鼠神經(jīng)生長因子治療新生兒缺氧缺血性腦病合并心肌損傷的療效分析*

王薇，孫素真，劉康，陳芳，王麗輝

（河北醫(yī)科大學附屬河北省兒童醫(yī)院 神經(jīng)內科一區(qū)，河北 石家莊 050031）

新生兒圍生期缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopathy, HIE）發(fā)病率高，因腦組織缺氧缺血導致的低氧血癥及代謝障礙極容易損害患兒器官。心肌耗氧量較高，因此心肌損害發(fā)生率較高，發(fā)生率約為70.0%，影響患兒預后，嚴重者可致患兒腦性癱瘓，為患兒的家庭及社會造成嚴重負擔[1]。HIE合并心肌損害發(fā)病機制復雜，目前臨床多以對癥治療為主，效果差強人意。鼠神經(jīng)生長因子（nerve growth factor,NGF）已在國外學者的多項動物試驗中被證實，其能通過新生動物血腦屏障，具有保護中樞神經(jīng)系統(tǒng)、減輕感覺神經(jīng)元及交感神經(jīng)元受損程度，促進神經(jīng)纖維再生、發(fā)育與修復的作用。薈萃分析顯示，鼠NGF可用于治療新生兒HIE，但對于HIE合并心肌損害的是否有效，尚無明確報道。本研究旨在探討HIE合并心肌損害應用鼠NGF治療的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年3月—2017年1月河北省兒童醫(yī)院收治HIE合并心肌損傷的78例新生兒，使用隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組39例。其中，男嬰41例，女嬰37例；胎齡（39.6±2.2）周；體重指數(shù)（BMI）（3.1±0.4）kg；出生后 1 min 阿氏（Apgar）評分（4.2±1.9）分，出生后 5 min Apgar評分（7.1±1.8）分；40例為順產(chǎn)，38例為剖腹產(chǎn)。納入標準：①符合新生兒HIE相關診斷標準[2]；②BMI≥2 500 g，胎齡≥37周；③納入研究前未接受治療；④監(jiān)護人簽署知情同意書。排除標準：①伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的新生兒；②合并宮內感染或先天性畸形；③重度顱內出血；④存在鼠NGF應用禁忌。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)對癥治療[包括低流量導管吸氧、定時測量空腹血糖和餐后血糖、根據(jù)電解質水平維持電解質酸堿平衡、控制每日液體出入量、控制驚厥（肌注苯巴比妥，20 mg/kg）及降低顱內壓（靜脈滴注15%甘露醇，0.5 g/kg）]。觀察組在對照組基礎之上，給予患兒鼠NGF（北京未名生物醫(yī)藥有限公司，國藥準字 S20060052）肌內注射，18 μg/次，1 次 /d，連續(xù) 14 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效 兩組均在治療14 d后進行療效評價。若患兒治療結束后20 d內肌張力逐漸恢復、驚厥減少及呼吸平穩(wěn)，則為顯效；若患兒治療結束后20 d內有部分臨床癥狀得到恢復，則為有效；若患兒治療結束后20 d內所有臨床癥狀均無改善、甚至惡化，則為無效。

1.3.2 實驗室指標 檢測兩組治療前后超氧化物歧化酶（superoxide dismutase, SOD）、血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）、白細胞介素10（interleukin-10, IL-10）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB, CK-MB）及心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I, CTn-I）等實驗室指標（試劑均由美國Beckman Coulter公司提供）。

1.3.3 神經(jīng)心理發(fā)育情況 觀察新生兒行為神經(jīng)測定（neonatal behavioral neurological assessment, NBNA）評分（包含行為能力、被動肌張力、主動肌張力、原始反射及一般評估5個維度）。后續(xù)隨訪中使用智力發(fā)育指數(shù)（mental development index, MDI）與心理運動發(fā)育指數(shù)（psychomotive development index, PDI）對患兒第3、6個月神經(jīng)心理發(fā)育情況進行評價。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或重復測量設計的方差分析，計數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組新生兒性別比、胎齡、BMI、出生后1及5 min Apgar評分、順產(chǎn)、剖腹產(chǎn)及心電圖參數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組治療總有效率比較

兩組治療總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組治療總有效率低于觀察組。見表2。

表1 兩組一般資料比較 （n =39）

2.3 兩組治療前后各實驗室指標比較

兩組治療前SOD、VEGF、IL-10、CK-MB及CTn I水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療后 SOD、VEGF、IL-10、CK-MB 及 CTn I水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組治療后SOD水平高于對照組（P＜0.05），而 VEGF、IL-10、CK-MB及CTn I水平低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組治療總有效率比較 [n =39，例（%）]

2.4 兩組治療前后NBNA比較

兩組治療前NBNA比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療后NBNA比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點NBNA有差異（F=57.625，P=0.000）；②兩組間 NBNA有差異（F=264.610，P=0.000），觀察組治療后第4、7及10天的NBNA均高于對照組；③兩組NBNA變化趨勢有差異（F=72.124，P=0.000）。見表 4。

表3 兩組治療前后各實驗室指標比較 （n =39，±s）

表3 兩組治療前后各實驗室指標比較 （n =39，±s）

SOD/（u/ml） VEGF/（ng/L） IL-10/（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 112.43±16.43 144.95±12.99 250.02±17.95 168.92±15.31 29.82±5.44 18.31±4.05觀察組 115.32±19.04 187.04±14.84 241.94±18.01 135.43±16.21 28.91±7.01 13.01±4.31 t值 0.718 13.328 1.984 9.380 0.640 5.596 P值 0.445 0.000 0.154 0.000 0.496 0.025組別

CK-MB/（u/L） CTn-I/（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后對照組 81.27±5.77 45.63±3.19 67.36±5.15 33.58±3.19觀察組 81.58±5.46 36.98±2.99 68.08±5.36 21.01±2.78 t值 0.244 12.355 0.605 18.552 P值 0.809 0.000 0.549 0.000組別

2.5 兩組神經(jīng)心理發(fā)育情況比較

兩組治療后第3、6個月，神經(jīng)心理發(fā)育情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組MDI、PDI水平均高于對照組。見表5。

表4 兩組治療前后NBNA比較 （n =39，±s）

表4 兩組治療前后NBNA比較 （n =39，±s）

注：?與治療前比較，P ＜0.05

治療后第10天對照組 14.43±4.22 21.91±4.01? 31.04±3.91? 34.18±3.12?觀察組 15.01±4.65 27.01±5.11? 37.02±3.45? 39.02±3.43?t值 0.577 4.903 7.161 6.519 P值 0.586 0.029 0.008 0.013組別 治療前 治療后第4天治療后第7天

表5 兩組神經(jīng)心理發(fā)育情況比較 （n =39，±s）

表5 兩組神經(jīng)心理發(fā)育情況比較 （n =39，±s）

3個月 6個月MDI PDI MDI PDI對照組 77.32±7.08 78.01±8.94 81.04±8.75 81.04±8.52觀察組 89.94±6.74 90.01±7.73 91.95±9.01 92.49±7.84 t值 8.062 6.341 5.425 6.177 P值 0.002 0.017 0.027 0.019組別

3 討論

作為新生兒期常見疾病，新生兒HIE嚴重危害患兒生命健康[3]。因HIE常累及較多器官，其中心肌損傷是最常見的并發(fā)癥。缺血缺氧初始時，冠狀動脈可通過自身擴張而保護因缺氧缺血應激下的心肌細胞，但缺氧時間持續(xù)或過長，冠狀動脈代償擴張難以改善心肌缺血現(xiàn)象，心肌缺血可引發(fā)系列氧自由基反應反饋性地損害心肌，致使心肌受損更為嚴重，這也是造成新生兒心源性猝死的主要原因[4]。目前臨床治療多以對癥治療為主，但效果差強人意。近年來也有學者進行低溫處理后改善患兒預后的相關報道，但缺乏大樣本研究[5]。故探尋治療對HIE合并心肌損傷行之有效的治療措施，其有重要臨床意義。

鼠NGF是神經(jīng)系統(tǒng)最不可或缺的生物活性分子，具有維持神經(jīng)系統(tǒng)正常發(fā)育與功能的重要作用[6]。其不僅能夠支持神經(jīng)細胞生長、分化及遷移，對神經(jīng)細胞間聯(lián)系及損傷后的神經(jīng)元修復也有生物學效應[7]。既往學者認為，外源性神經(jīng)生長因子作為不易透過血腦屏障的生物大分子，難以在HIE中發(fā)揮療效[5]。但近年來越來越多的動物試驗證實，HIE時血腦屏障通透性可增加，加上新生動物的血腦屏障發(fā)育并不完善，神經(jīng)生長因子可在HIE中發(fā)揮修復受損神經(jīng)的作用[6]。當HIE發(fā)生時，患兒腦組織中葡萄糖大量無氧酵解，使腦細胞酸中毒，繼而影響細胞膜上的鈉鉀泵，導致鈉離子鈣離子大量內流，造成細胞水腫、神經(jīng)元死亡；此外，大量氧自由基和興奮性氨基酸堆積還會造成血管內皮細胞的不可逆性損害[7]。而VEGF以多功能細胞生長因子的角色在機體多種病理狀態(tài)下發(fā)揮生物學效應，其水平升高常見于腫瘤、炎癥等病變[8]。IL-10屬于抗炎癥細胞因子，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)調節(jié)中有防御作用，是細胞免疫反應抑制劑[9]。SOD則能夠清除氧自由基，將以上3種實驗室檢查指標作為評價標準，能較客觀的評價患兒炎癥反應與應激反應情況[10]。結果顯示，觀察組3項指標均優(yōu)于對照組，提示鼠NGF能有效提高SOD活性、增強氧自由基清除能力及減輕炎癥反應，對腦組織起到保護作用。

鼠NGF可改善心臟神經(jīng)功能，降低室性心律失常，而鼠NGF能否改善HIE合并心肌損傷尚無相關研究。本課題結果顯示，觀察組接受鼠NGF治療后，其總有效率高于對照組，改善心肌損傷相關的CK-MB和CTn-I，提高治療后第3及6個月的MDI與PDI，提示鼠NGF能通過新生兒血腦屏障，并起到保護心肌的作用，其原因在于以下兩點[14-16]：①鼠NGF可抑制內質網(wǎng)應激導致的凋亡，通過激活PI3K/AKT途徑降低及活化mTOR通過抑制心肌細胞凋亡，進而保護缺血再灌注損傷大鼠的心功能，減少心肌梗死面積；②鼠NGF可促進交感神經(jīng)元突觸的形成、生長及增加神經(jīng)纖維與心肌組織間連接的數(shù)量，調節(jié)交感神經(jīng)沖動的傳遞。

綜上所述，HIE合并心肌損傷的新生兒應用鼠NGF，能促進其中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復、減少氧化應激損傷與炎癥反應及改善心肌功能，降低后遺癥發(fā)生率。