空心釘內(nèi)固定聯(lián)合股方肌骨瓣移植對青壯年股骨頸骨折患者血液流變學(xué)及骨代謝指標(biāo)的影響

徐榮華，霍維玲，張國磊，吳曉東，馬超

（江蘇省徐州市中心醫(yī)院 骨創(chuàng)傷二科，江蘇 徐州 221009）

股骨頸骨折（fernoral neck fractures, FNF）是臨床常見的骨折類型之一。隨著交通、建筑事業(yè)的快速發(fā)展，青壯年FNF發(fā)生率呈逐年上升的趨勢。青壯年FNF多由高能量損傷所致，因FNF特殊的解剖結(jié)構(gòu)，患者常伴有軟組織嚴(yán)重?fù)p傷、血液循環(huán)破壞嚴(yán)重，極易導(dǎo)致股骨頭壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥[1-2]。良好的復(fù)位與有效的內(nèi)固定是治療的基礎(chǔ)，空心加壓螺釘是治療FNF首選內(nèi)固定材料，股方肌骨瓣移植能提供充足的血液供應(yīng)、促進骨折愈合[3-4]。兩者聯(lián)合應(yīng)用效果值得肯定[5-6]，但具體作用機制尚不十分清楚。本文采取隨機對照研究的方法，探討空心釘內(nèi)固定聯(lián)合股方股骨瓣移植術(shù)對青壯年FNF患者血液流變學(xué)及骨代謝指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月—2016年12月徐州市中心醫(yī)院收治的青壯年FNF患者96例作為研究對象，根據(jù)病歷單雙號隨機將其分為觀察組和對照組，每組48例。其中，男性57例，女性39例；年齡18～50歲，平均（37.89±4.30）歲；受傷類型：交通傷58例，墜落傷21例，其他傷17例；骨折類型：頭下型41例，經(jīng)頸型42例，基底型15例；部位：左髖69例，右髖27例；FNF分型法（Garden）分型：Ⅱ型28例，Ⅲ型32例，Ⅳ型36例；傷后到手術(shù)時間2～20 h，平均（10.42±2.10）h。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合FNF診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT等影像學(xué)確診；②年齡18～50歲；③均行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并骨質(zhì)疏松癥等其他疾病；②手術(shù)禁忌者或不能耐受手術(shù)；③隨訪脫落。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組采用閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療硬膜外阻滯麻醉，C型臂X射線機下牽引復(fù)位，復(fù)位滿意后于股骨大粗隆下作一小切口，沿股骨頸方向置入3枚導(dǎo)針，常規(guī)鉆孔攻絲，沿導(dǎo)針置入3枚空心針，尖端位于股骨頭下0.5 cm左右處，螺紋超過骨折線。逐層縫合切口，無菌紗布加壓包扎。

1.2.2 觀察組 觀察組給予空心釘內(nèi)固定聯(lián)合股方肌骨瓣移植治療，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉，于髂后上棘外下方約5 cm臀大肌纖維方向經(jīng)大轉(zhuǎn)子頂部作12 cm孤形切口，以患者股方肌蒂為中心取4 cm×2 cm×1 cm骨塊，保留足夠長肌蒂。直視下骨折端復(fù)位，經(jīng)轉(zhuǎn)子外下用3枚克氏針貫穿固定，復(fù)位滿意后，使用空心加壓螺釘固定。于股骨頸后側(cè)鉆4排孔，使用窄骨刀橫跨骨折線鑿出骨瓣大小骨槽，將骨瓣嵌入骨槽，使用1枚空心螺釘固定于股骨頸基底部位，保障股方肌肌蒂無扭轉(zhuǎn)且骨瓣供血良好。如骨質(zhì)端出現(xiàn)缺損，選取骨塊植骨。逐層縫合切口，無菌紗布加壓包扎。兩組術(shù)后用藥相同。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間及Harris髖關(guān)節(jié)功能評分等。

1.3.2 血液流變學(xué) 手術(shù)前隨訪3個月，采用北京利普生醫(yī)療設(shè)備有限公司的血液流變儀檢測全血高切、全血低切、血漿黏度及紅細(xì)胞比容等指標(biāo)。

1.3.3 骨代謝指標(biāo) 手術(shù)前隨訪3個月，采用患者空腹靜脈血4 ml取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清堿性磷酸酶（alkaline phosphatase, ALP）、骨保護素（osteoprotegerin, OPG）及骨鈣素（bone glaprotein,BGP）含量。

1.3.4 預(yù)后情況 包括臨床療效、并發(fā)癥等。臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評分[7]擬定優(yōu)：Harris髖關(guān)節(jié)功能評分≥90分；良：Harris髖關(guān)節(jié)功能評分≥80分且＜90分；可：Harris髖關(guān)節(jié)功能評分≥70分且＜80分；差：Harris髖關(guān)節(jié)功能評分＜70分。并發(fā)癥包括股骨頭壞死、骨折不愈合及畸形愈合發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗或配對t檢驗，計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組手術(shù)時間高于對照組，術(shù)中出血量高于對照組，而骨折愈合時間低于對照組；隨訪6個月，觀察組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分高于對照組。見表2。

2.3 兩組手術(shù)前后血液流變學(xué)比較

兩組手術(shù)前全血高切、全血低切、血漿黏度及紅細(xì)胞比容比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后3個月全血高切、全血低切、血漿黏度及紅細(xì)胞比容比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后3個月均低于同組手術(shù)前全血高切、全血低切、血漿黏度及紅細(xì)胞比容，觀察組全血高切、全血低切、血漿黏度及紅細(xì)胞比容均低于對照組。見表3。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （n =48，±s）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （n =48，±s）

Harris評分觀察組 1.74±0.45 315.24±44.12 3.54±0.65 93.45±6.12對照組 1.02±0.56 142.45±23.24 5.12±0.74 84.72±7.56 t值 6.944 24.007 11.114 6.218 P值 0.006 0.000 0.000 0.009組別 手術(shù)時間/h術(shù)中出血量/ml骨折愈合時間/月

2.4 兩組骨代謝指標(biāo)比較

兩組手術(shù)前血清ALP、OPG及BGP含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后3個月血清ALP、OPG及BGP含量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后3個月均高于同組手術(shù)前血清ALP、OPG及BGP含量，觀察組血清ALP、OPG及BGP含量高于對照組。見表4。

表3 兩組手術(shù)前后血清流變學(xué)指標(biāo)比較 （n =48，mPa·s，±s）

表3 兩組手術(shù)前后血清流變學(xué)指標(biāo)比較 （n =48，mPa·s，±s）

全血高切全血低切t值 P值手術(shù)前 術(shù)后3個月 手術(shù)前 術(shù)后3個月觀察組 10.95±1.26 8.66±1.02 9.787 0.000 2.14±0.32 1.15±0.26 16.635 0.000對照組 10.92±1.10 9.45±1.21 6.228 0.009 2.12±0.34 1.75±0.30 5.653 0.011 t值 0.124 3.457 0.297 10.471 P值 0.912 0.024 0.643 0.000組別t值 P值

續(xù)表3

表4 兩組手術(shù)前后骨代謝指標(biāo)比較 （n =48，±s）

表4 兩組手術(shù)前后骨代謝指標(biāo)比較 （n =48，±s）

ALP/（u/L）OPG/（pg/mL）組別t值 P值手術(shù)前 術(shù)后3個月 手術(shù)前 術(shù)后3個月t值 P值觀察組 123.25±20.12 312.45±43.24 27.485 0.000 256.12±32.14 384.36±52.45 14.443 0.000對照組 125.32±22.14 251.36±35.45 20.893 0.000 258.20±33.25 324.26±45.68 8.101 0.002 t值 0.479 7.570 0.312 5.987 P值 0.462 0.005 0.624 0.010

BGP/（μg/L）組別t值 P值手術(shù)前 術(shù)后3個月觀察組 12.34±1.45 28.54±4.12 25.697 0.000對照組 12.56±1.50 24.65±3.56 20.875 0.000 t值 0.830 4.950 P值 0.102 0.015

2.5 兩組預(yù)后情況比較

觀察組隨訪6個月預(yù)后情況：優(yōu)38例，良7例，差3例；對照組隨訪6個月預(yù)后情況：優(yōu)31例，良7例，差10例。兩組有效率比較，（95.37% VS 79.17%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.360，P=0.000）；觀察組有效率高于對照組。隨訪期間，觀察組發(fā)生股骨頭壞死2例，骨折不愈合3例，畸形愈合4例；對照組發(fā)生股骨頭壞死4例，骨折不愈合7例，畸形愈合7例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.174，P=0.000）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（18.75%VS 37.50%）

3 討論

青壯年骨質(zhì)較為致密堅韌，發(fā)生FNF多因高能量損傷或暴力所致，骨折移位明顯、股骨頭頸部血運破壞嚴(yán)重，常合并關(guān)節(jié)囊鄰近組織損傷。臨床治療原則是有效的解剖復(fù)位、可靠的內(nèi)固定、減少局部血運破壞及預(yù)防股骨頭壞死發(fā)生[8]。有效的解剖復(fù)位是骨折愈合的基礎(chǔ)，如何保護股骨頸前方骨皮質(zhì)的完整性是切開復(fù)位的關(guān)鍵，通常以Garden對線指數(shù)作為解剖復(fù)位的客觀指標(biāo)[9]，但實際操作很難做到真正意義的解剖復(fù)位。空心加壓螺釘內(nèi)固定為國內(nèi)常用內(nèi)固定方法，螺釘為鈦合金材質(zhì)，具有良好的組織相容性與穩(wěn)定性，空心設(shè)計能保證復(fù)位固定的精準(zhǔn)性，減少術(shù)中反復(fù)操作所致股骨頭內(nèi)血運破壞，預(yù)防股骨頭缺血性壞死與骨不愈合發(fā)生率[10]。3枚螺釘呈平行狀排列，構(gòu)成一個倒三角型立體結(jié)構(gòu)，符合生物力學(xué)原理，能抵抗髖關(guān)節(jié)活動時產(chǎn)生各種壓力[11]。

股骨頭血供重建是FNF術(shù)后骨折愈合的關(guān)鍵，血管束移植因靜脈回流與血管栓塞等問題一直存在爭議[12]。股方肌骨瓣是一個兼具肌蒂與血管雙重供血的肌蒂骨瓣，骨瓣供血豐富，且供取面積大，能促進血管再生、重建股骨頭血運[13-14]。而且股方肌骨本身為松質(zhì)骨，富含成骨潛能的活性細(xì)胞，可促進骨折區(qū)域骨質(zhì)代謝[15]。張群等[16]通過對82例FNF患者的隨機對照研究報道，股方肌蒂骨瓣移植聯(lián)合空心加壓螺釘治療骨折愈合率（87.80%）高于單純空心釘內(nèi)固定的對照組（68.29%），股骨頭壞死率（2.40%）低于對照組（14.60%），Harris評分優(yōu)良率（90.20%）高于對照組（70.70%），本研究所得結(jié)論也支持這一觀點。

FNF患者多伴有血供障礙，血液大都處于高凝狀態(tài)，骨代謝指標(biāo)也是判斷骨折術(shù)后愈合質(zhì)量的敏感性指標(biāo)[17-18]。股方肌骨瓣主要供血為旋股內(nèi)動脈外支，血供極為豐富；同時肌蒂長而粗，可為骨折處提供充足的血供、改善股骨頭血運。股方肌骨瓣屬一帶有肌蒂與血管蒂雙重血液供應(yīng)的骨瓣，帶血管蒂骨瓣移植可起到填充骨骼缺損與加強供血雙重作用[19]。而且股方肌骨瓣本身為松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)，骨瓣層內(nèi)有很多成骨活性細(xì)胞，為術(shù)后骨折愈合提供保障。本研究中觀察組全血高切、全血低切、血漿黏度及紅細(xì)胞比容均低于對照組，而血清ALP、OPG及BGP含量高于對照組，提示肌骨瓣移植術(shù)可改善青壯年FNF患者骨折端血供、促進骨質(zhì)代謝。

綜上所述，空心釘內(nèi)固定聯(lián)合肌方肌骨瓣移植術(shù)有助于促進青壯年FNF患者術(shù)后康復(fù)，提高臨床療效、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可能與改善患者血液流變學(xué)、調(diào)節(jié)骨代謝指標(biāo)等因素有關(guān)。本文研究的局限性在于：缺乏對聯(lián)合治療可能作用機制的深入分析；缺乏對血液流變學(xué)、骨代謝指標(biāo)的動態(tài)觀察，這均有待于后續(xù)研究中去不斷完善。