余澤云教授從氣從郁論治脾胃肝膽病經(jīng)驗(yàn)舉隅

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021

脾胃與肝膽在部位上同居中焦，功能上共主氣機(jī)升降，病理上存在健則同健, 損則俱損的互相影響。脾胃是氣機(jī)升降之樞紐，肝則疏通暢達(dá)全身氣機(jī)。肝主疏泄功能正常，氣機(jī)調(diào)暢，氣化有基則脾胃肝膽相安，若肝失疏泄，氣機(jī)不利，氣化失常則脾胃肝膽不安始生百病。脾胃肝膽病包括西醫(yī)的慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、功能性消化不良、腹瀉型腸易激綜合征、便秘型腸易激綜合征、慢性膽囊炎等疾病。余澤云教授從事中醫(yī)臨床30余年，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤其擅長(zhǎng)運(yùn)用從氣從郁治療脾胃肝膽病，自擬逍遙散加減、逍遙清胃湯加減、逍遙和胃湯加減和逍遙一貫煎加減，臨床多有良效?，F(xiàn)將其良經(jīng)總結(jié)如下，以饗同道。

1 驗(yàn)案舉隅

1.1 逍遙散加減治療肝郁脾虛型胃痞驗(yàn)案 患者李某，男，42歲，公交車(chē)司機(jī)，2016年11月3日就診，主訴胃脘痞滿(mǎn)脹悶間作2余年，再發(fā)10余日。患者自訴平素情緒急躁，2年來(lái)因情緒變化后常感胃脘脹悶痞滿(mǎn)，伴呃逆、噯氣，曾自服“嗎丁淋”“江中健胃消食片”“多酶片”等可緩解，1年前胃鏡檢查提示“慢性非萎縮性胃炎”。10日前因心情不暢后開(kāi)始感胃脘脹悶痞滿(mǎn)，脹牽?jī)擅{，進(jìn)食加重，伴反酸、呃逆、噯氣，偶感惡心欲嘔，無(wú)嘔吐，無(wú)嘔血及黑便，自服“江中健胃消食片”、“多酶片”胃脘痞滿(mǎn)無(wú)緩解，遂到院就診。中醫(yī)診斷為胃痞，辨證為肝郁脾虛，治以疏肝健脾，方選逍遙散加減：當(dāng)歸10 g，白芍20 g，炒柴胡15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，甘草5 g，生姜10 g，薄荷10 g，炒枳殼15 g，香櫞15 g，佛手15 g，麥芽30 g。5劑，水煎服。2016年11月9日二診：患者服藥后胃脘脹悶痞滿(mǎn)緩解，無(wú)惡心欲嘔，偶反酸、呃逆、噯氣，納食增加，大便1次/日，小便可。舌淡紅苔薄白，脈弦。守原方7劑，諸癥全消。

按：患者以胃脘痞滿(mǎn)脹悶為主癥，當(dāng)屬于“胃痞病”的范疇。患者痞滿(mǎn)多由情緒變化誘發(fā)，牽及兩脅，舌淡紅苔薄白，脈弦，考慮情志失調(diào)肝氣郁結(jié)，克脾犯胃，脾失健運(yùn)、胃失和降，氣機(jī)淤滯則脾胃氣機(jī)升降失常而致病，伴有惡心欲嘔、反酸、噯氣等胃氣上逆的癥狀。在疏肝健脾的基礎(chǔ)上用理氣導(dǎo)滯藥，以防補(bǔ)氣藥易致氣滯，通過(guò)疏肝健脾、理氣消滯的方法，恢復(fù)肝之調(diào)達(dá)功能，肝脾調(diào)和，氣機(jī)舒暢，脾胃功能得以恢復(fù)。

1.2 逍遙清胃湯加減治療脾胃濕熱型泄瀉驗(yàn)案 患者方某，女，54歲，2017年10月9日就診，主訴泄瀉3月，患者訴3月前因食用火鍋后感腹痛、泄瀉，后飲食稍不慎或情志不暢時(shí)即發(fā)作，曾去某三甲醫(yī)院行腸鏡檢查未見(jiàn)明顯異常，診斷為腹痛型腸易激綜合征，腹痛即瀉，瀉下急迫，糞色黃褐穢臭：伴肛門(mén)灼熱，煩熱口渴；小便短黃；舌苔黃膩，脈滑數(shù)。四診合參，中醫(yī)診斷為泄瀉，辨證為脾胃濕熱證，選用逍遙清胃湯加減：炒柴胡 10 g，炒白芍 15 g，紅曲 6 g，茯苓 30 g，炒白術(shù) 15 g，粉葛 30 g，酒黃芩 15 g，蒲公英 10 g，郁金 10 g，半枝蓮 15 g，炒黃連 10 g，甘草 10 g。5劑，水煎服，每日1劑。2017年10月15日二診：患者腹痛、泄瀉次數(shù)明顯減少，舌苔黃膩較前消退，茯苓改為 15 g，5劑，繼服，囑若未再發(fā)作不用就診。

按：逍遙清胃湯為逍遙散合葛根芩連湯化裁而來(lái)，去當(dāng)歸加紅曲化濁通便去濕熱，配合葛根、黃芩、黃連升清止瀉、解表清里，易生姜、薄荷為半枝蓮止痢、蒲公英清熱化濕、郁金行氣，配合甘草調(diào)和，奏清熱燥濕、分利止瀉功效。若濕邪重者加豬苓、炒澤瀉、薏苡仁健脾化濕，熱邪重者可加淡竹葉、蘆根清熱瀉火。諸藥合用，攻補(bǔ)兼施，既清濕熱，也調(diào)氣和中。當(dāng)然臨床上當(dāng)根據(jù)不同癥狀隨證加減：氣虛者加黨參補(bǔ)氣；陰虛者，加北沙參益陰；疼痛明顯者，加延胡索緩急止痛，甚則可合左金丸治療；返酸明顯者，加煅瓦楞子或代赭石降逆制酸等。

1.3 逍遙和胃湯加減治療肝胃不和型胃脘痛驗(yàn)案 患者吳某，女，60歲，2018年3月6日就診，主因胃脘、脅肋脹滿(mǎn)疼痛10年余，再發(fā)加重10天就診，胃脘、脅肋脹滿(mǎn)疼痛，走竄不定，呃逆，不思飲食，情緒抑郁，善太息，煩躁易怒，晨起口干，大便干，兩日一次，小便基本正常，睡眠差，納差，舌淡苔薄稍黃，脈弦，曾行胃鏡檢查提示慢性非萎縮性胃炎伴糜爛，四診合參，中醫(yī)診斷胃脘痛，辨證為肝胃不和證，方選逍遙和胃湯加減：炒柴胡10 g，杭白芍15 g，北沙參15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，枳殼15 g，海螵蛸 15 g，浙貝母10 g，白芨15 g，香附15 g，郁金10 g，當(dāng)歸10 g，粉葛30 g，合歡皮15 g，炙甘草5 g，7劑，水煎服，每日1劑。2018年3月14日二診，胃脘、脅肋脹滿(mǎn)疼痛、晨起口干較前好轉(zhuǎn)，效不更方，繼服原方。

按：本方逍遙散方為基礎(chǔ)，疏肝健脾養(yǎng)胃，配烏貝散制酸止痛。粉葛能解肌生津。肝胃不和，患者思慮較盛，“胃不和則臥不安”，往往影響睡眠，故常加合歡皮調(diào)情志，暢睡眠，因合歡皮有“安心神，合心志，使人歡樂(lè)無(wú)憂(yōu)”之功。諸藥合用，疏肝健脾益胃，調(diào)暢情志。臨床上當(dāng)隨癥加減：挾風(fēng)邪者，加防風(fēng)祛風(fēng)解表；脹滿(mǎn)明顯者，加香櫞消脹除滿(mǎn)；便秘者，加萊菔子降氣通便；水腫者，去甘草，加澤瀉及豬苓利水通淋等辨證加減。

1.4 逍遙一貫煎加減治療肝腎陰虛型脅痛驗(yàn)案 患者蔡某，女，54歲，2018年6月8日就診，主因脅痛4年余就診，患者右脅肋隱痛4年余，伴口干心煩，睡眠欠寧，大便偏干1～2日1次，小便淡黃，牙齦滲血，舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細(xì)。曾行腹部彩超示：慢性膽囊炎，四診合參，中醫(yī)診斷為脅痛，辨證為肝腎陰虛證，方選逍遙一貫煎加減治療。藥用：炒柴胡 10 g，白芍 20 g，當(dāng)歸 10 g，白術(shù) 20 g，茯苓 15 g，北沙參 15 g，麥冬 15 g，生地 10 g，炒川楝子 10 g，半枝蓮15 g，炙延胡索15 g，甘草5 g。5劑，水煎服，每日1劑，2018年6月14日二診，患者自訴右脅肋隱痛、口干、睡眠及大便干情況較前好轉(zhuǎn)，繼予原方7劑口服，后電話(huà)隨訪(fǎng)右脅隱痛癥狀緩解，食油膩食物后偶有發(fā)作。

按：患者以脅痛為主訴，當(dāng)屬中醫(yī)“脅痛”范疇，陰虛肝脈失養(yǎng)，則脅肋隱痛，陰虛則熱，虛熱上擾，心神不安，則心煩、睡眠欠寧，津不上潤(rùn)，則口干，舌質(zhì)紅、苔少均為肝腎陰虛之象，四診合參，辨證為肝腎陰虛，予以逍遙散加一貫煎為基礎(chǔ)，再進(jìn)行加減，全方既有逍遙散之健脾疏肝之效，也有一貫煎之滋陰疏肝之功，兩方配伍加減，達(dá)到滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)陰疏肝之效。但臨床上當(dāng)辨證準(zhǔn)確，方能達(dá)到其效，且不得拘泥于方，當(dāng)辨證加減。

2 小結(jié)

脾胃共處中焦，為人體氣機(jī)升降之樞紐。脾氣升，方能運(yùn)化水谷精微以灌溉四旁；胃氣降，方能受納、腐熟水谷，傳送糟粕于體外。脾升胃降，這不僅是脾胃本身功能正常的標(biāo)志，而且也是肝膽功能正常的標(biāo)志，黃坤載言：“肝氣宜升；膽火宜降。然非脾氣之上行，則肝氣不升；非胃氣之下降，則膽火不降[1]。”朱丹溪言：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人生多病，多生于郁?！崩顤|垣認(rèn)為：“先由喜怒悲憂(yōu)恐為五賊所傷，而后胃氣不行，勞役飲食不節(jié)繼之，則元?dú)饽藗??！薄端貑?wèn)·疏五過(guò)論篇》云“：暴樂(lè)暴苦，始樂(lè)后苦，皆傷精氣?！边@些都表明在脾胃肝膽病的發(fā)生過(guò)程中，氣和郁是不可忽視的重要機(jī)制。隨著社會(huì)發(fā)展的加速，生活節(jié)奏的加快，生活壓力也進(jìn)一步加大，長(zhǎng)時(shí)間壓力無(wú)處發(fā)泄，容易引起肝氣郁滯，現(xiàn)代醫(yī)家高建忠提出：“郁，應(yīng)該得到應(yīng)有的重視”[2]。王伯軍等[3]對(duì)明確診斷為各種胃腸疾病的 1523例門(mén)診患者, 用 Zung自我評(píng)定焦慮量表進(jìn)行評(píng)定, 結(jié)論其中有情緒障礙者 498例, 與 100例健康人比較, 差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。金萬(wàn)新[4]分析了 73例經(jīng)胃鏡診斷急性胃黏膜病變的患者的病因, 其中 29例有明確情緒相關(guān)病因。王天龍等[5]發(fā)現(xiàn)情志失調(diào)為胃脘痛肝胃氣滯證的主要病因。易怒的個(gè)性特征與功能性消化不良綜合征( FD )發(fā)病研究結(jié)果顯示, 易怒個(gè)性特征易引起 FD, 特別是潰瘍樣和反流樣消化不良; 而易怒和神經(jīng)質(zhì)則容易出現(xiàn)數(shù)種 FD亞型的并發(fā)[4]。余澤云教授在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代研究，在臨床中重視從氣從郁治療脾胃肝膽病病人，自擬逍遙散加減、逍遙清胃湯加減、逍遙和胃湯加減和逍遙一貫煎加減，取得了良好的療效。余澤云教授從氣從郁論治脾胃肝膽病也體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的理論，當(dāng)然，在臨床上疾病錯(cuò)綜復(fù)雜，不是所列舉的證型就能一概而論的，臨床上還會(huì)出現(xiàn)脾胃虛弱、脾胃虛寒、飲食積滯等證，采用香砂六君湯、黃芪建中湯、保和丸等亦可取得良好的療效?？傊?，四診合參，辨證準(zhǔn)確才能效如桴鼓。