“利澀并舉，功在扶脾”之小兒輪狀病毒性腹瀉治法芻議

張 月 林煒濠 徐 雯

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V州中醫(yī)院，廣東 廣州 510130）

輪狀病毒性腹瀉又稱輪狀病毒性腸炎，是嬰幼兒常見(jiàn)的消化道疾病，發(fā)病高峰季節(jié)多為夏秋季。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前主要以糾正水/電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡及對(duì)癥治療為主，沒(méi)有特效抗病毒藥物，僅創(chuàng)造恢復(fù)條件待其自愈，病程多為3～9 d。小兒輪狀病毒腸炎可導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉，迅速引發(fā)患兒脫水、電解質(zhì)紊亂，隨病情加重可能發(fā)展為致病性腸胃炎、部分伴隨腸道外表現(xiàn)，如中樞神經(jīng)受損、心肌損傷等［1］，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、死亡等嚴(yán)重后果，需盡早采取有效的治療措施。從中醫(yī)學(xué)角度分析，本病屬“泄瀉”范疇。泄瀉最早見(jiàn)于《小兒藥證直訣》“脾病困睡泄瀉，不思飲食”，金元時(shí)期逐漸完善，明清時(shí)期逐漸明確，泄瀉的病因病機(jī)《黃帝內(nèi)經(jīng)》即有明確認(rèn)識(shí)，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上逐漸完善，最終形成了“外邪入侵”“情志不暢”“飲食內(nèi)傷”“脾胃虛弱”等為主的病因病機(jī)體系。

1 濕熱為其主要病因

雖然小兒泄瀉發(fā)生的原因大致可分為感受外邪、內(nèi)傷飲食、脾胃虛弱這3種，但臨床及文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，輪狀病毒性腹瀉以濕熱證為其臨床最常見(jiàn)的證型。輪狀病毒性腹瀉，病因多為夏秋或秋冬季節(jié)感受暑濕之邪，脾胃為邪所困阻，以致運(yùn)化失司發(fā)為本病。其屬外感泄瀉，有研究表明，外感泄瀉以濕熱最常見(jiàn)［2］。首先，《醫(yī)宗必讀》有“無(wú)濕不成瀉”之說(shuō)，張子和云：泄注者，土主濕，濕主脾，濕下注，故泄注也。再者，夏秋季暑濕之邪盛行，小兒易遭侵襲，干犯腸胃，腸胃為陽(yáng)明，

而陽(yáng)明易化熱，加之暑為陽(yáng)邪，故可致邪熱下迫；或暑濕困脾，使清濁不分而為泄瀉。而且，此為時(shí)行疫邪，其先犯肺衛(wèi)，邪熱下傳脾胃，故而形成濕熱，濕熱困脾，致使脾胃升降失司，胃氣上逆則嘔，脾氣不升，清濁不分、合污而下成瀉泄。同時(shí)，蓋小兒脾常不足，易感受濕邪為患，一方面陽(yáng)常有余，濕易化熱成濕熱；另一方面，嶺南地區(qū)氣候多濕熱，小兒肺常不足，腠理不固，易為濕熱之邪所犯。加之現(xiàn)代飲食多肥甘厚膩，釀生濕熱，也為濕熱型腹瀉常見(jiàn)的原因。

2 濕熱瀉的常見(jiàn)治法

2.1 清腸解熱，化濕止瀉 濕熱瀉，癥見(jiàn)便下稀薄而急迫，如水樣色黃味臭，或夾有黏液，肛門灼紅，伴腹痛發(fā)熱，煩惱陣哭，口干渴喜飲，惡心嘔吐，小便短少而黃，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈濡數(shù)而滑［3］。醫(yī)家認(rèn)為此為腸腑濕熱，傳化失司所致，以清腸解熱，化濕止瀉，代表方劑為葛根芩連湯加減［3］。

2.2 早期不可固澀 對(duì)于早期泄瀉，特別是濕熱瀉，醫(yī)家多以為不可以固澀止瀉，如姜春華教授認(rèn)為，有肛門灼熱、便溏而臭，苔黃膩，脈數(shù)等下焦?jié)駸岱e滯癥狀時(shí)，當(dāng)清熱化濕，切不可固澀止瀉，否則有關(guān)門留寇之虞［4］。黃星樓亦認(rèn)為，濕熱溏泄為腸垢污積之出路，宜苦辛通瀉或芳香燥濕，慎不可固澀止瀉，而兜留病邪［5］。

3 小兒輪狀病毒性腹瀉之我見(jiàn)

3.1 早期當(dāng)以固澀 臨床眾多醫(yī)家認(rèn)為泄瀉早期不可采用固澀藥味，以防閉門留寇。然筆者經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐觀察及對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，此理之于小兒輪狀病毒性腹瀉實(shí)有不妥，其治者不論早晚期，都當(dāng)適當(dāng)采用固澀之法，而不可過(guò)用寒涼。1）從小兒體質(zhì)論。脾常不足，慎用寒涼，而小兒的生理、病理特點(diǎn)又導(dǎo)致小兒泄瀉與脾胃的關(guān)系更加密切。蓋脾主運(yùn)化，倘若小兒脾運(yùn)化功能無(wú)礙，則水谷得以化生氣血，精微得以轉(zhuǎn)輸濡養(yǎng)周身，則停濕留滯之患焉能有之？然小兒出生后臟腑嬌嫩而稟賦不足，先天脾常不足，而其此時(shí)，其生理上迅速生長(zhǎng)發(fā)育對(duì)水谷精微的需求與脾胃運(yùn)化腐熟水谷的功能相對(duì)不強(qiáng)成了最主要矛盾，若再加上感受外邪、內(nèi)傷飲食、藥物攻伐、驚恐等誘發(fā)因素作用，則容易出現(xiàn)胃弱難以腐熟水谷，脾虛難以健運(yùn)精微，而致水停反為濕，谷留反為滯，清陽(yáng)不升、濁陰不降，合污而下則成泄瀉。雖然傳統(tǒng)上常使用葛根芩連湯治療急性腹瀉，以其能解肌透表，清熱解毒，利濕止瀉，認(rèn)為是治療感染性腹瀉的常用藥［6］。但這一清利之法治療，雖或可短期內(nèi)起到較好療效，但也存在苦寒?dāng)∥钢?，須知小兒之脾常不足，苦寒則傷脾胃。溫振英教授曾通過(guò)大量臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，單憑傳統(tǒng)的葛根芩連湯，其清解分利治法的使用與抗生素療效相當(dāng)，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于健脾祛濕止瀉之法，且其對(duì)脾虛兒童的副作用也與抗生素類似，更傷脾胃［7］。酸澀可調(diào)肝而助脾。當(dāng)然，小兒之脾常不足，乃用之不足，而非體之虛弱，故其健脾重不在補(bǔ)而在運(yùn)，故常予陳皮、山楂、麥芽、谷芽等運(yùn)脾消食之藥。且泄瀉則傷陰，陰虛則內(nèi)生浮火，故用酸澀藥可收斂其上擾之浮火，火降陰涵，則病即可愈。另一方面，許彭齡教授也提出，要想調(diào)脾，必先柔肝陰，肝者體陰用陽(yáng)，肝陰不足會(huì)影響肝疏泄功能的發(fā)揮而殃及脾胃，肝陰正常，疏泄功能正常，脾胃的功能才能正常［8］。而酸入肝，且酸與甘并用能化陰，酸可補(bǔ)肝，陰可益肝，則肝柔而脾健也。同時(shí)，小兒肝常有余，肝主生發(fā)，故小兒之體質(zhì)，常有陽(yáng)氣浮越之象，《素問(wèn)·至真要大論》所謂“木位之主，其瀉以酸，其補(bǔ)以辛”，故用之以酸澀，則可以起到瀉木位之過(guò)。再者木乘土，木氣太過(guò)，一則過(guò)耗土氣，是以木長(zhǎng)于土而用于土；二則肝主疏泄，木氣疏泄太過(guò)，則脾胃運(yùn)化不及。2）從疾病角度論。由于輪狀病毒性腹瀉起病急，發(fā)病時(shí)大多數(shù)患兒腹瀉次數(shù)多，且常伴嘔吐［9］，而吐瀉之物，皆源于津液，又小兒為稚陰之質(zhì)，患病易傳變，若治不及時(shí)或治不對(duì)癥，容易出現(xiàn)傷陰傷陽(yáng)或陰陽(yáng)兩傷等危重變證，甚至氣脫液竭。因此，急性泄瀉早期使用酸澀之藥，一則可以澀腸以固護(hù)陰液，以遏氣脫液竭；二則以酸甘化陰，以起滋陰之效。而且，正如清代名醫(yī)張振鋆所論，小兒泄瀉當(dāng)標(biāo)本同治，以運(yùn)脾化濕、斂津澀腸為根本治療大法，然泄瀉之治，不離乎“利小便實(shí)大便”之理，而滲利太過(guò)則體液倍傷，此之于小兒輪狀病毒性腹瀉則更如是，故止瀉時(shí)務(wù)必加用少量收澀藥以攝大腸津液，又有使利濕之藥不傷陰之益［10］。再者，筆者以為固澀之品并無(wú)頃刻止瀉之力，待其止瀉之時(shí)，邪之已去，故無(wú)閉門留寇之弊。

3.2 理法方藥 所謂“利澀并舉，功在扶脾”，是以酸收藥物之配伍，乃扶脾護(hù)脾之用也［10］。因此，小兒輪狀病毒性腹瀉之治，當(dāng)適當(dāng)采用固澀之法。正如溫振英教授認(rèn)為，小兒泄瀉病要點(diǎn)在于恢復(fù)脾胃受納、運(yùn)化功能，而治療應(yīng)以“扶正固本”為主，祛邪為次，治本在健脾祛濕，治標(biāo)在生津和胃固澀，二法合用，則脾胃功能得以恢復(fù)，此治療小兒各類型泄瀉的基本法則［7］。王鵬飛教授經(jīng)研究亦認(rèn)為，在患兒腹瀉治療中，以溫中固腸、健脾止瀉為治法者占據(jù)多數(shù)［11］。國(guó)醫(yī)名師周耀庭［12］也認(rèn)為，對(duì)于腹瀉嚴(yán)重者應(yīng)適當(dāng)配伍固腸止瀉藥物，以增強(qiáng)止瀉效果，應(yīng)提前固澀。因此，徐雯老師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，遵小兒“肝常有余、脾常不足”的生理特性，認(rèn)為治療小兒輪狀病毒性腹瀉宜采用適當(dāng)清熱燥濕、早期固澀、善用健脾行氣、固衛(wèi)陰液、慎用滑利、謹(jǐn)防食復(fù)為法，擬方止瀉方。該方以嶺南地道中藥為主藥，包括南豆花、紫蘇梗、布渣葉、火炭母、石榴皮、陳皮、蓮子、訶子、芡實(shí)、法半夏、車前子、布渣葉、白芍、甘草。

3.3 止瀉方方義 方中大體可分為四部分，一則清熱燥濕，二則固腸止瀉，三則補(bǔ)脾運(yùn)脾，四則柔肝平肝。1）清熱燥濕。方中車前子甘寒，有清熱利濕的作用，且有利尿通淋之功，可起“利小便實(shí)大便”之效，又可祛濕以外出之用。布渣葉為嶺南地方草藥，味淡、微酸，性平，歸肝脾經(jīng)，功效清熱消滯，利濕退黃，化痰，健脾燥濕和胃，國(guó)醫(yī)大師禤國(guó)維認(rèn)為其特別適合脾胃功能弱而畏懼苦藥的小兒［13］?！渡菟幮詡湟份d其“味酸，性平，無(wú)毒，解一切蠱脹，清黃氣，消熱毒。作茶飲，去食積”。火炭母味酸，甘，性寒，能清熱利濕，且有平肝之功［14］。2）固腸止瀉。石榴皮味酸性澀，入手陽(yáng)明大腸則有斂腸而固瀉的功用，入厥陰肝經(jīng)則可柔肝而平肝［15］。訶子味苦、酸、澀，性平，功用澀腸止瀉［16］。蓮子味甘，性平，入足太陰脾、足陽(yáng)明胃、足少陰腎、手陽(yáng)明大腸經(jīng)［15］。其味甘入脾胃而能“養(yǎng)中補(bǔ)土［15］”，入大腸經(jīng)而“能住滑溏”［15］。芡實(shí)味甘，性澀，入手太陰肺、足少陰腎經(jīng)［15］，腎主二陰，且肺與大腸互為表里，故性澀入腎經(jīng)而能固陰，入肺經(jīng)而能止瀉，而其味甘，故又可和胃。諸藥合用，亦體現(xiàn)了酸可調(diào)肝而助脾之意。又酸甘化陰，故又能有使利濕之藥不傷陰之益。3）補(bǔ)脾運(yùn)脾。陳皮味苦辛，性溫，稟天春升之木氣、得地南西火金之味，辛能散，苦能泄［17］，而又“氣常則順，氣變則滯，滯則一切有形血食痰涎”［17］，故陳皮可使水谷得以運(yùn)化而散精，下焦臭濁之氣自下而穢除。南豆花，又稱扁豆花，味甘淡而性平，歸脾胃經(jīng)，有健脾和胃，清暑化濕的作用［18］。蓋味甘而能健脾，淡滲而能利濕，所以可治痢疾、泄瀉之癥。紫蘇梗，為紫蘇之莖，味辛而性溫，歸肺脾之經(jīng)，有理氣寬中之功。此處取其辛溫醒脾運(yùn)脾之功。佐以苦味辛溫之法半夏能燥脾濕、消痞滿，合甘草以和中，共奏補(bǔ)脾運(yùn)脾之功。4）柔肝平肝。白芍味酸、微苦、微寒，入足厥陰肝、足少陽(yáng)膽經(jīng)，入肝家而清風(fēng)，走膽腑而瀉熱。善調(diào)心中煩悸［19］?！澳疚恢鳎湫挂运帷?，故用酸味之白芍可入肝經(jīng)，以瀉其肝膽之熱，清其妄動(dòng)之風(fēng)，且白芍有養(yǎng)脾柔肝之功［20］。潔古言其能瀉肝安脾肺，收胃氣，止瀉利，斂逆氣，補(bǔ)中焦，乃下利必用之藥［20］。且與甘草合用，可起到酸甘化陰，以緩泄瀉之陰傷。

4結(jié)語(yǔ)

輪狀病毒性腹瀉是嬰幼兒最常見(jiàn)的消化道疾病，發(fā)病率高并存在較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、死亡等后果，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前沒(méi)有特效抗病毒藥物，僅創(chuàng)造恢復(fù)條件待其自愈，故需盡早采取有效的治療措施。從中醫(yī)學(xué)角度分析，本病以濕熱型多見(jiàn)。然嬰幼兒“肝常有余、脾常不足”，又為“稚陰稚陽(yáng)”之體。筆者認(rèn)為早期固澀，急存陰液在小兒輪狀病毒性腹瀉的治療中尤為重要。而止瀉方以清熱利濕、運(yùn)脾行氣、斂陰止瀉為治法，恰能與小兒泄瀉之病因病機(jī)相吻合，臨床運(yùn)用時(shí)可明顯取效，且存在口感好、易為小兒接受等優(yōu)點(diǎn)。故筆者以為對(duì)止瀉方在治療輪狀病毒性腹瀉方面的臨床運(yùn)用值得進(jìn)一步推廣和研究。