周珉教授治療肝內(nèi)膽管結(jié)石思路探析*

何 晶 楊月艷 何 云 袁 征 陳沁磊 指導(dǎo) 周 珉

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

肝膽管結(jié)石發(fā)病率逐年上升，大多采用手術(shù)治療，但因術(shù)后殘石率高、復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥率高，治療棘手［1-3］。周珉教授系江蘇省名中醫(yī)，擅長治療各種內(nèi)科疑難雜癥，對于肝膽管結(jié)石的治療，有自己獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，臨床屢獲良效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將周師治療肝膽管結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)歸納總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

肝膽管結(jié)石屬“膽脹”“脅痛”“黃疸”范疇；病位在肝膽脾胃；多因飲食、情志、濕熱、蟲積引起，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，釀生濕熱，阻滯氣血，膽汁化生失常、排泄不暢，瘀滯日久，濕瘀互結(jié)，煎熬膽汁，而成結(jié)石，膽石阻滯，肝膽疏泄愈發(fā)受阻，循環(huán)往復(fù)，砂石結(jié)聚增大，氣滯瘀阻不解，濕熱不清，纏綿難愈［4-9］。正如張錫純所言“肝氣宜升，膽氣宜降，然非脾氣之上行，則肝氣不升，非胃氣之下降，膽火不降”。本病病理因素包括氣滯、濕熱、瘀血、砂石、痰濁等。

2 治則治法

2.1 疏肝利膽，首當(dāng)其沖 《靈樞·本輸》云“肝之余氣，泄于膽，聚而成精”。膽汁的化生和排泄，依賴肝的正常疏泄功能。凡情志不遂，飲食不節(jié)，中焦?jié)駸?，脾胃虛寒等均可影響肝之正常疏泄，致膽汁排泄不暢，膽汁郁結(jié)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，日積月累，久經(jīng)煎熬，形成結(jié)石。正如《病因脈治·膽脹總論》言“肝膽主木，最喜條達(dá)，不得疏通，膽脹乃成”。患者臨床表現(xiàn)為脅肋脹痛，走竄不定，痛引肩背，隨情志增減，舌淡，苔薄，脈弦。周師認(rèn)為氣滯是本病發(fā)病的原動力，肝膽失疏是發(fā)病基礎(chǔ)，疏利肝膽是第一要?jiǎng)?wù)，臨床常選疏肝理氣藥物：柴胡、香附、延胡索、青皮、陳皮、枳殼等，脅痛明顯加絲瓜絡(luò)、路路通、川楝子等，周師喜用藥竄“柴胡、香附、廣郁金、片姜黃”疏肝理氣活血止痛，明顯氣滯者效果極佳。臨床常選利膽化石藥物：二金湯（海金沙、雞內(nèi)金），三金湯（再加金錢草），四金湯（再加郁金），茵陳、梔子、大黃、玉米須等，促進(jìn)膽汁分泌，疏通肝內(nèi)毛細(xì)膽管，促使膽囊收縮，舒張奧狄氏括約肌，降低血清膽紅素。肝內(nèi)膽管結(jié)石有諸多病理因素包括氣郁、濕熱、血瘀、痰結(jié)等，然氣郁是其他病理產(chǎn)物的始動因素，肝膽疏暢，余病理因素才能平，故當(dāng)首先疏肝利膽。朱培庭教授亦認(rèn)為肝膽疏泄功能失常是膽結(jié)石的基本病機(jī)，膽病需從肝論治，不僅要清除膽石異物本身，并且要恢復(fù)肝臟的正常功能，防止病理性膽汁的產(chǎn)生，杜絕膽石的再生和復(fù)發(fā)，膽石癥從肝論治，才能正本清源［10］。

2.2 清熱化（利）濕，必不可少 濕熱是膽道感染的始動因素，濕熱既可自外感受，亦可因飲食不潔、飲酒過度由內(nèi)而生。濕熱壅遏氣機(jī)，肝膽疏泄失常，郁久化火，煎熬膽汁，積而成石；濕熱內(nèi)蘊(yùn)中焦，影響脾胃升降，脾胃失和，胃氣上逆。患者臨床表現(xiàn)為脅肋脹痛，脘痞納呆，嘔逆，口苦，目黃尿黃，舌紅，苔黃膩或濁膩，脈弦滑數(shù)等。臨床常選清熱化濕藥物：茵陳、黃芩、青蒿、夏枯草、龍膽草、蒲公英、酢漿草、金錢草、車前草、梔子、大黃等。對于消化道癥狀嚴(yán)重者，周師喜用辛開苦降法，在上述苦寒（涼）藥基礎(chǔ)上，加用辛熱（溫）藥物，如半夏、干姜、厚樸、蘇葉等，配伍同用，調(diào)寒熱，暢氣機(jī)，和脾胃，收效顯著。

2.3 活血化瘀，貫穿始終 肝能調(diào)暢一身之氣血津液，濕熱之邪膠著，最易阻遏氣機(jī)，使肝之疏泄失常，氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)生；或濕熱久羈血液，致血液稠濁而成瘀血；或病久正氣虧虛，營血之氣運(yùn)行澀滯等皆可致瘀。患者臨床表現(xiàn)為面色黧黑，疼痛如針刺，痛有定處，夜間明顯，舌質(zhì)暗，有瘀斑瘀點(diǎn)，或舌下脈絡(luò)迂曲，脈細(xì)澀或結(jié)代。臨床常選活血化瘀藥物：川芎，牡丹皮、丹參、桃仁、紅花、赤芍。若患者瘀結(jié)日久，瘀象明顯，當(dāng)破血消瘀，常選三棱、莪術(shù)、水蛭。若疾病后期，氣血虧虛者，以養(yǎng)血和血為主，常選當(dāng)歸、芍藥、熟地黃、阿膠等藥物。

2.4 軟堅(jiān)散結(jié)，不可或缺 周師認(rèn)為肝失疏泄，氣機(jī)運(yùn)行不暢，津液不運(yùn)，停聚而成痰；肝失疏泄，無法推動血行，血行不暢，瘀血內(nèi)生，日久痰濁、瘀血膠結(jié)，不宜消散，活血化瘀同時(shí)當(dāng)軟堅(jiān)散結(jié)。元·朱丹溪認(rèn)為“塊乃有形之物，痰于食積死血而成也”“百病中多有兼痰者”。清·吳鞠通認(rèn)為肝疏泄正常，則氣血津液正常運(yùn)行；若肝氣失于疏泄，久則或津液不布變?yōu)樘碉嫞蜓胁粫沉舳鵀轲?，治療需疏肝通絡(luò)，祛瘀化痰兼顧，若為肝經(jīng)絡(luò)瘀夾痰飲之證，則取新絳旋覆花湯為主，配半夏、陳皮等和胃化痰。國醫(yī)大師周仲瑛教授［11］認(rèn)為氣血津液運(yùn)行障礙是痰瘀生成的基礎(chǔ)，臟腑功能失調(diào)是痰瘀生成之本，認(rèn)為“痰瘀相關(guān)，同源同治”，臨床喜用痰瘀同治法治療各種疾?。貉?、肺脹、胃痞、中風(fēng)、痹癥等，均取得了較好的療效?，F(xiàn)代研究表明［12］痰濁和瘀血，在微循環(huán)、自由基損傷、血液生化指標(biāo)等方面有著相同或相似的病理改變，不僅如此，它們還具有相同的物質(zhì)基礎(chǔ)。化痰法當(dāng)與活血化瘀、疏肝利膽、清熱化濕、通里攻下諸法配合使用。臨床常選化痰軟堅(jiān)散結(jié)藥物：貝母、海藻、昆布，半夏、橘皮等；若痰結(jié)膠固難化者，選鱉甲、牡蠣、炮山甲等蟲類散結(jié)藥。

2.5 通里攻下，靈活運(yùn)用 膽為六腑之一，六腑以通為用，通則不痛，膽汁以通暢下行為用，膽汁不能通暢下行，形成結(jié)石。即使是體虛患者，也要保持膽道和腸腑通暢，否則結(jié)石無法化、消、排。所以通里攻下尤為重要。通腑首選大黃，能瀉下通腑，清熱利膽，軟堅(jiān)散結(jié)，化石排石，用量從小劑量開始，臨床隨證配合理氣、清熱、活血、軟堅(jiān)藥物，因勢利導(dǎo)，釜底抽薪，使邪有出路，常常可以收到很好效果。有研究表明，大黃素能疏通肝內(nèi)毛細(xì)血管，促進(jìn)膽汁分泌，增加膽汁中膽紅素和膽汁酸含量，疏通膽管和微細(xì)膽小管內(nèi)淤積的膽汁，恢復(fù)組織細(xì)胞的正常代謝和血液供應(yīng)［13-15］。臨床常選其他通里藥物：芒硝、番瀉葉、火麻仁、郁李仁、萊菔子等。

2.6 顧護(hù)脾胃 脾的升清依賴肝膽的疏泄功能，肝病可以傳脾。正如《金匱要略》所言“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！贝蟛糠指文懝芙Y(jié)石患者緩解期以肝郁脾虛多見，臨床表現(xiàn)為乏力、便溏、舌胖邊有齒痕、脈濡等，治療時(shí)周師主張?jiān)谑枥文懙幕A(chǔ)上，健運(yùn)脾胃，喜用二陳湯及生黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁等健運(yùn)脾胃之品。上海中醫(yī)藥大學(xué)朱培庭教授［16］喜用四君子湯、黃芪等益氣之品治療膽病，以“先安未受邪之地”。

2.7 調(diào)整體質(zhì)，顧其根本（從本調(diào)治） 周師認(rèn)為緩解期的治療往往更重要，疾病初期以肝郁脾虛、脾虛濕盛證多見，病位主要在肝脾，治當(dāng)調(diào)肝和脾；疾病后期以肝腎陰虛、脾腎陽虛證多見，病位涉及腎，當(dāng)肝脾腎同治?；颊咂剿厍橹静粫常斡舫似?，或飲食不節(jié)，損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃虛弱，運(yùn)化失常，痰濕困脾，土壅木郁，疏泄不利，膽腑失暢，膽汁瘀積，痰濕蘊(yùn)而化熱或氣郁化火，煎熬膽汁，聚而成石。故初期以肝郁脾虛、脾虛濕盛證多見。肝郁脾虛證患者臨床表現(xiàn)為右脅脹痛，善太息，噯氣頻作，噯氣后脹痛稍減，痞滿飽脹，惡心，嘔吐，神疲乏力，大便溏薄，舌淡或邊有齒痕，脈弦細(xì)，治當(dāng)疏肝健脾。脾虛濕盛證患者除以上癥狀外還有四肢不溫、足背時(shí)腫、帶下量多、苔白膩，治當(dāng)溫化寒濕，調(diào)和脾胃。肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后患者往往以氣血虧虛，陰傷氣耗為主，臨床表現(xiàn)為頭暈眼花，面色無華，心悸氣短，神疲，口干少飲，舌淡，脈細(xì)弱，治當(dāng)益氣補(bǔ)血。因肝腎精血相互資生，肝腎之陽也息息相通，后期出現(xiàn)肝腎陰虛、脾腎陽虛證?；颊呔貌』蛐g(shù)后，肝血虛損，肝血久虛，失去對腎精之助養(yǎng)，進(jìn)而耗及腎陰，久則腎陰亦虛，出現(xiàn)肝腎陰虛證，臨床表現(xiàn)為脅痛，五心煩熱，咽干口燥，盜汗，腰膝酸軟，耳鳴遺精，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等，治當(dāng)滋水清肝。若疾病失治，遷延日久，或過用苦寒藥物，以致脾胃陽氣受損，日久及腎，出現(xiàn)脾腎陽虛證，臨床表現(xiàn)為身目俱黃，黃色晦暗，納呆胸悶，腹部脹滿，神疲畏寒，口淡不渴，小便淡黃，大便溏薄，口淡不欲飲，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉遲?；颊咭褟年桙S轉(zhuǎn)為陰黃，治當(dāng)溫化寒濕、溫補(bǔ)脾腎。緩解期當(dāng)根據(jù)患者體質(zhì)偏頗，補(bǔ)虛瀉實(shí)，固其根本。

3 典型病例

患某，男性，68歲，南京人，2016年8月4日（初診）。2004年因肝內(nèi)膽管結(jié)石于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院行右肝及膽囊切除術(shù)，2016年8月1日因右脅疼痛體檢B超發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石，血常規(guī)：WBC 4.9×109/L，N 48.4%，L 42.9%，肝功能：ALT 16U/L，GOT 22 U/L，TB 10.2 μmol/L，DB 4.1 μmol/L，GGT 210 U/L，ALP 61 U/L。既往史無特殊?？淘\：右脅連及后背脹痛，時(shí)有低熱，體溫波動在38℃左右，胃納尚可，大便日行1～2次，干結(jié)如粟，艱行不暢，小便色黃，舌質(zhì)暗紅，苔中濁膩，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：膽脹。辨證屬濕熱瘀結(jié)、肝膽失疏。治宜疏利肝膽、清化濕熱、活血化瘀。以柴胡疏肝散、四金湯加味。處方：醋柴胡6 g，制香附10 g，廣郁金10 g，片姜黃10 g，青蒿15 g（后下），葎草15 g，茵陳20 g，炒黃芩10 g，金錢草15 g，酢漿草15 g，蒲公英15 g，制大黃6 g（先煎），炒枳實(shí)15 g，厚樸6 g，法半夏10 g，砂仁、白蔻仁（各）5 g，雞血藤15 g，雞內(nèi)金10 g，海金沙12 g（包）。14劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。2016年8月18日二診：兩脅疼痛已除，無發(fā)熱，時(shí)有口苦，偶有咽中痰滯，咯吐白黏痰，量不多，胃納尚可，大便日行1次，成形，小便偏黃，舌質(zhì)暗紅，苔中薄黃，脈細(xì)弦。原方去青蒿、葎草、廣郁金、制香附。改制大黃8 g，加浙貝母10 g，炙僵蠶10 g，陳皮8 g，桃仁10 g，杏仁10 g，冬瓜籽12 g。14劑，煎服方法同上。2016年9月1日三診：脅痛未作，口苦不顯，咽中痰滯不顯，胃納佳，大便日行1～2次，成形或偏軟，小便無異，苔薄黃，質(zhì)暗紅，脈細(xì)弦滑。原方改制大黃6 g，去青蒿、葎草、廣郁金、制香附、砂仁、白蔻仁、茵陳、蒲公英。加懷山藥10 g，潞黨參10 g，丹參10 g，茯苓10 g。14劑，煎服方法同上。長期門診服藥，調(diào)整體質(zhì)，病情穩(wěn)定。

按：患者老年男性，既往曾因肝內(nèi)膽管結(jié)石行右肝及膽囊切除術(shù)，此次發(fā)病以右脅脹痛為主訴，結(jié)合舌苔脈象，辨證屬濕熱瘀結(jié)，肝膽失疏。治宜疏利肝膽、清化濕熱、活血化瘀。處方以柴胡疏肝散、四金湯加味。方中柴胡、香附、郁金、姜黃、雞血藤疏肝行氣，活絡(luò)止痛；青蒿、葎草、茵陳、黃芩、蒲公英、金錢草、酢漿草清肝膽濕熱；大黃、枳實(shí)、厚樸瀉下瘀熱，破氣通腑，半夏、砂仁、白蔻化濕健脾；雞內(nèi)金、海金沙消食排石，全方對“濕邪、熱邪、瘀血、氣滯”等病理因素皆兼顧到。二診時(shí)右脅脹痛已除，去疏肝理氣之郁金、香附，去清熱作用較強(qiáng)的青蒿、葎草。同時(shí)加浙貝母、僵蠶，既化痰軟堅(jiān)散結(jié)，又祛風(fēng)止痛，此診又兼顧了“風(fēng)邪”“痰邪”兩個(gè)病理因素。三診時(shí)加用益氣健脾之黨參、茯苓、山藥，顧護(hù)脾胃，脾胃功能正常，水谷精氣得以化生，正氣充旺，祛邪補(bǔ)虛，砂石自除。

綜上所述，周師認(rèn)為肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)作期，首先當(dāng)疏利肝膽，再根據(jù)病理因素不同選擇清化濕熱、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、通里攻下等治法；緩解期注意調(diào)整患者體質(zhì)，固其根本，為臨床辨治本病提供思路。