷伯碳青霉烯水解酶（Klebsiella pneumonia carbapenemase，KPC），導(dǎo)致該細(xì)菌對(duì)幾乎所有β內(nèi)酰胺酶類(lèi)抗菌藥物（包括第3、4代頭孢菌素和酶抑制劑復(fù)方制劑）耐藥［8-9］。而對(duì)阿米卡星的耐藥率為38.33%，相比較而言可能是臨床控制感染有效的抗菌藥物。必要時(shí)聯(lián)合治療方案（與黏菌素或替加環(huán)素的組合）也有較好的療效［10］。

MRSA對(duì)喹諾酮類(lèi)抗菌藥物的耐藥率＞70%，對(duì)克林霉素、慶大霉素和米諾環(huán)素的耐藥率近50%。未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥的金黃色葡萄球菌，兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于難以控制的MRSA感染有較好的抗菌效果［11］。

綜上所述，ICU患者呼吸道感染病原菌多為多重耐藥菌，普遍對(duì)多種抗菌藥物耐藥，建議臨床加強(qiáng)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)和抗菌藥物的使用管理，針對(duì)藥敏結(jié)果選用敏感性強(qiáng)的抗菌藥物，以控制和減少多重耐藥菌株的產(chǎn)生和傳播。